儿童肺功能的检测及临床应用

关于儿童肺功能的检测及临床应用第1页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三肺功能检测的临床价值判断呼吸系统疾病的病理生理肺部疾病的严重程度和推测预后鉴别呼吸系统疾病的性质评估药物治疗效果外科手术耐受的参考自身耐力限度的评价尤其是儿童哮喘的诊断和治疗效果评估第2页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三儿童哮喘的诊断标准反复发作的的喘息、咳嗽、气促、胸闷发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长抗哮喘治疗有效除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽对于症状不典型的患儿采用支气管舒张试验阳性：FEV1.0≥12%支气管激发试验阳性PEFR日变异率≥20%

中华儿科杂志2008.10期第3页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三哮喘严重度的分级根据哮喘症状及肺功能综合评价，5岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。图3.哮喘严重度分级症状/日间症状/夜间PEF/FEV1.0PEF变异率一级间歇发作<1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80%<20%二级轻度持续>1次/周，但<1次/天发作时可能影响活动>2次/月≥80%20%-30%三级中度持续每日有症状发作时影响活动>1次/周60%-80%>30%四级重度持续连续有症状体力活动受限频繁≤60%>30%

患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。第4页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三哮喘控制水平的评估（GINA2006）图2.哮喘控制的水平特征控制(所有以下)部分控制(在任何一周任一特征)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何夜间症状/醒来无任何需要缓解药物/急救治疗≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1.0)‡正常＜80%预计值或个人最佳值急性加重无每年≥1次1次/任何一周†*对任何加重均应该迅速审核维持治疗以保证其适当。†根据定义，在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周。‡在5岁及以下儿童肺功能检查结果是不可靠的。第5页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三肺的功能

~呼吸功能

(pulmonaryfunction)-机体与外环境之间的气体交换非呼吸功能（生化功能或代谢功能）(non-respiratoryfunction–ComroeJH,1977）-生物活性物质的生成、释放、激活、灭活第6页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三

气体交换是如何完成的？气体交换的过程: 外呼吸 ：外界空气与血液之间–肺部肺通气:外界空气与肺泡之间肺换气:肺泡与肺循环血液之间气体在血液中的运输内呼吸：组织内毛细血管血液与组织细胞之间正常肺通气:-呼吸道的通畅-正常的呼吸动力-呼吸中枢的调节第7页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三肺功能检测的（基本）内容肺容积的测定-肺脏容纳气体的能力通气功能的测定-气体进出肺脏的效率换气功能:弥散功能、通气/血流比例、血气分析气体分布:右肺55%，左肺45%，上、中、下各1.0、1.8、2.3L/min，取决于小气道阻塞和肺泡顺应性改变呼吸力学:气道阻力、肺顺应性（压力-容积曲线）第8页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验-Reversibility支气管激发试验-AHR肺功能连续测定-MonitoringPEF日变异率肺功能检查的（衍生）内容第9页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三儿童肺功能分类

一般分为两大类1.一般肺功能检查项目，包括常规通气、脉冲振荡、潮气呼吸、阻断、体积描记、胸腔挤压等。主要判断病情严重程度、随访疗效、预后估测

2.气道反应性测定主要包括支气管激发试验和支气管舒张试验，是建立在一般肺功能检查基础上通过前后对比来进行分析第10页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三常规肺功能了解肺容量、通气功能、间接了解气道阻力在成人及5岁以上儿童哮喘指南均采用判断哮喘病情严重程度分级和控制水平分级主要指标有：FEV1（1秒用力呼气容积）PEF（呼气峰流速）PEF25(75%肺活量时的呼气流速）PEF50，PEF75。PEF与年龄、身高、体重、胸围有关PEF昼夜波动率哮喘发作时大于20%第11页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三不同年龄儿童：不同测定方法学龄儿童（>6岁）

