肝硬化、消化道出血的护理查房

肝硬化、消化道出血的护理查房

2017年10月24日

本文档共39页；当前第1页；编辑于星期二\19点29分目录病例介绍01消化道出血的相关知识急救护理护理诊断03肝硬化的相关知识020405CONTENT护理措施06本文档共39页；当前第2页；编辑于星期二\19点29分病例介绍现病史既往史辅助检查本文档共39页；当前第3页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---现病史

患者，石宝娣，女，68岁，退休人员

患者因“反复肤黄、尿黄5年，再发伴加重1月余”入院，患者5年前无明显诱因下出现尿色发黄，伴有全身皮肤黄染，就诊西溪医院，诊断“原发性胆汁性肝硬化”，予以利胆退黄对症支持治疗好转后出院。5年来患者病情反复多次住院治疗，定期门诊随诊。长期予以“利福昔明、熊去氧胆酸、速尿、螺内酯”对症支持治疗，病情控制尚可。本文档共39页；当前第4页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---现病史1月余前患者自觉肤黄尿黄，伴发力纳差，于我科住院治疗，予利尿消肿，利胆退黄，纠正低蛋白血症、抗感染、祛氨、护胃以及血浆、凝血酶复原合物、纤维蛋白原等综合治疗，病程中出现大便隐血++，考虑消化道出血，予特里加压素止血，改善肾循环。患者于9月19日出现呕血，考虑消化道出血，给与生长抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低门脉压止血抑酸治疗，现为办理出入院，再次入院。本文档共39页；当前第5页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---现病史入院诊断：1.原发胆汁性肝硬化（失代偿期）消化道出血2.肝囊肿3.胆囊结石4.肺部阴影5.肺部慢性炎症6.慢性肝衰竭入院时：患者神清，精神极软，皮肤巩膜重度黄染，主诉乏力、纳差、尿黄，查体：左手腕可见一3cm*2cm淤斑，腹膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。T36.9℃，P98次/分，BP122/67mmHg,R20次/分。ADL评分40分，诺顿评分23分，跌倒评分6分，医嘱予特级护理，心电监护，予艾速平、生长抑素、荷莫塞、瑞甘、喜美欣护胃止血祛氨护肝退黄治疗。本文档共39页；当前第6页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---现病史1.患者住院期间反复出现消化道出血情况：呕血2次，黑便数次2.凝血功能差：PT、APTT多次报危机值，股静脉穿刺后右侧腹股沟大面积淤斑。3.反复出现发热：最高体温达39.5℃（考虑院内感染，邦达、抗感染）4.反复出现低钾：最低3.01mmol/L5.出现肝性脑病表现：血氨145μmol/L，反应迟钝、计算力下降、时间空间概念不清本文档共39页；当前第7页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---现病史6.现入院2月余精神状态仍较差，主诉仍感乏力、纳差、尿黄，全身皮肤散在淤斑，剑突下压之不适。

现体温正常，血氨正常，血钾正常，凝血功能仍差，PT/APTT测不出，无呕血黑便情况。患者目前处于慢性肝衰竭期，胆红素显著升高，预后不佳。现ADL评分40分，诺顿评分26分，跌倒评分9分。本文档共39页；当前第8页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---既往史既往体质一般，末次住院期间发现肝囊肿、胆囊结石、肺部阴影、肺部慢性炎症有“环丙沙星”过敏史，表现用药出现颜面部皮疹。本文档共39页；当前第9页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查血常规：WBC:6.5×109/L,N:80.1%,血红蛋白：64g/L,血小板:60×109/L。血生化+血氨：ALT:18U/L，AST:32U/L,总胆红素：226.3μmol/L,DBI:131.1μmol/L,白蛋白31.9g/L,血氨63μmol/L。凝血功能：PT24.4s,

APTT83.5s。粪常规：+++。本文档共39页；当前第10页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查日期白细胞中性粒细胞%血红蛋白血小板8.249.183.791489.195.477.574479.266.580.164609.295.285775610.33.273.3676910.183.562.46838本文档共39页；当前第11页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查本文档共39页；当前第12页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查日期总胆红素ALTAST白蛋白8.24294.6394424.69.6206.2162326.99.19244.2172525.99.26226.3183231.910.3193.6313428.310.18255.7231828.7本文档共39页；当前第13页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查本文档共39页；当前第14页；编辑于星期二\19点29分病例介绍---辅助检查日期PTAPTT粪常规血氨8.2825.3104++709.22296.3阴性439.626.8测不出阴性439.1229.3105.3阴性439.2021.391.2+1459.2624.483.5++6310.18测不出测不出阴性本文档共39页；当前第15页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的定义肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的

