第十次课脊柱四肢神经系统

教学目的1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义本文档共90页；当前第1页；编辑于星期三\14点37分教学内容一、脊柱检查二、四肢与关节检查三、神经系统本文档共90页；当前第2页；编辑于星期三\14点37分一.脊柱检查弯曲度活动度压痛与叩击痛

脊柱是支持体重、保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限。本文档共90页；当前第3页；编辑于星期三\14点37分㈠.弯曲度1.生理颈椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸本文档共90页；当前第4页；编辑于星期三\14点37分用手指沿脊柱棘突从上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。

本文档共90页；当前第5页；编辑于星期三\14点37分

⑴.后凸（驼背）⑵.前凸⑶.侧弯２.病理性变形本文档共90页；当前第6页；编辑于星期三\14点37分

⑴.后凸多发生于胸椎（驼背）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。本文档共90页；当前第7页；编辑于星期三\14点37分

结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。本文档共90页；当前第8页；编辑于星期三\14点37分

强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。本文档共90页；当前第9页；编辑于星期三\14点37分

⑵.前凸多发生于腰椎晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤本文档共90页；当前第10页；编辑于星期三\14点37分

⑶.脊柱侧弯

①姿势性侧弯（改变体位可纠正）儿童坐立姿势不端正椎间盘脱出症一侧下肢明显短于另一侧②器质性侧弯（改变体位不能纠正）佝偻病慢性胸膜增厚/粘连先天脊柱发育不全本文档共90页；当前第11页；编辑于星期三\14点37分

㈡.脊柱活动度１.正常活动度

前屈后伸左右侧弯旋转颈椎

45º45º各45º60º腰椎

45º35º各30º45º作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作本文档共90页；当前第12页；编辑于星期三\14点37分

2.活动受限

骨质本身病变—外伤（骨折、脱位）—骨质破坏（肿瘤、结核）—骨质增生（颈、腰椎）—椎间盘突出（颈、腰椎）软组织病变—肌肉（肌纤维织炎）—韧带（劳损）本文档共90页；当前第13页；编辑于星期三\14点37分

用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法㈢.脊柱压痛与叩击痛本文档共90页；当前第14页；编辑于星期三\14点37分

直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突本文档共90页；当前第15页；编辑于星期三\14点37分

间接叩击法病人坐位，检查者左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。本文档共90页；当前第16页；编辑于星期三\14点37分

脊柱压痛与叩击痛阳性病因：脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤/骨折腰背肌纤维炎/劳损本文档共90页；当前第17页；编辑于星期三\14点37分二、四肢与关节检查

▲视诊与触诊相互配合。▲观察四肢关节的形态、位置、活动度等。本文档共90页；当前第18页；编辑于星期三\14点37分

匙状甲（反甲）特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍，多见于缺铁性贫血，偶见于甲癣及风湿热。本文档共90页；当前第19页；编辑于星期三\14点37分

杵状指（趾）：鼓槌状指，手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大。支扩、先心：肢体末端慢性缺氧导致血流丰富，软组织增生，末端膨大。本文档共90页；当前第20页；编辑于星期三\14点37分肢端肥大症青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症本文档共90页；当前第21页；编辑于星期三\14点37分

类风湿性关节炎指关节梭形肿大畸形本文档共90页；当前第22页；编辑于星期三\14点37分

痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。本文档共90页；当前第23页；编辑于星期三\14点37分

尺神经损伤、进行性肌萎缩爪形手（鸟形手）本文档共90页；当前第24页；编辑于星期三\14点37分

肌肉萎缩废用性肌萎缩、周围神经病变本文档共90页；当前第25页；编辑于星期三\14点37分下肢静脉曲张多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。本文档共90页；当前第26页；编辑于星期三\14点37分膝内外翻佝偻病、大骨节病（O形腿）（X形腿）本文档共90页；当前第27页；编辑于星期三\14点37分关节组成关节面关节软骨关节囊关节腔—少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。炎症刺激导致关节腔积液浮髌试验阳性。

本文档共90页；当前第28页；编辑于星期三\14点37分叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等三、神经系统评估本文档共90页；当前第29页；编辑于星期三\14点37分神经查体的格式意识状态和高级皮质功能颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查本文档共90页；当前第30页；编辑于星期三\14点37分一.意识状态和高级皮质功能检查

清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力本文档共90页；当前第31页；编辑于星期三\14点37分

1.清醒度:对刺激的反应能力

（1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。

（2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。

（3）意识模糊：答非所问

（4）昏迷（coma）:不能唤醒。

1）浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。

2）中昏迷：抑制达皮层下水平。

3）深昏迷：反射消失，生命体征改变。抑制达脑干水平。

本文档共90页；当前第32页；编辑于星期三\14点37分2.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:

人物:“他是医生”

地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日

本文档共90页；当前第33页；编辑于星期三\14点37分3.记忆力

近记忆:

首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:

询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)本文档共90页；当前第34页；编辑于星期三\14点37分4.语言功能自发性语言:

