内分泌代谢功能的监测

关于内分泌代谢功能的监测第1页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三1第一节概述下丘脑-垂体功能的监测下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测肾上腺髓质功能监测甲状腺功能监测胰腺功能监测第2页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三2下丘脑的内分泌功能

下丘脑与垂体的联系下丘脑在形态和功能上与垂体联系密切，称下丘脑-垂体功能单位。下丘脑的肽能N元：视上核和室旁核:大细胞肽能N元促垂体区：下丘脑调节肽下丘脑-神经垂体系统：通过轴突联系下丘脑-腺垂体系统：通过门脉系统联系第3页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三3第4页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三4禁水合并垂体后叶素试验原理：内分泌系统直接由下丘脑调控，下丘脑在形态和功能上与垂体联系密切，称下丘脑-垂体功能单位。下丘脑视上核和室旁核的肽能N元分泌的抗利尿激素（ADN）通过下丘脑-神经垂体系统，贮存在神经垂体，并且由此向血液释放。第5页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三5ADH的作用：ADH的分泌调节：第6页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三6方法：试验前一天晚6时后禁水。试验于清晨开始，每2h测定一次尿量和渗透浓度当尿渗透浓度升高达顶峰时，抽血测定血浆渗透浓度，并于皮下注射水剂垂体后叶素第7页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三7结果分析:正常人和精神性多饮者：垂体性与肾性尿崩症：部分性尿崩症完全性尿崩症肾性尿崩症注意事项：密切观察病情发展第8页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三8高渗盐水试验原理：正常人注射高渗盐水后，由于血浆渗透压增高，ADH分泌增多，是尿量迅速增多。垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH，尿量不减少第9页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三9方法：实验前停止抗利尿治疗实验前禁水8h,次日禁食进行试验试验开始时按20ml/Kg计算饮水量，于1h内饮完30min后排空膀胱，插导尿管，隔15min留尿1次，计算每分钟排尿量连续两次尿量超过5mL/min,滴注2.5%氯化钠溶液45min每隔15min测尿量，若滴注过程中尿量持续不减甚至升高，注射垂体后叶素0.1u，并且继续测尿量第10页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三10结果分析：正常人和精神多饮、多尿者尿崩症患者肾性尿崩症患者第11页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三11促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验原理：下丘脑-腺垂体-甲状腺轴下丘脑激素分泌的反馈调节第12页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三12第13页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三13方法：试验不必禁食，先抽血测TSH作对照值。用标准剂量的TRH200-500μg溶于生理盐水2-4ml快速静注，于注射后30、60、120分钟分别抽血，测定TSH。

第14页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三14结果分析：正常范围：30min:男性：3.5-15.5mu/L女性：6.5-20.5mu/L60min:男性：2.0-11.5mu/L女性：4.0-5.5mu/L注射TRH后，TSH高峰出现在20-30min，1-4h逐渐下降甲状腺功能亢进症患者原发性甲状腺功能减退症患者继发性甲状腺功能减退症患者判断垂体TSH储备功能：垂体瘤、肢端肥大症后期等病人第15页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三15血浆ACTH浓度测定ACTH是由腺垂体分泌。ACTH分泌呈日周期波动标本采集与测定方法：放射免疫法正常值范围：峰值在上午6-8时，最低值在晚上6-11时；试剂不同测定结果略有不同第16页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三16结果分析ACTH升高：原发性肾上腺功能减退症先天性肾上腺皮质增生异位ACTH分泌综合症下丘脑-垂体功能紊乱家族性爱迪生病严重应激反应麻醉药物第17页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三17ACTH降低：垂体前叶功能减退症原发性肾上腺功能亢进症医源性ACTH减少症第18页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三18下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测下丘脑-腺垂体-肾上腺轴＊ACTH的作用①刺激糖皮质激素的分泌②诱导皮质激素合成酶的合成③刺激束状带与网状带C的生长发育第19页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三19第20页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三20ACTH兴奋试验原理：ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇。