科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板

--.--.--.--.考试资料.医疗质量安全治理与持续改进记录本〔模板〕科室： 年度： 科室质量与安全治理小组工作记录本名目一：科室质量与安全治理小组成员组成二：科室医疗质量与安全治理小组职责三：科室医疗质量与安全治理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作标准五：科室质量与安全治理小组工作打算六：科室质量与安全治理教育与培训记录七：科室质量与安全治理小组日常检查记录八：科室质量与安全治理季度总结、改进措施科室医疗质量与安全治理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全治理小组职责：1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。2、依据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全治理措施。3、认真学习全院医疗质量治理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全学问的培训学习。6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进展检查，内容包括：科室各项指标完成状况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例争论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等状况，每次对查出的问题及整改措施都要具体记录。7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，准时整改存在的问题。8、科室医疗质量与安全治理小组每季度召开会议一次，遇特别状况随时召开，争论总结本科室的医疗运行状况，对医疗过失、投诉和争论，觉察缺陷，针对所觉察的制度和流程上存在的问题，提出改进质量的持续改进。三、科室检查员的工作职责在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。负责制定和完善本科室的医疗质量与安全治理措施。负责记录检查中觉察的问题并提出整改措施。负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量检查状况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。三、小组成员分工1、病历质量治理：•2、医院感染治理：•3、临床路径、单病种治理：•4、药品〔检查〕治理：•5、三基三严培训考核治理6、医疗安全(不良大事)。。。2023一、需要改进的内容〔一〕医疗制度、医疗技术制度、疑难危重病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量关键环节的治理。加强全员质量和安全教育，结实树立质量和安全意识，提高和常规。加强全员培训，医务人员“根底理论、根本学问、根本技能”必需人人达标。〔二〕病历书写评分表》讲解和学习；病历书写中的准时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；上级医生查房的准时性和记录内容的标准性；日常病程记录的准时性和完整性〔包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的争论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特录等〕；治疗知情同意记录的标准性〔72意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等〕；〔用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等〕；归档病历是否准时上交，工程是否完整；〔三〕护理及医院感染治理1．各班职责落实状况；根底护理符合率及并发症发生率；专科护理到位状况；病房治理状况：是否安静、干净、舒适、安全；护理文书书写的标准性；急救药品、器械的治理；医院感染突发大事应急处理力量；医院感染散发病历报告落实状况；清洁、消毒、灭菌执行状况；手卫生与自身防护落实；抗菌药物合理使用；一次性无菌物品是否按标准使用；多重耐药菌的预防与掌握；医疗废物的治理；加强医院感染预防与掌握的各项工作。二、改进措施严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量治理、检查、评价、监视。科室实施全程质量治理，重视根底质量，加强环节质量，保的标准性的治理，医院感染的治理，治疗的合理性等‘认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量状况进展一次全面的分析、评估，每季度总结一次，检查处理状况准时进展通报。每月组织进展“三基”培训，每季度组织技能操作考核。加强《病历书写标准》和《医疗事故处理方法》的学习和领悟，严格按规定准时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进展三级质量检查，查出缺陷准时反响及改正。提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每周进展业务学习一次，疑难病例争论两次。