最大呼气流速-容积曲线（MEFV）脉冲震荡肺功能（IOS）最大呼气峰流速（PEFR）体描仪（bodyplethysmograph）学龄前儿童（3-6岁）最大呼气流速-容积曲线（MEFV）脉冲震荡肺功能（>3.5岁）婴幼儿潮气肺功能（TBFV）气道阻力-婴幼儿体描仪阻断法–呼吸阻力快速挤压法（RTC）第12页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三肺功能检查内容VS技术方法肺容积测定流速-容积曲线（MEFV）体描仪（plethysmograph）氮稀释/氦稀释法通气功能测定峰流速仪-PEFR流速-容积曲线（MEFV）体描仪(plethysmograph)呼吸力学测定:气道阻力/顺应性单/双阻断法体描仪脉冲震荡（IOS）第13页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三肺容积及通气功能测定第14页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三流速容积PEFV50(FEF50)V75V25FIF50TLC位RV位流速-容积曲线及其主要参数受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积与其相应的呼气流速描记成的一条曲线图形第15页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三流速-容积曲线参数FVC用力肺活量PEF呼气峰流速FEV1.01秒呼出容积(1秒量)FEV1.0%1秒呼出容积占用力肺活量之比，（FEV1.0/FVC%，1秒率)，大部分正常人1秒内能呼出FVC的70%-80%，故FEV1.0/FVC%应≥75%FEF25呼出25%VC容积气体时的流速FEF50呼出50%VC容积气体时的流速FEF75呼出75%VC容积气体时的流速FEF25-75最大呼气中段流速（MMEF）

PIF 吸气峰流速以上参数通常以占正常预计值的百分比表示第16页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三用力呼气肺功能测定：质量控制充分吸气至肺总量位突发呼气，迅速最大用力呼气要平稳，用力要均匀呼气时间>3~6′，呼气要充分呼气过程中无咳嗽，无中断和转向吸气第17页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三小气道功能第18页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三气道分类与小气道功能障碍下呼吸道：中心气道:气管的胸内部分和主支气管的肺外部分大气道:吸气状态下，肺内支气管内经>2mm者小气道:吸气状态下，肺内支气管内经<2mm者第19页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三气管分级与小气道下气道级别直径(mm)横断面积(cm2)传导区气管0255主支气管111-193.2叶支气管2-34.5-13.52.7段支气管44.5-6.53.2小支气管5-113-1.07.9细支气管与终末支气管12-160.65116移行区呼吸性支气管17-190.451000呼吸区肺泡管20-220.401.7m2肺泡囊和肺泡230.3080m2第20页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三小气道功能测定F-V曲线FEF75、FEF50、FEF25MMEF哮喘患儿缓解期的小气道功能障碍与患病时间的关系？与严重程度的关系？与AHR的关系？第21页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三最大呼气峰流速（PEFR）测定-峰流速仪的使用-第22页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三PEFR临床意义用途:确定气流是否受限以及受限的程度诊断哮喘PEFR显著降低PEF改善率≥20%(或改善达≥60L/min)判断病情严重程度

PEFR水平及变异率监测病程评价患儿对药物治疗的反应预测哮喘发作-哮喘日记与连续监测，<80%预计值-部分控制缺陷:参数单一，准确性差，只反映总体情况，不反映细节第23页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三潮气呼吸反应婴幼儿肺功能，反应小气道阻塞主要参数：达峰时间比（TPTEF/TE）达峰容积比（VPEF/VE）

安静睡眠状态下，通过面罩上的流量传感器测得：潮气量（VT），达峰时间，达峰时间比，达峰容积，达峰容积比，流速-容量环（TFVL），呼气流速各峰值（TEF75,50,25）第24页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三潮式呼吸婴幼儿喘息中，达峰时间比（TPTEF/TE）达峰容积比（VPEF/VE）最为敏感4岁以下正常值28%~55%，轻度阻塞23%~28%；中度阻塞15%~23%；重度阻塞＜15%不需要儿童配合，重复性好第25页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三脉冲震荡利用外来声波叠加在呼吸波上，按不同频谱和波长可到达气道的不同部位从而测知各部位阻力大小，并通过计算得知呼吸系统的顺应性；阻力越大，顺应性越小；阻力越小，顺应性越大。无需患儿做特别的配合，无痛苦，易被幼儿接受第26页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三气道反应性测定气道高反应（BHR）是指气道对外界特异性或非特异性刺激过于强烈的反应，表现为气道平滑肌的收缩，官腔分泌物的增加，管腔变窄合气道阻力增加。是儿童支气管哮喘的主要帮里生理特征气道反应性测定对儿童不典型哮喘、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘的诊断和疗效判断有重要意义第27页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管激发试验直接激发试验多数选用外源性非选择性直接激发剂：组胺、乙酰胆碱

