胃痛-脾胃虚寒

2017年04月05日首次病程记录患者王明强，男，62岁，皖来安县张山乡挑花村人；于2017年01月04日,因"反复上腹痛3年，再发并加重1周"门诊拟慢性胃炎收住入院。病历特点：1.患者因“"反复上腹痛3年，再发并加重1周”入院。 2.患者于3年前，无明显诱因，出现上腹部疼痛不适，伴有烧灼样不适，偶有反酸，饥饿时加重，进食后稍缓，在当地诊所服用胃药（具体不详），症状可缓解，但停药后反复发作，受凉后或饮食不调时加重，一直未明确诊断，平素间断服用相关药物治疗，1周前无明显诱因上述症状加重，腹胀腹痛，反酸，伴有胸骨后烧灼感，服用相关药物疗效不佳，近来我院，无呕吐，无恶寒发热，无腹泻便血，无汗出，无胸闷呼吸困难，无头晕头痛，门诊胃镜检查示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎，为进一步治疗，拟“慢性胃炎”收入院，发病以来，神清，精神欠佳，纳差，二便无殊。3.体检：T.36.1℃P.88次/分R.20次/分Bp.150/90mmHg.步入病房，形体中等，神清，答问切题，查体合作，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口角无歪斜。颈软，甲状腺居中、不大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，两肺未闻及干湿性罗音。心界大致在正常范围内，HR.88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无压痛及叩击痛。四肢功能活动正常，病理征（-）。舌红苔腻，脉。4、辅助检查回示：胃镜检查示：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。专科检查：无。中医辨病辩证依据：患者因“上腹胀痛”入院，属中医“胃痛”范畴，胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，患者因年事高，脾胃功能下降，加之饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛，胃气上逆则见恶心，又加饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，加重症状，舌红苔腻，脉滑，为湿热内阻之象。中医鉴别诊断：虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。患者所属为实证之象，需要与以下疾病鉴别：1．痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。2．心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。3．胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4．腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。西医诊断依据：1.患者因“反复上腹痛3年，再发并加重1周”入院。 2.患者于3年前，无明显诱因，出现上腹部疼痛不适，伴有烧灼样不适，偶有反酸，饥饿加重，进食后稍缓，在当地诊所服用胃药（具体不详），症状可缓解，但停药后反复发舌红苔黄，可鉴别。中药予温中健脾，和胃止痛之剂，上方继续服用。 副主任医师：姚传荣 住院医师：杨一笔2017-04-0710:56:37 姚传荣科主任查房记录今日姚传荣科主任查房：患者偶有上腹部疼痛、胸骨后疼痛、嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，无心前区疼痛，无双下肢水肿，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP150/100mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。姚传荣科主任结合病情和复查后示综合患者资料现诊断：1、食管炎2、慢性浅表性胃炎3、原发性高血压病2级（中危）明确。患者诊断食管炎、慢性浅表性胃炎已于肺部感染、纵膈内肿瘤、冠心病、胆囊炎、胆石症、胃溃疡、胰腺炎相鉴别并排除其可能。患者诊断明确，食管炎、胃炎的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。其中，幽门螺杆菌感染，非甾体消炎药和阿司匹林的广泛应用是引起本病最常见的损伤因素，胃酸和胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。目前本病进展主要是抗幽门螺杆菌治疗，我国现采用含铋剂的四联方案，应用14天，其适应症是消化性溃疡，早期胃癌术后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂必须抗HP治疗，本患者必须根除幽门螺杆菌治疗，如溃疡症状重，糜烂明显者，可先抑酸保护胃黏膜治疗，防止药物本身对胃黏膜损伤，加重溃疡。治疗方案同前。密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。祖国医学认为，饮食不节，脾胃虚弱是慢性胃炎发病基础，外邪侵袭，情志所伤是发病的主要因素。这些因素导致胃失和降，气机不利，胃失濡养等而发病，脾胃气虚即久，进而气损及阳，形成脾胃虚寒之证。先天禀赋不足，也可致也可致脾胃虚寒。病属正虚，单用纯补之法，则易壅塞，用甘温之法补中升阳，临床实践证实，使用甘温益气之药，可恢复脾胃生化气血，运化水谷之功能，增强免疫机能，改善胃肠运动，促进药物吸收。现代药理研究，黄芪、党参可增强肌体免疫功能，调节胃肠运动，并有降低胃蛋白酶活性作用，促进粘膜修复，陈皮可促进胃液分泌，增强消化功能，半夏对胃肠功能有双向调节作用。故临床观察，健脾温中法，治疗脾胃虚寒胃炎效果显著。为治疗慢性胃炎有效方法。上方可继续加减应用。方药如下：黄芪10g党参10g白术10g升麻6g柴胡6g当归12g陈皮10g半夏10g木香6g炙甘草3g水煎服每日一剂，分2次服×5剂（9-13/9） 科主任：姚传荣 住院医师：杨一笔2017-04-1010:08:28 今日查房患者诉无明显上腹部疼痛及胸骨后疼痛，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，无心前区疼痛，无双下肢水肿，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP140/85mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病理：（胃窦）粘膜组织示轻度慢性炎伴个别腺体肠化。患者病情平稳，治疗方案同前。密切观察患者病情变化。 住院医师：杨一笔2017-04-1310:28:53 克修尧主治医师查房记录今日克修尧主治医师查房，患者诉上腹部疼痛及胸骨后疼痛较前好转，餐前无明显不适，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP150/90mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者经中西药治疗，脾胃虚寒症状稍见缓解，但脾胃虚寒证为慢性病程，尚需进一步调养，上方继续服用。黄芪10g党参10g白术10g升麻6g柴胡6g当归12g陈皮10g半夏10g木香6g炙甘草3g水煎服每日一剂，分2次服×5剂（14-18/9 住院医师：杨一笔2017-04-1618:25:17 今日查房，患者诉上腹部疼痛及胸骨后疼痛较前明显好转，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP130/90mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR82次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者病情平稳，治疗上继续保持不变。密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。 住院医师：