科室日常医疗质量管理与持续改进记录(终审稿)

科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组名单：医疗：马小芹、李秀来具体职责分工：科室医疗质量控制小组工作职责?一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。科室医疗质量控制小组工作职责?一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责?一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。科主任：马小芹2014/1/12014年度科室质量控制计划一．严把病历质量关，使我科病历书写质量进一步提高，争取每份病历质量为甲级二．逐步完善我科质量检测指标，积累数据，分析原因，制定整改方案三．严格执行无菌操作技术，尽量减少或避免呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血行性感染及导尿管相关的泌尿系感染的发生。四．合理应用抗生素，减少多重耐药菌的发生。科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/01/16 检查人员 医务科主要检 先行病历中的危急值处理，记录及报告制度是否落实。查内容医疗质量存姚树增（1400106）心电图示下壁、前壁、心肌梗死、肌钙蛋在问题（包白0.1。后因中上腹痛加剧，给予腹部腹部透视示胃穿孔、急诊手术，此病人出现危急值情况，能及时处理并能记录。不足的情况是心肌梗死的病人也要与外科疾病相鉴别，尤其是腹痛号、存在相病人。关问题、相等）改进措施 危急值能正确处理，详细记录，及时通知上级医师，仍需再接再厉。效果评价 仍需加强危急值的学习，正确处理，再接再厉。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/03/23 检查人员 医务科主要检 现行病历中病程记录的检查。查内容医疗质量存程应新1400586）病程记录内容空调，打印不及时。在问题（包号、存在相关问题、相等）改进措施 认真学习《病历书写规范》中病程记录所需记载的内容，包括患者出现病情变化、所查化验结果回归内容及记录效果如何及时给予修改。效果评价 仍需加强学习。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/03/20 检查人员 马小芹 生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。医疗质量存对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将医用手套、在问题（包口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。号、存在相关问题、相等）改进措施 将我科个别人员进行了批评，并加强学习院感知识，认识到此举的重要性，防止疾病传播，保障人体健康。效果评价 有待强化学习，进一步加强认识。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/06/21 检查人员 医务科主要检 生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。查内容医疗质量存对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将医用手套、在问题（包口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。号、存在相关问题、相 将我科个别人员进行了批评，并加强学习院感知识，认识到此举的重要性，防止疾病传播，保障人体健康。效果评价 有待强化学习，进一步加强认识。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/09/20 检查人员 医务科主要检 呼吸机使用过程中的临床观察。查内容医疗质量存因病人意识不清、烦躁不安导致呼吸机面罩使用中漏气问题。在问题（包号、存在相关问题、相等）改进措施 严密观察，加强巡视，随时发现加强责任心。效果评价 明显改变，效果明显。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/06/22 检查人员 刘性达主要检 多学科病患者联合会诊统一协调情况。查内容医疗质量存张士送（住院号：1401509）此患者系复合伤，其诊断治疗中在问题（包存在整个系统治疗协调较少，治疗方案凌乱无序现象。号、存在相关问题、相等）改进措施 由马主任统一组织安排，拟定整改治疗方案。效果评价 仍需进一步改进，统一协调治疗。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录 2014/9/18 检查人员 刘性达主要检 病历书写质量查内容医疗质量存针对病历书写中存在的医学标语不专业，逻辑性差，文句不通在问题（包顺，描写不具体等情况。号、存在相关问题、相等）改进措施 各负其责，低年资医师所写病历需经高年资医师审阅修改后由马主任鉴定。效果评价 明显提高。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/12/17 检查人员 刘性达主要检 全体医务人员查内容医疗质量存在问题（包号、存在相关问题、相

ICU医疗人员病人陪同患者外出辅助检查出现的问题：1.不带听诊器及简易呼吸机。2.不能及时取回报告单。等）改进措施 责任到人，追究陪同患者外出检查的医疗人员的责任。效果评价 各种检查报告资料及时反馈。质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2014/12/20 检查人员 医务科主要检 全体医务人员对不明身份人员救治存在的问题。查内容医疗质量存对居无定所，流浪及不明身份的人员安全救治问题。在问题（包张澳昌（住院号1403347），因被人撞伤后胫腓骨骨折收入我科，经多方联系其家人无果，因此造成治疗上的很大困感。号、存在相关问题、相等） 遇此情况立即报告院办及公安部门给予协助。效果评价 免去了医疗护理人员的后顾之忧，为病人的安全治疗，提供了保障。质控员签字科主任签字2014年1月重症医学科各类导管滑脱与再插率日 人工气道滑脱与再插数1日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 010日 011日 012日 013日 014日 015日 016日 017日 018日 019日 020日 021日 022日 0

