第十三章抗心律失常药

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 第十三章抗心律失常药【目的要求】1熟悉心肌的正常电生理和快速型心律失常的形成机制；2掌握抗心律失常药物的分类；3掌握奎尼丁、、洛、维拉帕米的作用特点及临床应用、不良反应；【教学内容】一.正常心肌电生理一.心肌细胞膜电位 息电位内负外正-70~0mv)化状态.静息时细胞内细胞外N高膜对透形成内负外正电位当度差和由成的电位差这两种力量达到平衡时,即形成静息电位（即K平衡电位）2动作电位内正外负,+20~+除极化状态.兴奋时细胞膜对N通透性增高大量N内流，由N浓度差和电位差形成N内流动力由N内流形成的内正电位是N内流的阻力当动力和阻力达平衡时所形成电位即动作电位动作电位按其发生的顺序分为五个时相:相到3相之间的时程为动作电位时程（AD相:除极化N速内流所致.1:快速复极初期,K暂外流所致.2:平台期,缓慢复极由C量N经慢通道内流与流所致.相:快速复极末期由流所致.相:静息期非自律细胞的膜电位维持在静息水平自律细胞则为自发性舒张期除极是特殊N内流所致.二.快反应和慢反应电活动快反应电活动膜电位大负值较大)除极速度快传导也快由N内流心室心房浦氏)慢反应电活动膜电位小负值较小)除极速度慢传导也慢由C窦房结房室1/8结)心肌病变时由于缺氧缺血使膜电位减小快反应细胞也表现出慢反应电活动.三.膜反应性和传导速度（是决定传导速度重要因素）膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关.膜电位大,相上升快振幅大传导速度快；膜电位小,0相上升慢振幅小传导速度慢.典型膜反应性曲线呈S状它受多种因素的影响.四.有效不应期从除极开始到膜电位恢复到-50~-60mv段时间（E，刺激不能使膜兴奋只有恢复到-50~才对刺激发生可扩布的动作电位.ER反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。ER数值大意味着心肌不起反应的时间延长不易发生快速型心律失常.二.心律失常发生的电生理学机制一.冲动形成异常1自律性增高①自律细胞 4相自发除极速率加快；最大舒张电位减少；阈电位（能引起离子通道打开的膜电位）减小；均可使冲动形成增多快速型心律失常.②自律和非自律性细胞膜电位减少到-60或更小可引起4相自发除极异常自律性.2后除极与触发活动早后除极发生在2~相中由Ca内流增多所致.迟后除极发生在4相中由于细胞内Ca过多诱发Na内流所致。后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极频率较快振幅较小呈振荡性波动膜电位不稳定容易引起异常冲动发放.这称为触发活动。二.冲动传导障碍 1单纯性传导障碍包括传导减慢、---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------传导阻滞、单向传导阻滞等后者的发生可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起的传导递减有关. 返激动指一个冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象.折返激动可因病变引起单向传导阻滞或邻近细胞ER长短不一所致.三.抗心律失常药物的作用机制及分类、作用机制一).低自律性 快反应细胞4相Na+ Ⅰ类钠通道阻滞药奎尼丁抑制 内流 药物慢反应细胞4相Ca++ Ⅳ类钙拮抗药降低自律性促进 K外流 最大舒张电位上升二)减少后除极触发活动早后除极与Ca++内流增多有关) 钙拮抗剂有效迟后除极与细胞内Ca++过多有关 与暂短Na+内流有关 钠通道阻滞药有效三)改变膜反应性而改变传导性药物促进K外流 使最大舒张电位上升 改善传导 取消单向阻滞 抑制Na+内流减弱膜的反应性减慢传导 单向变双向阻滞（四）改变ER及AP而减少折返1延长APD长ER更为明显药物使ERP/比值D变大表明可使ER绝对延长冲动将有更多机会落入ER中折返易被消除如奎尼丁（抑制Na内流）2缩短APD.但缩短A为明显也可使ERP大从而相对延长ERP,也能取消折返如利多卡因（抑制Na流促K）3促使邻近细胞ER的不均匀趋向均一.延长ER的药物可使 ER较长3/8的细胞延长较少如奎尼丁 较短的长较多从而趋向于均一缩短E药物可使 短者缩短较少如利多卡因 长者多、药物分类()类钠通道阻滞药 1.IA适度阻滞钠通道奎尼丁等2.I类:轻度阻滞钠通道利多卡因等3.明显阻滞钠通道普罗帕酮等.)I类受体阻滞药普萘洛尔 三)I选择性延长复极过程的药可延长APDRP酮（抑制Na+Ca+流）四)I类钙拮抗药抑制Ca++内流维拉帕米四.常用抗心律失常药物一、类药--道阻滞药奎尼丁一).药物本品为蒿草科植物金鸡钠树皮所含的一种生物碱是奎宁抗疟药有兴奋子宫作用为左旋体的右旋体,对心脏的作用比奎宁强5~倍奎宁治疟历史已久,19年发现一疟疾患者兼有心房颤动也被治愈以后研究证明金鸡钠碱确有抗心律失常作用其中以奎尼丁为最强.