每月医疗质量掌握重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实四月份：手术安全核查制度的落实九月份：输血治理制度十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理科室医疗质量与安全治理教育与培训记录培训时间培训时间主讲人培训题目培培训主要容参与人员签名科主任签名：20 年 月 日科室日常医疗质量治理与持续改进记录检查日期检查日期检查人员主要检查内容容医疗质量存在问题〔包存在问题、相关责任人等〕改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日检查时间科室质量与安全治理小组季度总结〔 季度〕检查时间检查人员1、医院有关质量与安全的制度与措施的落实状况；2、院内感染的相关指标：VAP的发生率，中心静脉置管相关血流感染发生率，留置导尿管相关泌尿系感染发生率及耐药菌监测状况；3、抗菌药物使用状况；4305、非预期死亡例数、非打算再手术例数；6、转入、转出病人与标准符合率；7、疾病严峻程度评估率检 8.临床路径、单病种执行状况9.输血治理状况查10、手术并发症发生率11…………容一、自查存在问题11419261183601462、20231100190.57；296.97%，抗生素224.81；389.19%，使用强度198.98；所抽查病例抗生素应用均符合用药指征，无越权使用抗生素现象，抗生素应用疗程合理；觉察问题：片面强调“重锤猛击”策略，抗生素联合使用多导致抗菌药物使用强度高。3122435112233102033343011426383015、转入转出符合率：192.7%，291.8%，393.4%，符合率掌握较抱负。6100%。7。。。。。。。存在问 二、医务处督导反响问题题 1检查觉察对于危急值有相应处理但病程记录不具体应留意病程中对危急值的具体记录。2、局部在ICU住院病人，需外科手术治疗，术前争论没有ICU医生参与。3、检查运行病历觉察一例急诊外科术后转入ICU病人，手术协议、手术安全核对表、手术记录均未签字。4、个别医务人员手卫生把握不好。5、应留意危重病人转科或手术时的交接，保证患者安全。6、一例脑血管科危重病人转科至ICU，因转运路途相对较远，途中风险极大，至ICU后觉察病人生命体征特别，马上抢救，抢救无效后死亡。提示危重病人转运应留意途中风险，保证病人安全。一、自查存在问题缘由分析：12月份死亡病例较多，主要为重症感染〔重症肺炎、腹腔脏器穿孔、简单皮肤软组织感染〕导致感染性休克，心源性休克及外科术后发生致命性肺栓塞。从年龄分布来讲，61岁。转入我科时病情危重，多导致继发性多脏器衰竭。感ICU机较晚,丧失了有效的抢救时机,也是导致死亡率上升的缘由.2、抗生素使用方面：抗生素使用强度较高，尤其以2月份为著，与该月收治重症感染、感染性休克病人较多有关；局部重症患者以感染性休克转入重症医学科，及早、足量、足疗程高不降。3、院内感染掌握方面：以本季度3月份为重点分析缘由如下：〔1〕入科护士及医师〔含进修及轮转医师进入病房不佩戴帽子、口罩；〔2〕病人病情危重，治疗工程多，造成床单更换不准时。原4301/3,该类病人住院超因 过30天仍未到达转出标准外科重大手术后转入,术后消灭肺部感染呼吸衰竭等并发症，未能脱离呼吸机的病例约占1/3；另有植物状态生存病人数人,反复消灭呼吸消化等系统分 并发症,无法转出。析二、医务处督导反响问题缘由分析：1、对危急值有处理，但不留意病程记录的书写，不能将日常工作具体记录到病程中。2、认为外科手术的病人只需手术组争论即可，内科医生未参与。3、病人外科急症术后转入ICU4、日常宣教不够，个别医务人员尤其是低年资医生不留意手卫生。5、危重病人转科或手术时的交接需保证患者安全，严格执行查对制度。6险，未实行足够的安全措施。一、自查存在问题改进措施：1、对于导致患者死亡的最主要缘由感染性休克实行以下改进措施:⑴要求科室人员加强相关PK/PD论学习；强调循征医学及指南的指导意义，强调EGDT原则，但对但要关注老年病人液体复PICCO与相关科室合作，尽力避开各类严峻并发症。2、抗生素使用方面：⑴强调在开头应用抗菌药物治疗前，必需留取相应标本，进展革兰氏染色、抗酸染色、真菌镜检，尽快猎取病原学信息，指导抗菌药物使用；同时进展细菌培育和药敏试验，指导抗菌药物使用，尽快开展目标性治疗；不能每日常规化验的相关指标，采准确的使用抗生素。改 3、院内感染掌握方面：⑴加强院感学问培训，尤其对入科医师及护(含进修及轮转人员，每周周二晨会时间培训手卫生制度及消毒隔离制度；护士长每日护理交班时强调院感控进 制；⑵各上级医师查房时间进一步强调院感防掌握度要求下级医师正确佩戴口罩帽子，正确洗手，实时检查；⑶责任护士负责检查、敦促准时更换不洁床单。⑷院感护士负责监措 督仪器和床头物品的消毒⑸进一步强调医护人员对VAP中心静脉相关血流感染Bundle的执行力度。4、住院超过30天的病例：⑴对于因肺部感染、呼吸衰竭导致脱离呼吸机困难而致住院时间施 延长的病人，加强呼吸道治理，具体分析脱机困难缘由，乐观订正影响因素，乐观行脱机试验，争取缩短机械通气时间；⑵原发病重、病情简单的病人，加强原科室的联系，共管病人，并乐观开展多学科合作，缩短诊断、治疗过程；⑶加强医护人员培训，对于反复消灭康复性质医院。二、医务处督导反响问题改进措施：1、依据危急值报告制度，对危急值准时处理，处理后准时完成病程记录的书写，具体记录处理状况。每日由两组分管组长检查落实。2、加强多学科协作：ICU住院病人，需外科手术治疗，应由手术医生及ICU管床医生共同争论手术风险、风险应对、术后进一步治疗等。3、由管床医生负责催促手术医生准时签字完善病历。4、统一学习手卫生学问，加强日常宣教。尤其对入科医师及护士(含进修及轮转人员，每周周二晨会时间培训手卫生制度及消毒隔离制度；护士长每日护理交班