胃管滑脱与尿管滑脱与中心静脉置再插数再插数管滑脱与再插数0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 023日 0 0 0 024日 0 0 0 025日 0 0 0 026日 0 0 0 027日 0 0 0 028日 0 0 0 029日 0 0 0 030日 0 0 0 031日 0 0 0 0各类导管总0 0 0 0滑脱与再插0 0 0 0注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。2014年2月重症医学科各类导管滑脱与再插率日 人工气道滑脱与再插数1日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 010日 011日 012日 013日 014日 015日 016日 017日 018日 019日 0

胃管滑脱与尿管滑脱与中心静脉置再插数再插数管滑脱与再插数0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 020日 0 0 0 021日 0 0 0 022日 0 0 0 023日 0 0 0 024日 0 0 0 025日 0 0 0 026日 0 0 0 027日 0 0 0 028日 0 0 0 029日 0 0 0 030日 0 0 0 031日各类导管总0 0 0 0滑脱与再插0 0 0 0注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。2014年1月重症医学科监测指标日例数呼吸机中心静留置导多重耐院内压疮重返死亡相关性脉导管尿管相药菌发感染发生重症例数肺相关血关泌尿生例数发生例数医学流感染系感染例数例10 0 0 0 0 0 0 020 0 0 0 0 0 0 030 0 0 0 0 0 0 040 0 0 0 0 0 0 050 0 0 0 0 0 0 060 0 0 0 0 0 0 070 0 0 0 0 0 0 080 0 0 0 0 0 0 090 0 0 0 0 0 0 0100 0 0 0 0 0 0 0110 0 0 0 0 0 0 0120 0 0 0 0 0 0 0130 0 0 0 0 0 0 0140 0 0 0 0 0 0 0150 0 0 0 0 0 0 0160 0 0 0 0 0 0 0170 0 0 0 0 0 0 0180 0 0 0 0 0 0 0190 0 0 0 0 0 0 0200 0 0 0 0 0 0 0210 0 0 0 0 0 0 0220 0 0 0 0 0 0 0230 0 0 0 0 0 0 0240 0 0 0 0 0 0 0250 0 0 0 0 0 0 0260 0 0 0 0 0 0 0270 0 0 0 0 0 0 0280 0 0 0 0 0 0 0290 0 0 0 0 0 0 0300 0 0 0 0 0 0 0310 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。2014年2月重症医学科监测指标日例数呼吸机中心静留置导多重耐院内压疮重返死亡相关性脉导管尿管相药菌发感染发生重症例数肺相关血关泌尿生例数发生例数医学流感染系感染例数例10 0 0 0 0 0 0 020 0 0 0 0 0 0 030 0 0 0 0 0 0 040 0 0 0 0 0 0 050 0 0 0 0 0 0 060 0 0 0 0 0 0 070 0 0 0 0 0 0 080 0 0 0 0 0 0 090 0 0 0 0 0 0 0100 0 0 0 0 0 0 0110 0 0 0 0 0 0 0120 0 0 0 0 0 0 0130 0 0 0 0 0 0 0140 0 0 0 0 0 0 0150 0 0 0 0 0 0 0160 0 0 0 0 0 0 0170 0 0 0 0 0 0 0180 0 0 0 0 0 0 0190 0 0 0 0 0 0 0200 0 0 0 0 0 0 0210 0 0 0 0 0 0 0220 0 0 0 0 0 0 0230 0 0 0 0 0 0 0240 0 0 0 0 0 0 0250 0 0 0 0 0 0 0260 0 0 0 0 0 0 0270 0 0 0 0 0 0 0280 0 0 0 0 0 0 0290 0 0 0 0 0 0 0300 0 0 0 0 0 0 0310 0 0 0 0 0 0 0注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。2014年3月重症医学科监测指标日例数呼吸机中心静留置导多重耐院内压疮重返死亡相关性脉导管尿管相药菌发感染发生重症例数肺相关血关泌尿生例数发生例数医学流感染系感染例数