综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗详解演示文稿

综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗详解演示文稿本文档共58页；当前第1页；编辑于星期一\18点58分（优选）综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗本文档共58页；当前第2页；编辑于星期一\18点58分病例-1女性，52岁，近20余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。糖尿病史5年，室性早博3年，药物控制基本良好。近8个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。消极自杀观念1月，跳楼自杀未遂。本文档共58页；当前第3页；编辑于星期一\18点58分感到困惑的问题非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁和焦虑的必要（诊断与治疗）危言耸听？心理疾病，与己无关吗？与躯体疾病无关吗？诊断与治疗的临床技巧如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）诊断什么（与躯体疾病的关系）治疗的必要性与风险（安全性）本文档共58页；当前第4页；编辑于星期一\18点58分认识抑郁和焦虑的必要性人性化医疗病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁和焦虑综合证（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理本文档共58页；当前第5页；编辑于星期一\18点58分躯体社会个人角色卧床天数当前健康状况高血压糖尿病心脏病关节炎肺病无Wellsetal.JAMA1989;262;914-919.抑郁影响更大抑郁影响较小没有差别抑郁与慢性内科疾病对日

常生活影响的对比本文档共58页；当前第6页；编辑于星期一\18点58分抑郁症状与躯体疾病共病的关系综合医院的两种情况：有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重躯体疾病的痛苦是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假性痴呆等）躯体疾病以抑郁/焦虑等症状表现出来本文档共58页；当前第7页；编辑于星期一\18点58分综合医疗机构中抑郁障碍的诊断仅15.2%被诊断情绪障碍大多数被诊断为神经衰弱（神经科）消化系统疾病（抑郁）呼吸系统疾病心血管系统疾病（焦虑）内分泌系统疾病泌尿系统疾病本文档共58页；当前第8页；编辑于星期一\18点58分基本特点1）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因2）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响3）躯体症状不能以躯体疾病来解释本文档共58页；当前第9页；编辑于星期一\18点58分躯体化可分为三种形式

医学不能解释的症状（medicallyunexplainedsymptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。疑病性的躯体化（hypochondriacalsomatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。精神障碍的躯体表现（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。本文档共58页；当前第10页；编辑于星期一\18点58分临床常见慢性内科病人的主诉本文档共58页；当前第11页；编辑于星期一\18点58分基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响BridgesKW,GoldbergDP.JPsychosomRes.1985;29:563-569.N=500PatientswithPsychiatricDisorders(%)CorrectDiagnosis(%)CorrectDiagnosisPresentingComplaint本文档共58页；当前第12页；编辑于星期一\18点58分综合医院医师诊断抑郁的简易技巧简易（mini）诊断性检查注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人掌握问诊和几个主要症状认识症状的特点（情绪与躯体）知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧严重“自杀”病人转诊精神科本文档共58页；当前第13页；编辑于星期一\18点58分沟通的技巧——问诊知道中国人不善于表述情感症状的特点开放式关心由浅入深（自杀问题）由易而难（躯体－失眠－焦虑－抑郁）避免言语刺激（偏见与歧视）“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子本文档共58页；当前第14页；编辑于星期一\18点58分问什么：抑郁障碍

的临床表现

（关键症状第1，2条）心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）本文档共58页；当前第15页；编辑于星期一\18点58分抑郁障碍

的临床表现躯体症状（4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛本文档共58页；当前第16页；编辑于星期一\18点58分问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊本文档共58页；当前第17页；编辑于星期一\18点58分焦虑概念

