第四篇儿科先天性心脏病见习教案

儿科学见习课教课设计讲课教师： 2011-10-25 至28 第8周见习课题先本性心脏病

课型 见习课（共3学时）对象见习目的 1、掌握室缺2、熟习天生。见习难点见习重点临床表现、诊疗、鉴识诊疗。见习教具听诊器、典型X线片、罗音音频、模拟人模型见习方法1.教师解说 阅读典型X线片；模拟模型触诊听诊病史集重点。.在病看人，集史资，格检，.病例析论。时安排教课步骤40分钟1、教师解说常有四种先本性心脏流音；病史收集重点。10分钟2、阅读典型X线片15分钟3、在模拟人模型上触诊、听诊.35分钟.在病房看人，集史资，格检。。0分钟5.回教室析论。0分钟6.模病例析论。习报告无先本性心脏病：1、。2、）。：：：（5分钟）1．注意咨询与心脏病有关的症状出现的年纪、时间，如劳苦后乏力、气促、多汗、心悸、胸痛、青紫、蹲踞现象，病程中有无咯血、浮肿、晕厥及偏瘫等病史，婴儿期间有无饲养困难哭闹时青紫加重。２．心功能分级：Ⅰ级：患者居心脏病但活动量不受限制，平常一般活动不惹起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：体力活动遇到轻度的限制，歇息时无自觉症状，但平常一般活动下能够出现疲备、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ体活显受小平一动惹上症级：可事体，状也衰状，10分钟）１．浑身检查：发育及营养状况、有无气促、青紫、杵状指（趾） ，皮肤黏膜瘀点（感染性心内膜炎），皮下小结、环形红斑（风湿热），注意有无颈动脉搏动、肝颈静脉回流征、肝脾肿大、下肢浮肿等。２．心脏检查：望诊：心前区有无隆起，心尖搏动地点、强弱、范围。正常地点：＜２岁５－６岁

左第四肋间，其左边最远点可达锁骨中线外１厘米左第五肋间，锁骨中线上搏动范围：２－３cm2触诊：心前区有无抬举激动感及震颤，注意震颤部位及性质叩诊：心界大小听诊：次序：二尖瓣听诊区→肺Ａ瓣→主Ａ瓣→主Ａ瓣第２听诊区→三尖瓣听诊区心率、节律，心音强弱，有无Ｐ 2亢进或减弱，杂音的地点、性质、响度、时相及传导方向3．四周血管征：触摸四肢脉搏及血压，注意对照，如股动脉减弱或消逝，下肢血压低于上肢，提示主动脉缩窄。脉压增宽，伴有毛细血管搏动和股动脉枪击音，提示动脉导管未闭或主动脉瓣封闭不全等。杂音强度分级 1 2 3 4 5 .显然6 最响杂音震耳，即便听诊器离胸壁必定距离也能听到激烈缩短期生理性与器质性杂音的鉴识重点鉴识点 生理性年纪 少儿、青少年常见部位 瓣区和（或心尖区 轻柔，风样

器质性不定 3/6级以下 常为3/6级以上震颤 传导 限制，传导不远

3/6级以上常伴有沿血流方向传导较远而广（三）先本性心脏病的分类（5分钟）依据左右双侧及大血管之间有无分流分为三大类：1．左向VSD、ASD、PDA等，一般状况下不 E）2．右向有4）3．无分流型无紫型） 60分钟）1．：病理生理：RA、V增大肺循环↑→肺动脉高压→Eisenmengersyndrome临床表现：缺损小的可无症状，仅有杂音；缺损大者，生长发育落伍，体形瘦 1心音亢进，P2亢进，第2心音固定分裂，胸骨左缘第二肋间闻及 2～级发 1倍以上4、肋间（三尖瓣听诊区）闻及短促、低频的舒张早中期杂音，吸气时更响，呼气时减弱。注意：X心电图：电轴右偏，右心房和右心室肥大，不完整性右束支阻滞。超声心动图：心脏彩超能够看到房间隔水平的分流，右房室增大，丈量房间隔心导管检查及造影：一般不做，当归并肺动脉高压、肺动脉狭小或肺静脉异位引流时则考虑。导管可由右心房经过缺损进入左心房，右心房血氧含量高于腔静脉。导管达到右上肺静脉，注入造影剂，造影剂经过房缺由左心房进入右心房。治疗：部分小缺损可能自然闭合，缺损大、分流较大者2-6岁手术介治疗但频ventricularseptaldefetA.小型缺损（Roger病）：缺损<5mm/m,2血流动力, 可无症状.B.: 5-10mm/m.2肺循环血量为体循环血量的1.5-3.0 右分流血液直接流到肺动脉，右室负担不显然，而舒张期，右室容量也不增添，故右室不增大，当归并肺动脉高压后则增大。2C.大型缺损：缺损直径>10mm/m。左向右分流量进一步增添，右室负荷增添→右室增2EsenmenrSyndrome 扣诊心扩大听诊胸左缘3-4肋间闻及Ⅲ-Ⅳ级粗拙的全缩短期杂音，向四周宽泛传导；分流量大时因二尖瓣相对狭小而在心尖部闻及较轻柔的舒张中期杂音。肺动脉高压时，