（临床表现）

慢性肝病一(多)种病因本文档共39页；当前第16页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病

本文档共39页；当前第17页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的临床表现代偿期——症状轻、缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大本文档共39页；当前第18页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的临床表现失代偿期——症状显著1.肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着本文档共39页；当前第19页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的临床表现2.门静脉高压（三个主要特征）脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现本文档共39页；当前第20页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的治疗代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症本文档共39页；当前第21页；编辑于星期二\19点29分肝硬化的并发症肝性脑病感染上消化道出血体液失衡功能性肾衰并发症AEBCD本文档共39页；当前第22页；编辑于星期二\19点29分上消化道出血的定义

上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命,是导致死亡的主要原因。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。本文档共39页；当前第23页；编辑于星期二\19点29分肝硬化合并上消化道出血的分类在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约41%～80%，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症或溃疡等引起。出血病因分类：食管胃底静脉曲张合并出血胃黏膜糜烂－胃粘膜病变合并出血食管贲门撕裂合并出血炎症合并出血溃疡合并出血本文档共39页；当前第24页；编辑于星期二\19点29分上消化道出血的病因上胃肠道疾病：如反流性食管炎、消化性溃疡、空肠Crohn病等门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：如肝硬化、门静脉血栓形成等上胃肠道临近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤等全身性疾病：白血病、尿毒症、严重感染等本文档共39页；当前第25页；编辑于星期二\19点29分上消化道出血的临床表现1.呕血与黑便:

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2.失血性周围循环衰竭：

出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。3.氮质血症4.贫血和血象变化5.发热本文档共39页；当前第26页；编辑于星期二\19点29分上消化道出血的治疗1.一般治疗：大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。2.补充血容量3.止血（1）药物治疗①奥美拉唑，也可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服，或者凝血酶口服，用时新鲜配制。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药，生长抑素，对上消化道出血的止血效果好。（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）血管介入技术（5）手术治疗本文档共39页；当前第27页；编辑于星期二\19点29分肝硬化合并上消化道出血的急救护理

本文档共39页；当前第28页；编辑于星期二\19点29分1、选择床单位，尽量安置病人于抢救室，便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房，另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。2、卧位，置患者平卧位，头偏向一侧。3、迅速建立静脉通路，大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。4、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。本文档共39页；当前第29页；编辑于星期二\19点29分5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。本文档共39页；当前第30页；编辑于星期二\19点29分上消化道出血，怎样判断出血是否停止及估计出血量？本文档共39页；当前第31页；编辑于星期二\19点29分出血量的估计大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5-10ml。出现黑便表明出血量在50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可引起呕血。出血量超过400-500ml时，可出现头晕、心悸、乏力出血量超过1000ml时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。本文档共39页；当前第32页；编辑于星期二\19点29分继续或再次出血的判断反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便次数增多，粪便稀薄，转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。门静脉高压病人原有脾大，出血后缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。本文档共39页；当前第33页；编辑于星期二\19点29分护理诊断1、潜在并发症：血容量不足、感染、出血、肝性脑病等2、体液不足5、低钾血症6、有受伤的风险：创伤、窒息、误吸7、活动无耐力8、焦虑9、皮肤完整性受损的危险10、知识缺乏1、潜在并发症：血容量不足、感染、出血、肝性脑病等

2、体液不足3、体温过高4、营养失调本文档共39页；当前第34页；编辑于星期二\19点29分护理措施1.休息与环境：给予安静舒适的环境，舒适卧位。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，出血停止后适当室内活动。指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

2.饮食护理：合理膳食，避免进食硬性食物，以稀软易消化的温凉饮食为主，避免刺激性食物，加强营养，要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物呕血时禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质。3.加强体温的观察与护理：上消化道大量出血及多数患者在24h内出现低热，但一般≤38.5℃，持续3～5天降至正常，如果体温＞38.5℃且患者能耐受，则不需要做特殊护理，出汗较多时及时更换衣服与床单，做好皮肤与口腔护理，预防并发症。本文档共39页；当前第35页；编辑于星期二\19点29分护理措施4.病情观察：

（1）生命体征监测：严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度。（2）主诉、症状的观察：观察乏力纳差尿黄、恶心、呕吐情况，头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状，密切观察继续出血情况和再出血情况。大出血时迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，及时通知医生，床边准