焦虑

指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗本文档共58页；当前第18页；编辑于星期一\18点58分焦虑的心理症状紧张和害怕内心紧张和不安烦躁注意力集中困难警觉反应增强对躯体感觉敏感性增高失眠本文档共58页；当前第19页；编辑于星期一\18点58分焦虑的躯体症状肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动出汗心慌胸闷不适呼吸急促口干吞咽困难腹泻手足无搓性欲减退头晕喃喃自语疲乏本文档共58页；当前第20页；编辑于星期一\18点58分诊断为“什么病”与躯体疾病的关系（重要）情绪障碍下什么诊断好？？抑郁状态（综合征）焦虑状态（综合征）本文档共58页；当前第21页；编辑于星期一\18点58分抑郁与焦虑:症状之间的关系AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.抑郁症共病焦虑症（A+D）焦虑症共病抑郁症状（A+d）抑郁症共病焦虑症状（a+D）抑郁症状共病焦虑症状（a+d）本文档共58页；当前第22页；编辑于星期一\18点58分慢性疼痛的临床特征“ThediseaseoftheDs”能力丧失（Disability）功能退缩（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）药物不恰当使用（Drugmisuse）逛医生商场（Doctorshopping）依赖（Dependency/emotional）道德感减退（Demoralization）抑郁症（Depression）过多的体诉不适（Dramaticaccountsofillness）本文档共58页；当前第23页；编辑于星期一\18点58分病例-2男性，32岁，发作性腹痛伴腹泻、便秘3年余，近3周来症状加重急诊入院。各项体检和实验室检查（GI、结肠镜、胃肠血管照影、腹部CT）等皆正常。病前诱因单位工作岗位分配不满意病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲住院期间主任查房时疼痛主诉强烈，曾有1次院长来查房当面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，该病人其他时间如常，和女友同出同进。诊断：IBS；但病人扬言欲上告是误诊。随访：2月后原单位辞职经商，以后3年未再来医院因此类问题就诊本文档共58页；当前第24页；编辑于星期一\18点58分恶心、呕吐往往伴有情绪不佳，乏力，睡眠障碍，烦躁不安等表现患者反复以上主诉症状与体征不符各项检查未见异常常规治疗效果不佳食欲下降厌食便秘腹胀腹痛本文档共58页；当前第25页；编辑于星期一\18点58分临床上，抑郁和焦虑有许多相同和不同症状，合并消化系统症状明显赛乐特目前唯一拥有最多抗抑郁焦虑适应症的SSRI2-8赛乐特有效治疗抑郁、焦虑症状9睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退焦虑抑郁过度担忧神经系统症状

(如眩晕、震颤)大汗口干静坐不能呼吸急促抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁本文档共58页；当前第26页；编辑于星期一\18点58分对伴有躯体症状病人的精神检查要点异常疾病行为的特征/体征病人描述其症状的性质与症状发生有关的想法、行为和情绪情绪反应的“度”（广度/范围、强度/严重程度）病人对其躯体症状的解释，以及对检查结果阴性的含义对内科医师的不正常敌意表现症状=疾病本文档共58页；当前第27页；编辑于星期一\18点58分处理原则重视解释安排定期随访治疗情绪抑郁和焦虑障碍减少多药合用必要时给予特殊治疗改变社会环境重新认识和控制负性反应和反移情本文档共58页；当前第28页；编辑于星期一\18点58分治疗治疗抑郁治疗焦虑（广泛性焦虑、惊恐发作）治疗抑郁与焦虑并存的情况抗抑郁药治疗上述情况本文档共58页；当前第29页；编辑于星期一\18点58分医学心理咨询的沟通技巧症状学分析：诱因、表现、后果(ABC)靶问题（主要、次要）明确治疗目标（先解决？后解决？）选择治疗方法（？药物、？非药物）安排家庭作业本文档共58页；当前第30页；编辑于星期一\18点58分治疗性医患关系倾听理解肯定循序渐进神入（empathy）共同参与本文档共58页；当前第31页；编辑于星期一\18点58分

治疗性医患关系（Physician-patientrelationship）父母成人儿童父母成人儿童医生患者本文档共58页；当前第32页；编辑于星期一\18点58分目的：健康+乐观

目标-1目标-2目标-3减轻抑郁/焦虑症状改善胃肠功能和社会适应降低复发危险性

策略策略策略

精神药物治疗消化科常规+心理治疗长期随访

技术技术技术

抗抑郁药必要的检查+多维/多彩地坚持服药SSRIs，NaSSA，SNRI看待生活观点的现实化健康教育和定期随访本文档共58页；当前第33页；编辑于星期一\18点58分精神药物的选用原则STEPS原则

Safety（安全）

Tolerability（耐受）

Efficacy（有效）

Payment（经济）

Simplicity（方便）本文档共58页；当前第34页；编辑于星期一\18点58分抑郁/焦虑治疗（药物是首选方法）安全第一，用药简便治疗减轻/消除症状、体征使复发的危险减少到最低程度恢复角色功能本文档共58页；当前第35页；编辑于星期一\18点58分打消患者和家属对药物的疑虑担心药物成瘾担心药物对大脑有不良影响，损害智力告诉病人和家属需要2周才会显效，不要着急或误认为无效而停用因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药本文档共58页；当前第36页；编辑于星期一\18点58分6周评估：明显好转继续治疗6周完全缓解？继续治疗4-9月

考虑维持治疗增加剂量

或换药

或专家咨询没有是本文档共58页；当前第37页；编辑于星期一\18点58分常用抗抑郁药SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰SNRIs怡诺思NaSSA米氮平本文档共58页；当前第38页；编辑于星期一\18点58分常用抗抑郁药TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林SRINRIM1H1TCA本文档共58页；当前第39页；编辑于星期一\18点58分H1insertedM1insertedLAXATIVE便秘口干视物模糊头晕体重增加头晕TCA’s常见副反应本文档共58页；当前第40页；编辑于星期一\18点58分单一药物治疗SSRI’S(帕罗西汀)BupropionSNRI

