胰腺肿瘤分类及诊疗演示文稿

胰腺肿瘤分类及诊疗演示文稿本文档共28页；当前第1页；编辑于星期一\19点29分优选胰腺肿瘤分类及诊疗本文档共28页；当前第2页；编辑于星期一\19点29分2010WHO消化系统肿瘤分类胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。本文档共28页；当前第3页；编辑于星期一\19点29分胰腺导管腺癌最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。胰腺黏液性囊性肿瘤患者男女比为1:20,95%以上肿瘤位于体尾部。胰腺母细胞瘤不常见，绝大多数多发生于10岁以下儿童。胰腺实性-假乳头状肿瘤该肿瘤90%发生于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平均年龄35岁本文档共28页；当前第4页；编辑于星期一\19点29分

良性恶性前病变

恶性本文档共28页；当前第5页；编辑于星期一\19点29分良性肿瘤腺泡细胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生长和转移倾向的生物学行为。目前全世界仅几十例报道本文档共28页；当前第6页；编辑于星期一\19点29分浆液性囊腺瘤

预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径>6cm应积极手术治疗，即使肿瘤最大径<6cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。。本文档共28页；当前第7页；编辑于星期一\19点29分胰腺囊性疾病诊治指南(2015)高危因素指：(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织等；高危因素b指：(1)肿瘤最大径>3cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张>10mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值本文档共28页；当前第8页；编辑于星期一\19点29分恶性前病变完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功能。手术方式目前主要依据肿瘤部位来选择，把保护胰腺的内、外分泌功能和彻底切除肿瘤放在同样重要的位置本文档共28页；当前第9页；编辑于星期一\19点29分胰腺癌流行病学2008：WHO统计，全球发病率占13位，死亡率排第7位。2013：美国统计，每年新发病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中国，发病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趋势。本文档共28页；当前第10页；编辑于星期一\19点29分NCCN指南推荐等级Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识外，本指南均为Category2A级别推荐。一.概述本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)本文档共28页；当前第11页；编辑于星期一\19点29分发病隐匿、进展迅速；生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移）

早期诊断困难，早期发现率≤3%，手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%）治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月，

5年生存率为1%～3%。一.概述本文档共28页；当前第12页；编辑于星期一\19点29分疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常见的首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛黄疸：梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）体重下降：纳差、乏力、晚期恶病质消化道症状：腹胀、消化不良、腹泻或便秘临床表现本文档共28页；当前第13页；编辑于星期一\19点29分

影像学检查

实验室检查组织病理学与细胞学检查血清生化学检查免疫学检查(肿瘤相关抗原CEA、CA199等)腹部超声CTMRI内镜超声PET-CTERCP等“金标准”检查技术本文档共28页；当前第14页；编辑于星期一\19点29分腹部超声

初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。敏感性及特异性不高，诊断价值有限。CT疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫＋增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。MRI与CT同等重要，参数要求同CT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。检查技术本文档共28页；当前第15页；编辑于星期一\19点29分内镜超声优于普通超声，可发现＜1cm肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TN分期最敏感检查手段；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。MRCPERCPPTCDMRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于术前减黄。检查技术本文档共28页；当前第16页；编辑于星期一\19点29分确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。检查技术:病理本文档共28页；当前第17页；编辑于星期一\19点29分组织病理学与细胞学标本取材

手术

脱落细胞学检查

穿刺活检术

直视下活检获取诊断可靠方法

胰管细胞刷检胰液收集检查腹腔积液化验等

超声或CT引导下经皮细针穿刺细胞学检查阳性率可达80%

腹腔镜探查不建议常规应用检查技术：病理本文档共28页；当前第18页；编辑于星期一\19点29分内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等多学科综合治疗模式MDT治疗本文档共28页；当前第19页；编辑于星期一\19点29分在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。肝脏肿大胰腺癌可切除性的评估标准1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治疗本文档共28页；当前第20页；编辑于星期一\19点29分1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）无远处转移。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周180̊。治疗本文档共28页；当前第21页；编辑于星期一\19点29分3不可切除（resectable）胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。

手术切除范围以外存在淋巴结转移者应视为不可切除

腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为M1）治疗本文档共28页；当前第22页；编辑于星期一\19点29分标准的胰十二指肠切除术胰腺癌不同切除术式标准的远侧胰腺切除术标准的全胰腺切除术扩大的胰十二指肠切除术扩大的远侧胰腺切除术扩大的全胰腺切除术123456治疗本文档共28页；当前第23页；编辑于星期一\19点29分因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用“联合脏器切除”之称谓。上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc)通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持治疗本文档共28页；当前第24页；编辑于星期一\19点29分建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。本文档共28页；当前第25页；编辑于星期一\19点29分建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持。切除术后的病人，术后2年内应每3～6个月随诊1次；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；影像学检查包括：超声、X线及腹部CT等。治疗本文档共28页；当前第26页；编辑于星期一\19点29分

不可切除缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。首选内镜下经十二指肠乳头胆道