P2亢进，右向左分流时则有青紫，心脏杂音减少；继发P2减。④X；。G正常或轻度左室肥大；中型缺损者RV5、V6高升伴深Q，T波左； 可伴心肌劳超声心动图：二维超声能够显示室间隔回声中止，彩超能够看到分流束及分流左心导管及造影检查：右室血氧含量高于右房，能够直接丈量肺动脉压力，伴有右向左分流时，主动脉血氧含量降低，肺动脉压力明显高升。左室注入的造影剂能够经过缺损进入右室。⑧治疗：中型缺损：2-6岁手术或介入治疗，但此前一定按期监测肺动脉压力（至少半年一次）大型缺损：频频呼吸道感染严重、心衰，尽早手术patentductusarteriosus①分型：管型（最常有）

）:、漏斗型、窗型、哑铃状、动脉瘤状②病理生理：分流量的大小与导管的粗细及主、肺动脉的压差有关。一般状况下，AO压>PA,AO→A→肺→左心房→左心室→主动脉肺动脉高压 增大仅有缩短期杂音 舒张期主、肺A压力差小阻塞性肺A高压差别性紫绀 右向左分流 右心室肥厚增大（下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常）头臂干 左颈总A 左锁骨AVD、ASD同样）。有右向左分流时可见差别性紫绀。体征：心尖搏动洋溢，心界扩大，L2 向左锁骨下、颈部、和背部传导，肺动脉高压后、心力弱竭及婴幼儿期可能仅闻及缩短期杂音。 P2亢进，X线检查：心影增大，左心室增大，心尖向下扩充，左房也能够增大，肺血增加， D、VSD不一样）。心电图：左心室高电压或左心室肥大，左房也能够肥大。显然肺动脉高压者左右心室肥。超声心动图：可直接看到有连续血流的动脉导管，左心室肥大，左房也能够肥大。心导管及造影：肺动脉氧含量比右心室高，心导管能够从肺动脉进入降主动脉。并发症：感染性动脉炎、充血性心力弱竭、心内膜炎、肺动脉和动脉导管瘤样扩治疗：正常少儿一岁内动脉导管完整封闭。不然需手术或介入治疗。4.法洛四联症（tetralogyofFallot,TOF ）:最常有的青紫型先本性心脏病。右房扩大 左房 室缺 左室A 主动脉肺血少 混淆血进入体循环缺氧 青紫③临床表现：A.及紫。B. 蹲踞症状：行走、游戏等活动时，常主动蹲片晌，不会行走的小婴儿，C. D. 伍P22、3、4 A：RBC、HB浓度增高，血小板降低，凝血酶原时间延伸⑥X线检查：心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷（靴型心），上纵隔较宽，肺门血管影减小，两肺纹理减少，透亮度增添。⑦ECG：电轴右偏，右心室肥大⑧超声心动图：四联症⑨心导管及造影：进一步明确诊疗治疗：以手术治疗为主。缺氧发生的治疗：轻者：胸膝位；重者：吸氧、静注心0.1mg/kg, 型

发育落伍，乏状，重者活动力，青紫（吃症状一般发育落伍，乏力，活动后心悸、咳嗽、后心悸、气奶、哭叫时加气短，后期出现肺动脉高压时有青紫短、青紫重），蹲踞，可有阵发性缺氧发生部2、肋间第3、肋间 第2肋间 2肋间

2、34肋杂Ⅱ质缩度 杂音，传导范杂音，传导范

Ⅱ～Ⅳ级连续性机器样杂音，向颈部杂杂音，传导范 P2 亢进，分裂固亢进 减低，分裂 X 增右房、右室大左、右室大，大

左室大、左房右右房右室大，心尖 上翘，靴型肺段肺野有

正常，室或左右室 滞右大大 40分钟）（六）在教室议论详细病人的诊疗、鉴识诊疗、治疗，阅读典型心脏 X30分钟）四、思虑题患儿男，1岁，体重7kg，因“发热，咳嗽3天，加憋半天”。PE：T38.8。c，P184次/