新生儿和低体重新生儿麻醉指南

新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2017版）新生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期产儿介于之间的为足月儿孕龄23~27周出生为极低胎龄新生儿。低体重新生儿（lowbirthweightnewborn,LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿.随着医疗技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的几率增多，存活率日趋提高。由于其具有特殊的解剖特点,生理发育尚不完全成熟，生理储备功能低下，且常并发各种合并症,新生儿对手术麻醉的耐受性差,麻醉风险大,术中术后并发症和意外的发生率高。因此,要求麻醉科医师除要掌握麻醉方面的专业知识和技能外还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的病理生理特点以保障患儿围术期安全。一、新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点1。呼吸窘迫综合征新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停,主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关.尤其是低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征。临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。2.支气管肺发育不良支气管肺发育不良是早产儿的一种慢性肺部病变。诊断依据包括胸部X片的异常及矫正胎龄36周仍需氧气支持。支气管肺发育不良的发生,可能与慢性炎症或感染有关.部分患儿存在肺外周血管的肌层发育异常肺动脉高压及右心室肥大早产儿肋间肌发育极差,加之膈肌I型纤维少,因此易发生呼吸衰竭。3。胎粪吸入性综合征也称为胎粪吸入性肺炎，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,严重者发展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和过期产儿.主要表现为呼吸功能不全和窒息。当呼吸停止超过15s～30s时，常有心动过缓和发绀。4.持续性肺动脉高压出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和（或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症、心力衰竭等症状。持续性肺动脉高压常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿。高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低体温和早产等.临床上可合并见于心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌脓毒症等患儿。5。动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间存在的动脉导管保留着左向右分流的胎儿式循环，动脉导管解剖性闭合发生在出生后2-3周，此时循环称过渡型循环。低氧血症、高碳酸血症、麻醉药诱发的周围血管张力改变等多种因素，导致新生儿循环系统在胎儿型与成人型之间动态平衡。这种过渡性循环的时间延长，进一步引发或加剧高碳酸血症、低氧血症，并可导致酸中毒、低温和充血性心力衰竭.6.坏死性小肠结肠炎小肠结肠黏膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、便血、窒息、酸中毒和脓毒症、感染性休克等。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，这些患儿出生后曾有缺氧、窒息史，肠黏膜因缺血缺氧发生损伤，此时如过早喂养则肠道内细菌易获得良好的繁殖条件，并通过损伤粘膜入血，产生上述一系列病理生理变化。7.胃食管反流新生儿食管的解剖与功能发育不完善食管短小括约肌菲薄，食管远端第三段蠕动容积相对不足,在合并胃内压增加的情况下很容易发生反流（如哭闹、面罩加压供氧、胃潴留及先天性胃肠道发育畸形等），加之呼吸和吞咽相互协调能力发育不完善，故新生儿反流误吸率（约40％的新生儿至少在最初几天内会发生反流严重的可致吸入性肺炎、气道痉挛及呼吸窘迫等.所有新生儿都可能存在生理性反流，而病理性反流可导致呼吸异常等，包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血，甚至危及生命。8。黄疸主要由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少造成。低体重新生儿出现黄疸时其血清总胆红素水平常超过15mg/dl。一般在出生后24h内出现,生理性黄疸一般3~4周消退，如果进行性加重可导致病理性黄疸。严重者因间接胆红素过多，透过血脑屏障对中枢神经系统造成不利影响,称为“核黄疸”.高胆红素血症可损伤患儿的肝功能，影响麻醉药物的代谢及凝血功能.9.低糖血症目前多数学者认为，全血血糖〈2.2mmol/L（40mg/dl）应诊断为新生儿低糖血症，而不考虑出生体重、胎龄和生后日龄，多见于低出生体重儿。新生儿低糖血症的病因包括：新生儿及低出生体重儿的糖原和脂肪贮存量少，而相对代谢所需能量较高；缺氧、低体温和摄入减少及外科疾病等应激状态使代谢率增加，耗糖过多；暂时性高胰岛素血症（母亲孕期糖尿病史)及严重溶血病刺激胰岛素分泌均可导致低血糖的发生；先天性内分泌和代谢性疾病如半乳糖血症、亮氨酸过敏症、及脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全。症状和体征常为非特异性,多出现在出生后数小时至1周内，或因伴发其他疾病过程而被掩盖。主要表现为反应差、阵发性发绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的出现多汗、苍白及反应低下等。低糖血症易引起脑损伤，致低糖血症脑病，造成不可逆性中枢神经系统损伤可导致中枢神经系统损伤，严重时可出现延脑生命中枢功能障碍的症状。10.低钙血症血钙总量低于1。75～2mmol/L（7。0~8。0mg/dl）或游离2钙低于0.9mmol/L（3.5mg/dl），易发生在新生儿早期。早产儿、低体重儿、有窒息史、糖尿病母亲分娩及接受枸橼酸血或新鲜冰冻血浆的新生儿常发生低钙血症。低钙血症时神经肌肉兴奋性增高,可出现手足抽搐、肌张力低、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状,严重可致窒息、心搏骤停.211.脑室内出血与发育不成熟、早产、窒息性缺氧、外伤和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。