注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:

患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:

让患者叫出常见物体的名字复述能力:

患者能否重复医生说的简单词句本文档共90页；当前第35页；编辑于星期三\14点37分Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力本文档共90页；当前第36页；编辑于星期三\14点37分二.颅神经记忆名称：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下本文档共90页；当前第37页；编辑于星期三\14点37分1、嗅神经（Olfactorynerve）(1)首先要明确病人有无鼻部疾患,注意鼻道是否通畅。(2)闭目(3)用无刺激性气味的物品。(4)检查法:令病人闭目,检查者左手手指压住病人右侧鼻孔,右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下,让病人说出物品的名称。两侧比较本文档共90页；当前第38页；编辑于星期三\14点37分2、视神经（Opticnerve）（1）视力视力表指数：从1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离眼前手动：从1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动光感指数与手动视力表Light本文档共90页；当前第39页；编辑于星期三\14点37分2、视神经（Opticnerve）2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查:精确视野检查用视野计手试法检查：检查者与病人相距60CM，面对面、眼对眼,查右眼时令病人用手掩盖左眼,右眼注视检查者左眼,检查者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方自周围向中央移动,直至患者看到后告知，与检查者正常的比较。以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边缘是:颞侧90。、鼻侧60。、上方60。、下方70。。由于各人脸形不同:眉弓、鼻脊、颧骨高低不一,角度可有轻度差异。（本文档共90页；当前第40页；编辑于星期三\14点37分3）.眼底检查正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,清晰,动脉色红,静脉色暗,

本文档共90页；当前第41页；编辑于星期三\14点37分3、动眼、滑车及外展神经（Oculomotor，TrochlearandAbducensnerves）（1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？（2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。（3）瞳孔及反射

瞳孔大小（正常直径约3—4mm）、形状、位置及对称？①光反射：直接/间接②调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。本文档共90页；当前第42页；编辑于星期三\14点37分眼球运动：复视和眼球震颤动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。本文档共90页；当前第43页；编辑于星期三\14点37分4、三叉神经（trigeminalnerve）（1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。痛觉：尖针。触觉：棉花纤维条。温度觉：冷热水试管。本文档共90页；当前第44页；编辑于星期三\14点37分

4、三叉神经（trigeminalnerve）

（2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口——上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。（3）反射

角膜反射（cornealreflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。

本文档共90页；当前第45页；编辑于星期三\14点37分5、面神经（facialnerve）（1）看病人面部两侧是否对称:两侧额纹是否对称、眼裂是否等大,两侧鼻唇沟深浅、口角是否对称。(2)上面部表情肌运动检查：

1)皱额2)蹙眉3)闭眼(3)下面部表情肌运动检查

1)示齿一一令病人咧咀露齿,

看两侧口角是否对称。

2)噘唇一一令病人做吹口哨动作,

看两侧口唇喊起是否对称。

3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起,

看有无一侧口角漏气,还可用两手轻轻按压颊部,看是否漏气。周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？

本文档共90页；当前第46页；编辑于星期三\14点37分中枢性和周围性面瘫本文档共90页；当前第47页；编辑于星期三\14点37分7、舌咽及迷走神经（glossopharyngealandvagusnerves）：（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后1／3部）：检查法同面神经。

（1）运动：声音嘶哑？张口——悬雍垂居中？双侧软腭对称？说“啊”——悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？（4）反射

咽反射（gagreflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。。本文档共90页；当前第48页；编辑于星期三\14点37分本文档共90页；当前第49页；编辑于星期三\14点37分

8、副神经（accessorynerve）

（1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。

(2)试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。本文档共90页；当前第50页；编辑于星期三\14点37分第十二对一一舌下神经HypoglossalNerve（舌肌运动）：(1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜,(2)注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外

核上性病变：伸舌偏向病灶对侧

核性病变：舌肌纤颤本文档共90页；当前第51页；编辑于星期三\14点37分（三）.运动功能检查◆肌力◆肌张力◆共济运动◆不随意运动本文档共90页；当前第52页；编辑于星期三\14点37分1.肌力——肌肉运动时的最大收缩力肌力六级分级法

0级：不动——完全瘫痪1级：肌动——肌肉可收缩不能产生运动2级：平动——床面上可移动不能抬离3级：抬动——能抬离床面不能抗阻力4级：弱抗动—能抗阻力但较正常差

5级：正常——正常肌力本文档共90页；当前第53页；编辑于星期三\14点37分瘫痪的类型单瘫偏瘫交叉瘫截瘫大脑皮层病变如脊髓灰质炎大脑内囊病变如脑出血、脑栓塞脑干病变脊髓横惯性病变本文档共90页；当前第54页；编辑于星期三\14点37分2.肌张力----静息状态下的肌肉紧张度肌张力增高：锥体束或锥体外系损害肌张力降低：周围神经炎、脊髓前角灰质炎、小脑病变。本文档共90页；当前第55页；编辑于星期三\14点37分3.共济运动：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动(小脑、听、视N等）指鼻试验指指试验轮替试验跟-膝-胫试验罗姆伯格征：闭目难立征本文档共90页；当前第56页；编辑于星期三\14点37分患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动(6)闭目难立(Romberg)征本文档共90页；当前第57页；编辑于星期三\14点37分4.不随意运动：随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。A.震颤