应用外源性ACTH后，观察血浆皮质醇的变化，鉴别肾上腺皮质功能减退的性质第21页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三21方法：实验前收集24h尿，测定17-羟皮质类固醇(17-OHCS)、尿游离皮质醇，取血测定血浆总皮质醇和嗜酸性粒细胞计数对照实验上午8时起静脉滴注ACTH水剂25IU，维持8h，连续2天，并收集24小时尿共3天第22页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三22正常范围：肾上腺皮质功能正常者，用ACTH兴奋第一天，兴奋值较对照值增加1-2倍,第二天增加2-3倍第23页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三23临床意义：原发性肾上腺皮质功能减退症继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症皮质醇增多症病因不同反应各异双侧肾上腺增生者腺瘤、癌肿、异位ACTH分泌综合症第24页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三24小剂量地塞米松抑制试验原理：地塞米松强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）方法：实验前留24h尿，测17-OHCS或抽血测皮质醇浓度对照服地塞米松2mg，连服2日，服药后第二天复测17-OHCS或抽血测皮质醇浓度第25页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三25结果分析：正常人或单纯性肥胖皮质醇增多症患者甲亢患者第26页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三26大剂量地塞米松抑制试验原理：鉴别肾上腺皮质亢进的性质方法：服地塞米松2mg/次，1次/6h，连服2天收集服药前、服药时及服药后各2日的尿，测17-OHCS、17-酮皮质类固醇（17-KS）、血浆总皮质醇和尿游离皮质醇第27页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三27结果分析：若抑制率>50%，提示双侧肾上腺皮质增生若抑制率<50%，提示肾上腺皮质肿瘤的可能异位ACTH分泌综合症所致的库兴综合症亦不被抑制第28页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三28皮质素水试验原理；水利尿作用必须有糖皮质激素的参与方法：第一次试验：前一天晚饭后禁水，试验日清晨起禁食，7h将尿排尽，于20min内饮水1000ml，饮水后每20min留尿一次，共8次测定每日尿量，计算每分钟最大排出尿量第29页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三29若第一次试验不及格（每分钟最大尿量<8-10ml），则于第二天重复试验，但在饮水前4h服用可的松50-70mg,其他步骤同上第30页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三30结果分析：正常人每秒钟最高排尿>0.17ml肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者一般每分钟最大排尿量3-5ml左右，服用皮质激素后，尿量明显增加第31页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三31甲吡酮试验原理：甲吡酮抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇、皮质酮等生物合成，通过反馈机制引起垂体分泌ACTH增多，本试验反映垂体分泌ACTH的储备功能第32页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三32方法：实验前停用肾上腺皮质激素类药物口服法：试验前连续留2天尿，测定24h尿17-生酮类固醇（17-KGS）或17-OHGS，试验日晨8时抽血测皮质醇及11-去氧皮质醇以作对照，试验日口服甲吡酮500-700mg,1次/4h，连服6次，同时连续留24h尿测定17-KGS或17-OHGS，服药后1天晨8时采血查皮质醇及11-去氧皮质醇静脉法：甲吡酮30mg/kg加于300mlNS中，4h滴完，余相同第33页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三33结果分析：正常人用药后，尿17-KGS或17-OHCS排出量比实验前增加2倍以上，血浆11-去氧皮质醇增加6倍以上，血浆皮质醇降至1/3以下肾上腺皮质增生者肾上腺腺瘤垂体功能减退病人第34页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三34血浆皮质醇测定由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合分泌有明显的昼夜节律变化，上午8时最高，午夜零点最低第35页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三35方法：分别在上午8时、下午3-4时和午夜零点抽血1.5ml测定，采用放免法、蛋白结合竞争法、荧光测定法正常值：国内参考值：8h：442±276nmol/L；下午3-4时：221±166nmol/L第36页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三36结果分析：增高见于：皮质醇增多症；高皮质类固醇结合球蛋白血症；肾上腺癌；垂体ACTH瘤和异位ACTH综合症；应激反应；其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等降低见于：原发性和继发性肾上腺功能减退症；家族性CBG缺陷症；Graves病；药物：苯妥英钠、水杨酸钠等；其他：严重肝脏疾病等第37页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三37肾上腺髓质功能监测第38页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三38冷加压试验原理：协助鉴别原发性高血压和嗜铬细胞瘤方法：试验前休息30min,每15min测量右臂血压1次，血压稳定后开始加压试验将左手及碗关节以下浸入4℃冰水中，1min后取出。