婴儿相对脆弱的脑血管系统以及脑血流自主调节能力的缺乏可能是脑室内出血的主要原因。12.早产儿视网膜病本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，绝大多数见于胎龄少于32周、体重不足1600g的早产儿，也偶见于超过上述体重的足月产儿。该病是因尚未发育完全的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间、高浓度吸氧时（具体时限及氧浓度尚未有定论，产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧疗,其他还包括高碳酸血症、高钠血症、低糖血症、低血压酸中毒、贫血输血、高胆红素血症、脓毒症、低体温等等。新生儿麻醉过程中要格外注意，避免长时间应用高浓度的氧气.对体重<1600g或妊娠不足37周的早产儿，除非患儿有低氧血症(SpO<95％），否则不宜用纯氧吸入。在患儿氧分压允许的情况下，尽可能采用空氧混合气体吸入。二、麻醉前准备1.术前评估（1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围生期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要.早产儿的评估除了回顾新生儿期资料，还需评估早产可能带来的并发症。（2）通过体检对其进行全面、系统的评估。（3）实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、心电图及胸部X光检查等特殊患者可以增加血气血生化等相关方面的检查。2.禁食术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，术前4h禁食母乳;术前2h禁清饮。3。术前给药低体重新生儿凝血因子不足,可以肌注维生素K10mg。4.术前准备 1（1）新生儿和低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。应准备各种保温措施，如使用适当转运设备（温箱）并在转运期间注意覆盖保暖、暖风毯或照射加温、对皮肤消毒液进行加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体保持手术室的温度所输液体和血制品也加温等。手术间的温度应该维持在26℃~30℃。术中注意持续监测体温。（2)新生儿体重低，体内总血容量少,术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血。（3）术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿内环境到最佳状态再行手术.（4）对于行消化道手术的患儿，术前常规放置胃管,麻醉前应抽吸胃管，以减少反流误吸的发生几率。3 4 5 6三、麻醉方法麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。1．骶管麻醉骶管麻醉可以单独使用，也可与全麻同时使用3 4 5 6风险性小，具有术后镇痛作用。（1）新生儿骶裂孔到胸部硬膜外间隙比成人更为平直，可以满足上腹部手术。（2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。（3）局麻药常选用作用时间长,安全性高的利多卡因或罗哌卡因，亦可选用左旋布比卡因。其中，利多卡因6～8mg/kg，浓度：新生儿0。5％～0。6%，低体重新生儿0。25%～0.5％;罗哌卡因1～2mg/kg或左旋布比卡因1～2mg/kg,浓度0。075%~0。15%.（4）穿刺时容易误穿硬膜，应当注意.推药时先给予试验剂量1～2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量。2.气管内插管全麻绝大多数新生儿手术均应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌.吸入麻醉药七氟烷可与氯胺酮、芬太尼复合应用。（1）麻醉诱导1)吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉。七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，是目前临床最常用的吸入诱导药物.氧化亚氮不适用于低体重新生儿及腔镜手术的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中出现循环或呼吸严重抑制,应立即降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%高流量氧气冲洗回路。详可参照《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见（2017）》.2)静脉麻醉诱导:如患儿已建立静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可酌情使用。（2）气管插管：新生儿的喉头位置（C～C)较成人（C～C)高且前倾，不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45°角向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片更易挑起会厌暴露声门.新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结2222ET 22合疏松,损伤后易引起水肿。其次，新生儿以及低体重儿呼吸储备功能差，对缺氧耐受差，因此气管插管时既要注意动作轻柔，又要快速准确。导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入,可尝试换用小一号气管导管建议使用可视喉镜以提高首次插管成功率。新生儿一般选用ID30~3.5号气管导管低体重新生儿一般选用ID2。0～30号的气管导管，同时应该准备2～3根相邻上、下型号的气管导管备用.预计气管导管插入深（牙龈至气管中段新生儿9~11cm，低体重儿7～9cm.插管后要仔细听诊双肺呼吸音,并使用呼气末二氧化碳监测确认气管导管是否在气管内，确定气管导管进入深度后，妥善固定导管，摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导2222ET 22（3）麻醉维持:可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼。低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很窄。新生儿，尤其低体重儿药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药,故要控制静脉及吸入麻醉用药量,芬太尼和肌松药的使用应慎重。另外,新生儿尤其早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免发生早产儿视网膜病可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO在93%～96%以上，PaO在50～80mmHg比较合适。