药理作用与胞浆膜上钠通道蛋白结合，阻滞钠通道；适度抑制流、C。降低自律性治疗量降低浦肯野氏纤维自律性对正常窦率影响弱.膜稳定作用抑制N内流使动作电位斜率降低降低自律性.制流减慢传导能降低心房、心室、浦氏纤维等的相上升最大速率和膜反应性抑制N内流使动作电位振幅和去极最大速率降低导致传导速度减慢使病理情况下的单向阻滞变为双向阻滞从而取消折返)3延长有效不应期抑制N内流使膜反应性下降有效不应期（EP上升（显著） 抑制流使---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------复极延缓AP上升. ERP/上升4.其他 有明显的抗胆碱作用 减弱M受体作用窦性心率上升阻断肾上腺素受体使血管扩张 血压下降 反射性兴奋交感N体内过程 口服吸收良好有效血药浓度与中毒浓度接近.（3-6gmlug）ml床应用①本品为广谱抗心律失常药适用于房性、室性及房室结性心律常.②对心房纤颤及心房扑动转律前先用强心甙合用奎尼丁以减慢心室率转律后用奎尼丁维持窦性心率转复为窦性心率.③预激综合症时用以中止室性心动过速或抑制反复发作的室性心动过速.由于其不良反应大，故在其他药物时使用。不良反应 本品毒性大不良反应较多有1/患者在应用过程中出现)使其应用受限常见胃肠道反应久用有耳鸣、失听等金鸡钠反应心脏毒性较为严重高浓度的奎尼丁晕厥或猝死是偶见最严毒性反应.药热、血小板减少等过敏反应普鲁卡因胺特点1作用与奎尼丁相似但较弱. 2.无抗胆碱作用不阻断受体. 3适应症与奎尼丁相同主要用于室性心律失常.4口服吸收良好血中酯酶对它的破坏较缓慢作用时间延长.5.良反应多,(肠道反应皮疹、药热、粒细胞下降、窦性停搏、红斑狼疮现已少用.丙吡胺特点1作用与奎尼丁相似主要用于室性早搏、心动过速、房颤、。2主要不良反应为抗胆碱作用久用可致急性心功能不5/8全. 禁用光眼、前列腺增生.二.药物轻度降低相上升最大速率略减慢传导特定条件下促进传导)本类药物 抑制相N内流降低自律性. 促进K+外流缩短APD 在血低时可加快传导)利多卡因（局部麻醉药）药理作用 本品 抑制N内流仅对希浦系统促进流缩短有效不应期.低自律性.促进流降低相斜率提高阈电位减少除极的不均一性故能提高致颤阈.变病变区传导治疗量对细胞外升时,有减慢传导作用血液PH对该作用上升)对血钾下降或部分除极者因促流以而超极化使传导上升. 大量时明显抑制（N流）相上升速率使传导下降单向阻滞变双向，消除折返3缩短不应期本品抑制相Na流缩短浦氏纤维及心室肌A更显著缩短）和ERP对延长）体内过程首关效应明显,且易致恶心呕吐故常静脉给药半衰期短作用时间短常静滴.临床应用本品为窄谱抗心律失常药仅用于室性心律失常特别适用于危急病例.不良反应不良反应少而轻主要可见嗜睡、眩晕大剂量引起语言障碍、惊厥甚至呼吸抑制偶见窦性过缓、房室阻滞等.苯妥英钠（抗癫痫药）特点 口1.收慢常静脉给药.2作用与利多卡因相似. 用于治疗室性心律失常对强心甙中毒更有效特点改善房室传导)4良反应较多,局部刺激神经系统反应眩晕共济失调昏睡造血系统反应粒细胞下降血小板下降)美西律特点 起效快而有效持续时间较长.---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2作用与利多卡因相似用于室性心律失常特别对心肌梗塞急性期有效.不良反应有恶心、呕吐久用可见神经症状震颤眩晕共济失调等)妥卡尼特点 1口服有效，维持时间较久.2作用及应用与利多卡因相似. 不良反应与美西律相似.三).药物本类药物 明显抑制N,相上升最大速率传导下降. 抑制相N内流自律性下降.近年报道本类药有致心律失常作用增高病死率应予注意.氟卡尼特点 抑一浦系统的传导速度，降低自律性缩短A传导系统)减慢心室肌传导延长ERP原因不明. 用于治疗早搏、心动过速. 3.口服吸收快而全生物利用度高. 普罗帕酮特点 本品.主要作用于希一浦氏系统降低自律性减慢传导延长APD,ERP)2受体阻断作用对治疗心律失常有一定的效果)吸收完全但生物利用度低首关消除明显)

口服3.易引起折返.致心律失常胃肠道反应偶见粒下降红斑性狼疮样综合症.二、I类药肾上腺素受体阻断药 主要阻断受体 本类药 也阻断N内流 使相上升速率下降促进流 相除极下4 传导下降自律下降普萘洛尔特点 降低自律性，阻断窦房结受体，感兴奋时（儿茶酚胺释放增多，快相除极速度和异位起博速率） 较大剂量2.稳定作用而明显减慢传导.7/83高浓度缩短浦氏纤维,延长ERP 适用于室上律失常（房颤、房扑、阵发性室上性心动过速）三、I药--延长A药物本类药物能选择性延长A房心室肌和浦氏纤维为主)胺碘酮特点 .APDP+流及失活N通道有关) 减慢传导房室结浦氏纤维为主) 3降低自律性阻滞Na+,内流阻断)4广谱抗心律失常药长期口服能防止室性心动过速室颤复发对伴器质性心脏病者能降低猝死率.食欲减退恶心呕吐等)甲亢或低下，

不良反应为胃肠道反应引起肝炎引起间质性肺炎,形成肺纤维化静注可致心律失常或加重心功能不全与I,II,III类药合用能使作用增强引起窦性心动过缓甚至停搏.索他洛尔特点 本品