手浸入冰水开始，于15、30s、2、5、20min各测血压1次第39页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三39结果分析：正常：收缩压升高1.6kpa，舒张压升高1.5kpa，最高不超过3.0kpa嗜铬细胞瘤原发性高血压注意事项：第40页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三40胰高血糖素激发试验原理：胰高血糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺方法：试验前1周停用各种降压药病人平卧血压平稳后开始试验迅速静脉注射胰高血糖素0.5-1.0mg,注完后每30s测血压1次，连续5min以后每分钟测血压1次，连续10min第41页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三41结果分析：嗜铬细胞瘤：15s左右血压显著升高，可达240-280mmHg正常人或原发性高血压：第42页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三42儿茶酚胺测定原理：肾上腺素能末梢分泌去甲肾上腺素，肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素方法：高效液相色谱法和荧光比色法正常参考值：血浆去甲肾上腺素：615-3240pmol/L血浆肾上腺素：<480pmol尿儿茶酚胺总量：<1655nmol/24h尿去甲肾上腺素：0-590nmol/24h尿肾上腺素：第43页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三43结果分析：应激反应、嗜铬细胞瘤、高血压患者常增高第44页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三44尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）原理：VMA是去甲肾上腺素的代谢产物结果分析：正常值：5.0-45.4μmol/24h嗜铬细胞瘤患者增高原发性高血压与正常人相似应激情况下增高第45页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三45甲状腺功能监测血清总T4的测定方法：放射免疫法正常值：60-180nmol/L升高见于：甲状腺功能亢进症；甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗死、肝脏疾病等；药物：胺碘酮、β-受体阻滞剂降低见于：甲状腺功能减退症；缺碘性甲状腺肿；甲亢治疗过程中；危重病人；第46页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三46血清总T3（TT3）放射免疫测定正常值：1.2-3.4nmol/L升高见于：甲状腺功能亢进症降低见于：甲状腺功能减退症；慢性肾衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病；其他：肺炎、肺梗死、严重应激、饥饿、应用糖皮质激素第47页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三47胰腺功能监测口服葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验葡萄糖-胰岛素释放试验第48页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三48第49页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三49口服葡萄糖耐量试验原理：胰岛素的分泌主要受血糖的影响方法：试验前3天保证足够的碳水化合物摄入量，试验前1天晚餐后禁食葡萄糖75g溶于250ml水中，一次服下服葡萄糖前及服后1h、2h、3h分别取血测血糖第50页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三50结果：正常值：空腹血糖：<6.67mmol/L;1h<9.52mmol/L;2h<7.28mmol/L3h降至正常以下糖耐量降低：空腹血糖：<7.84mmol/L1h>10mmol/L2h>7.28mmol/L糖尿病：空腹>7.84mmol/L;尿糖呈阳性第51页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三51静脉葡萄糖耐量试验原理：方法：试验前准备同前静注50%GS（0.5g/kg）,在3-5min内注完，若静滴，在30min内滴完注射GS前和后1/2、1、2、3h分别抽血测血糖第52页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三52结果：正常人：血糖高峰出现在注射结束时，1/2h血糖在11.10-13.88mmol/L,2h降到正常。若2h血糖仍大于7.77mmol/L者为异常第53页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三53葡萄糖-胰岛素试验原理：方法：测血糖的同时，测血浆胰岛素含量结果分析：正常人：空腹血浆胰岛素5-25mU/L，腹糖后迅速升高，3h降至空腹水平Ⅰ型糖尿病：空腹胰岛素水平降低，腹糖后无释放高峰Ⅱ型糖尿病：空腹胰岛素可降低、正常或升高，腹糖后高峰延迟第54页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三54第二节内分泌代谢功能的监测

在围手术期的应用垂体前叶功能减退危象甲状腺功能亢进危象急性肾上腺危象第55页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三55垂体前叶功能减退危象定义：在原有的垂体前叶功能减退的基础上，由于各种应激情