(4)术中通气 21）无阻力半开放式回路：气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2~3倍,可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸新生儿肺闭合容量高全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的浪费和污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，可作为拔除气管导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气管理方法.2）循环式带活瓣回路:常被用作术中的通气装置.但应注意:①在保证管径足够大的前提下,主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。②一般选择压力控制通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度.建议采用肺保护通气策略，气道峰压（PIP）14～18cmHO，呼气末正压(PEEP)始于4~5cmHO，吸呼比1：1.5,保持相对快的呼吸频率（RR),可获得满意的分钟通气量。维持较低水平的PIP和较高水平的PaCO的通气策略可使得术后支气管肺发育不良和慢性肺疾病的发生率降低.严密监测呼气末二氧化碳分（PCO使其维持在35～40mmHg,可以避免单位时间内气道压过高引起肺损（肺气压伤，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。新生儿尤其早产儿由于潮气量很小，流量传感器测不出PCO,所以数据不一定准确，必要时查血气PaCO进行对照。 ET 2(5)麻醉后处理:术后第1个24h内进行监测是必需的，因为有窒息的风险，这些风险是由于高危婴儿的身体状况决定的。术后保2ET 2留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗较为安全.为预防喉头水肿，可考虑在拔除气管导管30min前静注地塞米松05mg/kg。当患儿完全清醒,吸入空气情况下SpO保持在正常水平,并且自主呼吸频率和深度及PCO水平均达到或接近正常时，才考虑予以拔管.拔管前需充分吸痰和适度膨肺，以降低拔管后肺不张2ET 22 ET 2四、麻醉期间监测围术期常规监测应包括心肺听诊血压心电图SpO2 ET 2体温、血糖和尿量,监护仪预调报警上下限。重症患儿要监测中心静脉压、有创动脉血压和血气等,新生儿中心静脉及动脉穿刺较大龄小儿更为困难，可在超声引导下进行.有创动脉血压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素导致的无创血压不可靠甚或测不出的情况。有创动脉血压的监测能及时准确判断麻醉深度及循环容量以便调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保围术期内环境的稳定。另外，早产儿深麻醉状态可导致明显的血压下降，而血压下降往往不会引起心率增快，这是由早产儿压力感受器反映较为迟钝所致。麻醉期间如脉搏慢于100/min，应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应积极予以纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。早产儿如果平均动脉压低于妊娠周数+5mmHg就需治疗，治疗措施包括解除诱因，静脉输液，给予糖皮质激素和血管活性药等。对于重症及预计手术时间较长的病例可留置导尿管监测尿量。五、麻醉期间输液、输血新生儿和低体重新生儿易发生体液丢失和体液过量,术前应尽量纠正电解质紊乱，术中合理补充丢失液量及生理维持量。新生儿输液要精确控制，可使用输液泵控制输注液体量.术中多采用去钾维持液(如：生理盐水与5％葡萄糖溶液按1:4的比例配置维持晶体渗透压，控制速度在10~20ml（kg﹒h)。根据HR、MAP和尿量［不低于0。5～1ml/(kg﹒h）]等情况,用输液泵调节输液速度。肾功能不全的早产儿易发生髙钾血症，但消化道穿孔的患儿往往存在低钾血症，应区别对待,结合血气分析选择合适的维持液。小于等于7天的患儿不给含钾液具体可参《小儿围术期液体和输血管理指（2017)。因新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低糖血症。若术前已存在低糖血症,可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整输液速度6～8ml/（kg﹒h）和含糖浓度(2.5％～5%)。术中输液可加入2.5％葡萄糖溶液，按4～15ml/(kg﹒h）的速度静滴，采用输液泵调节滴速.高糖血症，即血糖高于6。9～7.8mmol/L（125～140mg/dl)，是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此,建议手术中常规监测血糖。扩容或补充丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液.维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避免大量葡萄3糖输入.根据患儿需要，通过监测血糖水平给予葡萄糖是可行的。当血糖＞150mg/dl时应立即减慢葡萄糖输注速率至4~8mg/(kg﹒min)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢速度仍不能使血糖维持在较低安全水平（如血糖250~300mg/dl可以静脉给予胰岛素005～0。2u/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平.新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠酸补液时，其用量按mmol［24—HCO—实测]×体重（kg）×0。3，或mmol=BE×体重（kg)×0.3.0。3为细胞外液占体重的比例，应用时速度宜慢.电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。3输血量应根据出血量的多少给予补充,心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失此时只需补充乳酸林格液.术中失血超过血容量的10%及血细胞比容小于30％时，应及时补充全血或红细胞。六、麻醉后并发症及其处理由于新生儿和低体重新生儿的呼吸、心血管和代谢系统有其独特的发育特点,因此在麻醉恢复期危险性更高，常见的并发症有：1.术后呼吸暂停 新生儿,尤其是低体重或有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂停的几率增加。术后呼吸暂停可持续15s～20s，伴心动过缓与