先天性甲状腺功能减低症诊疗规范

先天性甲状腺功能减低症1.ICD-10编码：E00.901，E03.1012.定义：为多种原因引起的甲状腺素合成、分泌、生物效应不足而产生的全身性疾病，可对人体产生广泛的影响包括智力低下等多种生理异常。3.病因：1).原发性甲低(1)甲状腺发育异常（甲状腺缺如、甲状腺异位、甲状腺发育不良、单叶甲状腺等）(2)甲状腺激素合成障碍（碘钠泵、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白、碘化酪氨酸脱碘酶、过氧化氢合成酶等基因突变）2)．继发性甲低（中枢性甲低）（1）TSH缺乏（β亚单位突变），（2）垂体前叶发育相关的转录因子缺陷，（3）TRH分泌缺陷（垂体柄中断综合症，下丘脑病变），（4）TRH抵抗（TRH受体突变）。3).外周性甲低（1）甲状腺激素抵抗（甲状腺受体β突变或信号传递通路缺陷），（2）甲状腺激素转运缺陷（MCT8突变）。4).暂时性先天性甲低（1）母亲抗甲状腺药物治疗，（2）母源性TSH受体阻断抗体(TRB-Ab)，（3）母亲或新生儿的缺碘或碘过量，（4）新生儿下丘脑-垂体轴发育延迟。4.入院标准（1）生长发育明显落后（2）全身粘液性水肿状，心脏可扩大，可有心包积液。5.诊断要点（1）临床症状与体征新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体检常可发现可疑线索，如母亲怀孕时常感到胎动少、过期产，随后可出现黄疸延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后囟较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢。中枢性甲低可合并其他垂体促激素缺乏，表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线器官发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及生长发育落后。患者常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄），皮肤粗糙，黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘等消化功能以及心功能低下的表现。实验室和其他特殊检查1新生儿进行群体筛查：足月正常新生儿应在出生后3天足跟采血，滴于专用滤纸血片上测定TSH，由于不筛查T4可导致中枢性者漏检。2甲状腺功能：T4、T3、TSH、FT3、FT4、甲状腺球蛋白（Tg）测定，无甲状腺者可测不出。母亲有甲状腺疾病者需查TRAb、TPOAb和TGAb。3甲状腺B超可评估甲状腺发育情况4甲状腺放射性核素显像了解甲状腺大小和位置5X线摄片幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。6.鉴别诊断水肿应与肾性水肿、充血性心力衰竭等相鉴别。矮小应与生长激素缺乏症、佝偻并软骨发育不良、粘多糖病I型等鉴别智力落后的鉴别：除外21三体综合征(先天愚型)腹胀应与先天性巨结肠鉴别7.治疗措施无论是原发性先天性甲低或者继发性先天性甲低，一旦确定甲状腺功能低下应该立即治疗。对于新生儿筛查TSH初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40mU/L，或者甲状腺B超、甲状腺放射性核素显像甲状腺缺如或发育不良，可不必等静脉血检查结果，立即开始左旋甲状腺素钠（L-T4)治疗。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。治疗首选L-T4，新生儿甲低初始治疗剂量10-15g/kg/d。每日一次口服，目的是尽早使FT4、TSH尽快恢复正常。对于伴有严重先天性心脏病患者，初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。甲状腺激素维持剂量必须个体化，血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。药物过量患儿可有甲状腺功能亢进临床表现，例如烦躁、多汗、消瘦等，需及时减少用药剂量，4周后再次复查。对小婴儿，L-T4片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。对于TSH大于10mU/L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高者，应予治疗。对于TSH始终维持在6-10mu/l的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内TSH可生理性升高，2-20周龄婴儿的TSH参考水平为1.7-9.1。对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。对于FT4和TSH测定结果正常，而总T4降低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现有其内分泌他激素缺乏，应给予相应替代治疗。8.预后估计先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2-3年后尝试停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。早期治疗者生长发育正常，骨龄在1~2岁时正常，大部分智能发育正常，少数较差。智能发育差的原因有：替代开始晚，L-T4量低，诊断时T4极低，其脑发育在宫内已受损严重。预计住院天数：5-7天分级诊治指引病情稳定者，内分泌科门诊治疗；（2）生长发育明显落后，，住内分泌科病房治疗；特殊危重指征（进出ICU标准）：有全身粘液性水肿状，心脏扩大，有心包积液，昏迷血压不稳休克表现需转入ICU。生命体征稳定可转入内分泌普通病房。会诊标准有全身粘液性水肿状，心脏扩大，有心包积液，昏迷血压不稳休克表现需请PICU会诊。并发症及处理早期诊断,早期治疗，治疗的时间和是否接受足够的治疗与神经系统后遗症相关。病情告知要点（必须交待、告知的项目）治疗方案预后评估15.出院标准生命体征平稳，症状好转。16.出院指导需定期复查患者血液甲状腺功能T4、T3、TSH、FT3、FT4水平，以调整甲状腺素治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量后一月复查。1岁内每2-3个月复查一次，1岁以上3-4个月复查一次，3岁以上6个月复查一次。定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。17.门急诊标准流程生命体征平稳至门诊就诊；有全身粘液性水肿状，心脏扩大，有心包积液，昏迷血压不稳休克表现至急诊内科就诊；住院标准流程病情稳定，生长发育落后住内分泌科；生命体征不稳定者，请PICU会诊19.制定依据：国内外最新权威性指南+相关教材+临床经验（具体写明：近5年参考文献）；1.曾畿生，王德芬主编．现代儿科内分泌学基础与临床：上海科学技术文献出版社，2001：194－198．2．