无创通气技术

无创机械通气技术概述]经口鼻面罩行无创正压机械通气（noninvasivepositivepre要tion暂停综合征，近1年来该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NI减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间降低住院费用医务人员必须对无创有创通气的区别与联系有正确的认识掌握NI用范围和指征，。无创与有创通气的比较]无创通气与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道无创通气时呼吸机通过口/。有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气持续气道正（CP双水平气道正（Bi力控制通（P、比例辅助通气（P较为常用。其中，Bi常用的模式。Bi作方式相当于有创通气中的PSV+，呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（P）和低压（PE通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供P为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，P以预设的频率提供通气支持。行NI有创呼吸机不同，无创呼吸机多采用单管路通气，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成。常见的呼气装置有平台型呼气阀、侧孔排气、静音（whi装置等。无创呼吸机采用涡轮供气方式，其特点是可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（4—50L，用以补偿漏气，维持预创呼吸机是否可用来行无创通气呢？一些医疗单位在实际工作中即采用了这样的通气方式。但是，有创呼吸机的漏气补偿能力较无创呼吸机弱，有创呼吸机更易因管路漏气影响通气效果，而鼻面罩与患者连接处漏气的问题几乎是不可避免的，因此在行无创通气时有创呼吸机可能并不优于无创呼吸机。无创呼吸机较有创呼吸机结构简单，体积小，通气模式少，通常不配备复杂的监测报警装置，无空气氧气混合器。出于治疗安全的考虑，无创呼吸机也不宜用于有创通气。目前，一些厂家推出了具有更多通气模式，较为完善的控制、报警系统，并配备空气氧气混合器的涡轮式呼吸机，可兼做无创和有创通气。应用范围和指征]与有创机械通气相似，NI能通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持，因而NI用范围包括从急性呼吸衰竭至慢性呼吸衰竭的多种疾病。如前所述，与有创通气不同的是NI立有创人工气道，其操作亦有特殊之处，所以NI用指征与有创通气有着相当的不同。NI用是否成功，在很大程度上取决于对指征的掌握是否正确。正确把握指征的原则主要有如下三点：（一）在与有创通气的对比中选择无创通气的应用指征不建立有创的人工气道是NI创通气的主要区别。NI点与不足均与此有关。因为无需插管，NI创通气更易为患者接受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。也正是因为无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接NI对危重患者提供有效的气道管理并且会因鼻面罩漏气的问题而影响通气效果因此欲行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用鼻面罩的面部创伤；能够耐受鼻面罩。当不具备这些条件时，宜行有创通气。（二）NI起点应用指征的掌握病种、呼吸衰竭的类型及严重程度，以及通过NI望达到的治疗目的共同决定了NI疗起点。1.NIPPV呼吸衰竭中的应用NIPV类急性呼吸衰竭中均有应用。其中，NIPCO性加重期的治疗最富于成功经验。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是CO性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。CO性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压（PE影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NI面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEP对抗PE少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。因此当CO者在呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流问题相对次要时，是应用NI佳时机。这种情况主要见于CO性加重合并呼吸衰竭的早期和应用序贯通气策略时。CO性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NI得良好疗效。已有多项随机临床对照试验证实，对这部分患者，NI组的后期接受有创通气例数、住I普、常。CO性加重期患者行有创通气时当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以NI而减少患者行有创通气的时间，称之为有创无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。序贯通气成功的关键是把握有创通气转为无创通气的切换点。国外研究多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但管撤机试验失败的患者行序贯通气。北京呼吸疾病研究所提出以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气，其主要依据为支气管肺部感染是CO性发作的主要诱因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。当临床出现以支气肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即撤离有创通气，改换NP继续和进一步缓解呼吸肌疲劳。以“肺部感染控制窗”为切换点为CO械通气的常规方法。支气管哮喘急性发作和由肺实质病变引起的急性低氧性呼吸衰竭（如AR，S症肺炎）的早期，应用NI得较好的效果。需要注意的是，这一类病变的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，应用NI原则是早期有限使用，一旦疗效不佳即及时改用有创通气。充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者对NI好反应，有助于心功能改善。可能的机制是：）NI压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；）正压通气作用减小心室跨壁压；）NIP合改善，心肌供氧增加；）对存在心。2.NIPPV呼吸衰竭中的应用NI改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命改善其生活质量因此NI应用于各类慢性呼吸衰竭NIPPV对各种原因引起的夜间低通气的疗效是满意的，CP阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA的疗效尤为肯定。但长期NIPV于稳定期CO者是否能取得象长期氧疗那样肯定的疗效尚无定论。（三）NI过程中改换有创通气时机的掌握正确掌握指征和操作是NI成功的两大基础。开始行NI除了正确操作无创呼吸机外，仍有一些原则需要遵循，以保证治疗成功。提出这些原则，仍然是基于这样一个观点NI用始终是在与有创通气的对比中动态掌握的。这些原则主要涉及行NI程中，如何判断在哪些情况下需要终止NI为有创通气。这些情况包括行NIP小时内呼吸困难症状无缓解；呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。操作程序]NI作与有创通气相比有明显的不同，更强调操作的规范性，并要与患者进行充分的交流，使其尽快适应无创通气。操作是否规范直接关系到NI成功。临床上遇到的NI失败的病例中有相当一部分是因为没有进行规范的操作。换而言之，NI是“没用好，而不是“不好用。（一）区分不同类型的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者NI我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NI以尝试NI宜行NIPPV类患者，在治疗时采取不同的通气策略。）流只要病情允许，在行NI与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：）行NI要性，）行NI能出现的问题及相应措施，如口/。）强调在治疗的开始阶段要行NI不能因佩带面罩而影响排痰。）教会患者和家属在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。）接行NIPV操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIV患者取半卧位，头抬高3度以上，注意上气道的通畅。）选择适合患者脸型的鼻面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。）将鼻面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻面罩；用头带将鼻面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以Bi为例，初始参数为呼气压（EP）4cH吸气压（IP）8-12cm5-钟内逐步增加至合适的水平。2 2。）断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PE响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NI于EP作为EP到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（S和血气分析是否改善。2。测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2—4分钟。主要观察鼻部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人机对抗，这是导致NI失败的一个重要原因。）人机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装