国际糖尿病联盟IDF糖尿病指南

20232型糖尿病指南解读莫一菲周健贾伟平上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科2023年，国际糖尿病联盟〔InternationalDiabetesFederation,IDF)发表了该组织推举的20232型糖尿病指南〔以下简称指南。作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF为在全球范围内推动糖尿病治理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南20232型糖尿病指南的根底上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡2适合医疗资源丰富的国家和地区17局部的内容，以下就每个方面的要点进展解读。2型糖尿病的筛查和诊断尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在一般人群中筛查糖尿病是否有利2型糖尿病患者往往在消灭临床病症以前有较长的临床前期阶段并了糖尿病慢性并发症[1,2]。因此，指南推举，是否需要建立筛查工程要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。推举级别：1〕每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查工程作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。2〕FINDRISK评分[3]和在高风险人群进展血糖监测。WHOHbA1c≥6.5作为诊断标准之一[4]。当患者的随机血糖≥5.6mmol/L且<11.1mmol/LOGTT检查或监HbA1c。使用HbA1c作为糖尿病的诊断标准时，需保证HbA1c监测方法标准，且患者不合并影响HbA1c结果的其他疾病。确保筛查出的糖尿病患者能得到有效的治疗。根本级别：1〕在医疗资源匮乏的状况下，只针对高危人群行糖尿病筛查。2〕诊断以空腹血浆血糖为主。3〕假设缺乏检测血糖的资源，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，可能也可作为诊断标准。最优级别：HbA1c作为诊断糖尿病的手段。诊断糖尿病的同时，供给糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查。2型糖尿病患者治疗方案总体原则IDF本着遵循敏捷性、适应性和普及性的原则，对2型糖尿病患者治疗方案的制定提出了如下推举：推举级别：对全部糖尿病患者赐予治疗。让患者参与到诊治过程中，鼓舞提问并乐观帮助患者解决治疗中遇到的困难。每年对糖尿病的掌握状况与并发症发生进展状况作定期评估与患者共同制定个体化的治疗打算治疗时参照指南推举的治疗方式。[5]。了解患者对疾病生疏缺乏的地方，与当地糖尿病协会共同指导患者。根本级别:每年对糖尿病的掌握状况与并发症发生进展状况作定期评估，治疗时参照指南推举的治疗方式，并确保患者乐观进展随访。由受过良好训练的医疗专业工作人员进展糖尿病诊治与指导。最优级别：1〕糖尿病患者能远程进入电子病历系统了解自己病情指南推举，每年糖尿病的治理与并发症发生进展状况评估内容主要包括：糖尿病相关学问、生活方式治理、心理精神状态、自我血糖监测的技能与血糖仪的使用、体重、血压、血糖、血脂水平、心血管大事发生风险、神经病变及性功能、足部状况、眼底及肾脏状况、药物使用状况。糖尿病教育求患者具备自我血糖监测、足病检查等力量。一项关于糖尿病自我治理教育〔diabetesDSMEHbA1c，说明白教育对于血糖治理的重要作用[6]。推举级别：1〕以患者中心，乐观开展系统性的糖尿病自我治理相关教育是糖尿病治理方案中的重要组成局部，糖尿病教育应在初诊为糖尿病时即开头持续地进展。2〕承受多学科穿插的医疗队伍对糖尿病患者进展个人或者以组为单位的教育，需要时请糖尿病患者的家属及朋友参加。3〕结合特定的文化、种族、社会心理因素等进展糖尿病教育。