以吸药前的FEV1作为对照，间歇吸入不同浓度（或相同浓度）的激发剂，测定当时的FEV1。一般以FEV1较对照值下降20%的最低累积剂量或最低累计浓度为实验的反应阈值。

FEV1下降大于20%对照值，为激发试验阳性第28页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管激发试验间接激发试验通过刺激支气管内炎性细胞使其释放多种能间接引起支气管狭窄的介质，作用于支气管平滑肌上特异性受体而引起气道收缩。常用的有：运动激发、过度通气激发、冷空气、高渗盐水或蒸馏水激发（渗透压改变）、特异性抗原刺激如尘螨、花粉吸入第29页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三不典型哮喘的诊断和鉴别诊断无明显诱因地出现咳嗽、喘息、胸闷、憋气等慢性咳嗽(>4周)，经抗感染及对症治无明显好转不典型症状：叹气、长出气、易疲乏体格检查未见异常体征，如哮鸣音，呼吸音降低已明确诊断哮喘患者的疗效评价和预后评估

选择时机：哮喘非发作期患者肺功能正常：FEV1.0>80%正常预计值支气管激发试验：适应症第30页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管激发试验的临床应用协助哮喘的诊断与鉴别诊断，评估疾病的严重程度及预后，作为哮喘治疗的参考指标，研究哮喘等疾病的发病机制，用于新的抗哮喘药物评价注意事项：检查前24小时停用B受体激动剂、茶碱、抗胆碱能类药物、抗组胺类药物、糖皮质激素；6小时内避免吸烟，咖啡、可乐饮料等。检测过程加强听诊，备好止喘药和抢救设备，检测结束时需给于支气管舒张剂吸入，待FEV1恢复大于70%预计值以上可以回家第31页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验通过吸入支气管舒张剂前后肺功能指标的变化来了解气道舒缓反应的方法常用的支气管舒张剂有B2受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、茶碱等B2受体激动剂作用快、疗效确切、副反应小，雾化吸入第32页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验:原理和目的使用一定量的支气管扩张剂使缩窄的支气管扩张，测定患者用药前后肺功能，观察其改变确定气道阻塞的可逆性和可逆程度，诊断和鉴别诊断哮喘评价患者对支气管舒张剂的反应性，确定病情严重程度，并指导用药。如在急性重症患者可参照给药后肺功能恢复的程度，选择用药第33页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验:适应证与要求初诊患者怀疑哮喘复诊患者哮喘发作患者肺功能异常：FEV1.0<80%预计值个体化原则：部分肺功能“正常”患者，怀疑哮喘发作可能性较大时，也可适当进行第34页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验：操作方法测定基础肺功能给药吸入速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂皮下注射0.1%肾上腺素0.01ml/kg，最大不超过0.3ml/次给药后15-30分钟，重复测定肺功能第35页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验:阳性标准

FEV1.0改善率≥12%~15%(+FEV1.0≥200mL)MMEF改善率≥25%~30%PEF改善率≥20%(或改善达≥60L/min)喘息明显缓解、肺部哮鸣音明显减少→判断标准客观性↓呼吸音明显增强，支气管舒张试验阳性？肺功能检查与临床表现的不一致性哮鸣音消失或明显减少，但肺功能并无显著改善-舒张试验阴性肺功能显著改善，罗音改善（消失）不明显，甚至增多（痰鸣音）第36页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三支气管舒张试验阴性不能排除哮喘！轻症患者由于