NaSSA奈法唑酮X单一药物治疗-有4类，8个药物本文档共58页；当前第41页；编辑于星期一\18点58分二种不同机理药物增效药物--锂盐，T3/T4，丁罗环酮

单一药物治疗其他增效药物苯二氮卓类其他治疗药物抗抑郁药联用本文档共58页；当前第42页；编辑于星期一\18点58分其他抗抑郁药黛力新吗氯贝胺阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰本文档共58页；当前第43页；编辑于星期一\18点58分

黛力新——对轻度或早期焦虑和抑郁症状有效小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的1/15-1/40（每片0.5mg，每日2－3片）；四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的1/15-1/30（每片10mg）。开发于60年代末。本文档共58页；当前第44页；编辑于星期一\18点58分不良反应三氟噻吨+四甲蒽丙胺抗胆碱作用H1受体阻断作用导致镇静、困倦、注意力下降，认知功能受损、体重增加Alpha受体阻断作用（导致心血管功能障碍、头晕等）。EPS:静坐不能、帕金森综合征、TD本文档共58页；当前第45页；编辑于星期一\18点58分新一代抗抑郁剂的优点

（SSRIs）一线用药具有同等的疗效选择性高，不良反应少，药物相互作用少毒性小，适用的病人范围扩大治疗依从性好过量危险性小，减少了使用药物自杀的成功率极少调节剂量，使用方便，起始剂量、治疗剂量、维持剂量不需调整本文档共58页；当前第46页；编辑于星期一\18点58分SRINRIm-AChNOSCYP2D6帕罗西汀本文档共58页；当前第47页；编辑于星期一\18点58分疾病创伤后应激障碍广泛性焦虑社交焦虑强迫症惊恐障碍抑郁障碍赛乐特®氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普兰SSRIs治疗适应证1.DunbarGC,ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT.Acomparisonofparoxetineandplaceboindepressedoutpatients.ActaPsychiatricaScandinavica1993;87:302-3052.Zohar,Judge.BrJPsychiatry1996;169:468–743.Lecrubieretal.ActaPsychiatrScand1997;95:145–524.Steinetal.JAMA1998;280:708–135.Bellewetal.APA,20006.Dataonfile.GlaxoSmithKline7.DunbarGC,FuellD.Theanti-anxietyandanti-agitationeffectsofparoxetineindepressedpatients.InternationalClinicalPsychopharmacology1992;6(Suppl4):81-90本文档共58页；当前第48页；编辑于星期一\18点58分肠易激综合征与帕罗西汀帕罗西汀20-40mg/d；12周；N=20在有或无焦虑障碍史的IBS患者中，其腹痛、便秘、腹泻、排空不全及腹胀症状均得到改善帕罗西汀20mg/d或8个疗程的心理治疗；1年；N=191健康相关生活质量的躯体方面得到改善；其医疗费用较普通治疗为少Creedetal.Gastroenterology.2003;124:303.Masandetal.Psychosomatics.2002;43:451.本文档共58页；当前第49页；编辑于星期一\18点58分先前存在焦虑的IBS患者对

帕罗西汀反应良好Masandetal.Psychosomatics.2002;43:451.先前存在焦虑障碍N=10先前无焦虑障碍N=10本文档共58页；当前第50页；编辑于星期一\18点58分赛乐特有效改善消化疾病患者的情绪及各种躯体症状一项为期4周，有31例半年以上内科治疗无好转，经“晤谈法”确认存在性格缺陷，其情绪障碍以抑郁症状为主(抑郁状态问卷评分>40分)的患者的研究中，在继续内科治疗的情况下加用赛乐特，每日晨时口服10毫克-20毫克，有效改善患者情绪及躯体症状，且耐受性好，副作用小。消化性溃疡(n=21)1.姚宏昌、马桂风等。现代消化及介入诊疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:51.10080604020090.5%有效率(%)85.7%66.6%赛乐特治疗疗效分析慢性胃炎(n=3)肠易激综合征(n=7)本文档共58页；当前第51页；编辑于星期一\18点58分赛乐特有效改善“难治性”和“顽固性”胃肠疾病症状在一项有433例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特每日晨时口服20毫克进行治疗，取得了较好的效果。10080604020084.6%有效率(%)87.5%79.1%赛乐特治疗胃肠道症状的疗效分析1.陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀(赛乐特)片治疗433例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:53-5.92.6%100%吞咽障碍或吞咽不协调