可在社区或者地方的糖尿病患者中心开展教育，并介绍不同降糖药物的治疗好处及风险。4〕让患者乐观参与学习，联系患者对于疾病的亲身经受，并结合个人学习方式与习惯开展糖尿病教育。充分利用现代多媒体的先进科技。供给持续的自我血糖治理支持。根本级别：1〕总体原则与推举级别全都，但可承受较小的糖尿病教育队伍〔一位医师及一位糖尿病教育专职医护人员〕2〕利用可利用的一切技术与资源开展教育。最优级别1〕总体原则与推举级别全都，可供给一对一的教育。心理治疗糖尿病患者的心理因素与糖尿病治理中的每个方面都息息相关病治理必需包括身体和心理两方面的治理率比一般人群更高，比方糖尿病患者患抑郁症的风险是正常人的两倍[7]，因此，重视糖尿病患者心理及精神因素已被纳入到很多地区的指南中。推举级别：1〕敬重患者，并以患者为治疗的中心，实行客观独立的态度与患者沟通。2〕了解患者的社会地位、生活态度、信仰和对疾病的困惑与担忧，必要时与医疗团队中的其他工作人员沟通。供给长期的糖尿病教育与帮助。4〕当患者有以下状况时需要将其转诊至具备糖尿病学问的精神科医师连续就诊：愁闷症临床表现，焦虑症表现，人格障碍表现，药物成瘾、认知功能障碍等。根本级别：警觉患者有无心情、认知、行为上的转变，必要时转诊至精神科医师连续治疗。最优级别：1〕除了上述的推举级别的总体原则以外，在多学科糖尿病治理团队中引入精神科医师，供给行为方面的问题。定期利用电子信息自动化治理系统来更全面评估患者的精神状态。生活方式治理循证医学证据说明生活方式的改善对于2型糖尿病患者治理起到了重要的作用UKPDS争论证明[8,9]。推举级别：1)向全部诊断的2型糖尿病患者供给生活方式治理的建议。2〕定期每年或每次调整治疗方案时向患者供给持续的生活方式的建议与评估。3〕专职养分师向患者供给指导。4〕供给个体化的建议，结合患者的文化及饮食习惯针对特定的食物进展指导。5〕建议患者如何削减卡路里、脂肪、酒精类饮料的社区。6〕指导患者如何进食及体育运动，如何使用降糖药物、胰岛素及药物使用时间。7〕指导患者如何进食从而预防及治理低血糖。8〕基于患者的意愿及力量，供给个体化的体育运动方案。9〕鼓舞患者增加体3-5天，每天30-45分钟或者每周累积150分钟的中等强度的有氧训练〔到达50-70%的目标心率。根本级别：1原则和内容与推举级别相符不肯定由专业的养分师进展。最优级别1〕原则和内容与推举级别相符，可定期由专职人员针对生活方式、体重治理、有氧体育熬炼及对抗训练进展指导。血糖治理目标2型糖尿病患者预防并发症格外重要，大局部指南依据DCCT争论的结果，将目标HbA1c制定于7%[10]HbA1c小于7%的严格血糖治理比HbA1c7%的治理对患者更有好处。因此，IDFHbA1c7%。推举级别：HbA1c7%以下，以削减发生并发症的风险。在安全和便利的前提下，可以要求更严格的HbA1c达标目标。假设患者合并其他疾病，或曾经受过严峻低血糖大事，建议放宽HbA1c达标目标。结合患者的安全性、耐受性要求个体化达标目标。HbA1c不达标时，需要争论并转变治疗方案。HbA1c与毛细血管血糖的关系如下：HbA1c<6%5.5mmol/L7.8mmol/L。HbA1c<7%6.5mmol/L9.0mmol/L。根本级别：假设医疗资源过于匮乏无法获得HbA1c检查，可通过检测血浆葡萄糖值来掌握血糖。最优级别与推举级别一样。临床监测推举级别：HbA1c来监测血糖，并排解患者存在影响HbA1c的状况。依据血糖治理是否稳定以及是否需要调整治疗方案，每2-6个月监测一次HbA1c。推举患者就诊于门诊之前检测HbA1c，以便就诊。假设HbA1c不准确，可以监测血糖或者血清白蛋白来监测。在血红蛋白特别的患者中不HbA1c作为监测标准。HbA1c。仅局部国家选择通过c换算成推测平均血糖daverage,。7)住院患者常规监测血糖，应保证使用的血糖仪的准确性。根本级别假设无法获得HbA1c监测结果，可使用血糖结果〔毛细血管血糖值或者静脉血浆葡萄糖值均可。毛细血管血糖仪必需经过校正，保证准确。最优级别尽管在2手段。