静止性———静重动轻——震颤麻痹

动作性———动重静轻——小脑疾患

扑翼样———腕掌扑动——肝昏迷

手指细颤——细小抖动——甲亢B.手足搐搦：肌肉紧张性痉挛——低钙血症C.摸空症：摸索——高热伴意识障碍肝昏迷本文档共90页；当前第58页；编辑于星期三\14点37分补充：上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别本文档共90页；当前第59页；编辑于星期三\14点37分

复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉实体觉、图形觉等。特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉。一般感觉：浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。（四）.感觉功能检查（大脑皮质、脊髓）本文档共90页；当前第60页；编辑于星期三\14点37分四、感觉系统(sensorysystem)检查感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问本文档共90页；当前第61页；编辑于星期三\14点37分①痛觉检查:大头针轻刺皮肤②触觉:棉签或软纸片轻触皮肤③温度觉:冷水(0˚~10˚C)&热水(40˚~50˚C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉如痛\触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围1.浅感觉本文档共90页；当前第62页；编辑于星期三\14点37分①运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右让患者辨别“向上”\“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节2.深感觉本文档共90页；当前第63页；编辑于星期三\14点37分③振动觉将C128Hz振动音叉柄置于隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝\髂前上棘\肋骨)询问有无振动感\持续时间,两侧对比2.深感觉②位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿本文档共90页；当前第64页；编辑于星期三\14点37分①定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位3.复合(皮质)感觉②两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止。正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,躯干:6~7cm本文档共90页；当前第65页；编辑于星期三\14点37分③图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照图形觉3.复合(皮质)感觉④实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙\钮扣\钢笔\硬币),说出物品形状\名称,两手比较本文档共90页；当前第66页；编辑于星期三\14点37分感觉障碍的表现形式感觉减退：感觉消失：感觉过敏：轻微刺激引起剧烈疼痛感觉过度：刺激阈增高且反应时间延长感觉倒错：对刺激产生错误感觉疼痛：局限性疼痛放射痛：疼痛延神经干扩大

扩散痛：疼痛扩大相邻神经干

牵涉痛：内脏病变致相应节段体表疼痛本文档共90页；当前第67页；编辑于星期三\14点37分（五）、神经反射评估检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0-4个+描述反射强度。本文档共90页；当前第68页；编辑于星期三\14点37分0表示：反射消失1+表示：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱2++表示：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射3+++表示：反射增强，可为正常或病理情况4++++表示：反射亢进并伴有痉挛，为病理状况本文档共90页；当前第69页；编辑于星期三\14点37分腱反射敲击手法本文档共90页；当前第70页；编辑于星期三\14点37分（五）.神经反射评估内容反射是最基本的神经活动。●浅反射●深反射●病理反射●脑膜刺激征当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，而出现反射亢进正常人炎症、出血本文档共90页；当前第71页；编辑于星期三\14点37分

●角膜反射●腹壁反射●提睾反射●跖反射

1.浅反射(皮肤、粘膜反射）本文档共90页；当前第72页；编辑于星期三\14点37分

角膜反射：被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。

本文档共90页；当前第73页；编辑于星期三\14点37分

直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)或深昏迷病人。本文档共90页；当前第74页；编辑于星期三\14点37分2.腹壁反射

(上)胸髓7、8节

(中)胸髓9、10节

(下)胸髓11、12节

3.提睾反射——腰髓1、2节

4.跖反射——骶髓1、2节本文档共90页；当前第75页；编辑于星期三\14点37分

2.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反射）●肱二头肌反射（颈5-6）●肱三头肌反射（颈6-7）●桡骨膜反射（颈5-8）●膝反射（腰2-4）●踝(跟腱)反射（骶1-2）本文档共90页；当前第76页；编辑于星期三\14点37分肱二头肌反射——颈髓5,6节叩击——肱二头肌肌腱反应——前臂快速屈曲肱三头肌反射——颈髓7,8节叩击——肱三头肌肌腱反应——前臂稍伸展桡骨骨膜反射——颈髓5-8节叩击——桡骨茎突反应——前臂旋前屈肘本文档共90页；当前第77页；编辑于星期三\14点37分膝反射——腰髓2-4节叩击——股四头肌肌腱反应——小腿伸展跟腱反射——骶髓1,2节叩击——跟腱反应——向跖面屈曲本文档共90页；当前第78页；编辑于星期三\14点37分深反射强度表达-消失或未引出+减弱++正常+++活跃++++亢进+++++阵孪本文档共90页；当前第79页；编辑于星期三\14点37分

●巴彬斯基征●查多克征●奥本海姆征●戈登征●霍夫曼征3.病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现