自我血糖监测使用自我血糖监测〔Self-monitoringofbloodglucose,SMBG〕HbA1c，觉察低血糖以及持续的血糖教育与自我治理至关重要验显示，SMBG2型糖尿病中，非胰岛素治疗的患SMBG的好处仍不明确[11]。推举级别SMBG仅适用于已经把握糖尿病相关学问、技巧及有明确意愿参与血糖掌握的糖尿病患者。患者及医务人员需对于是否进展SMBG达成全都。使用胰岛素治疗的患者建议长期进展SMBG。SMBG时血糖的转变。当患者单独使用饮食掌握或口服降糖药治疗时，不推举常规使用SMBG。6〕SMBG的方案。7〕SMBG的技能以及使用的血糖仪的准确性。根本级别1〕使用胰岛素降糖的患者建议长期应用SMBG。最优级别：无论2型糖尿病患者的治疗方案如何，SMBG应作为全面、持续的血糖教育及治疗工程中的一局部。2型糖尿病中可使用动态血糖监测。降糖治疗推举级别：1〕当生活方式干预无法掌握血糖在目标水寻常，需要启动口服降糖药治疗，同时还需进展3获益。一线用药：除了存在肾功能损害或者其他禁忌症，二甲双胍是2型糖尿病患者的第一线用药。缓慢增加二甲双胍剂量以削减胃肠道不良反响。定期监测肾功能，假设eGFR<45ml/min/1.73m2〔或格列奈类药物〕a-糖苷酶抑制剂。、DPP-4抑制剂、噻唑皖二酮类药物、或速效胰岛素类似物。4)〔根底胰岛素或者预混胰岛素〕或加用第三种口服药物〔a-糖苷酶抑制剂、DPP-4GLP-1类似物。四线用药：当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗。胰岛素治疗：开头胰岛素治疗及加大剂量时，需要监测血糖变化，向患者解释适用胰岛素的理由。7〕在使用胰岛素治疗的同时可以连续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素连用。起始胰岛素治疗：选用NPH治疗。根本级别：1〕使用胰岛素治疗时可以选用廉价的人胰岛素。2〕胰岛素治疗应保证持续性。最优级别：1〕二甲双胍仍为第一线用药，其他更昂贵的治疗方式和胰岛素也可以在病程的早期考虑使用。2〕必要时可考虑胰岛素泵治疗。血压掌握2型糖尿病如合并高血压病，可导致很多不良临床后果如心血管大事、肾脏及眼底的损害等。推举级别：1〕至少每年定期测一次血压，如下患者每次门诊就诊时都应测量血压：明确冠心病的患者，既往超过目标血压的患者或者正在服用降压药的患者。2〕每次量血压时，袖带的大小应适宜，血压计需确保准确。测量血压前要求患者静坐5分钟以上，手臂与心脏平面平行，以第一和第五克氏音为准。必要时建议使用24小时动态血压监测。3〕假设患者合并有肾脏疾病、电解质紊乱或者其他合并症时需考虑继发性高血压的可能。4〕假设患者血压持续在130/80mmHg以上时，需考虑降压治疗。5〕既往明确诊断为冠心病的患者排解禁忌后均需承受降压治疗。6〕2型糖尿病患者血压的目标为≤130/80mmHg。假设患者有明显的体位性低血压发生，可适当放宽血压目标。结合生活方式改善及教育(限盐饮食、增加体育活动，削减酒精摄入)。假设糖尿病患者尚未消灭白蛋白尿，各类降压药均可使用〔α-受体阻滞剂除外。ACEIARB推举为糖尿病患者降压治疗的一线药物，但两者不行同时使用。在充血性心力衰竭的患者中需避开使用钙离子拮抗剂〔CCB〕类降压药。推举在心绞痛的患者中使用β-受体阻滞剂；在冠心病的患者中使用β-受体阻滞剂及ACEI类药物；在心衰患者中使用ACEI及利尿剂；在脑血管疾病患者中使用ACEI及小剂量的噻嗪类利尿剂或者ACEI及CCB。慎重联用噻嗪类药物和β-受体阻滞剂。9〕单一药物用到大剂量仍不能掌握血压在目标范围时应联用其他种类的降压药。推举联用的药ACEICCB、ACEI和小剂量的噻嗪类利尿剂。根本级别：1〕强调生活方式转变及教育。2〕依据本钱及医疗资源适宜选用药物。最优级别患者可通过半自动化的血压仪进展自我血压监测。预防心血管风险除了上述提到的血压F调脂治疗以及抗血小板治疗等方面进展了争论。推举级别1〕在诊断为糖尿病及之后的每年要评估心血管风险：包括既往是否诊断为心血管疾病；年龄、BMI、是否腹型肥胖；传统的心血管疾病风险因素包括吸烟、血压、血脂及家族型早发心血管疾病史，肾脏损害〔尤其是蛋白尿〕以及既往有无房颤史。2〕既往患有心血管疾病的患者应当在排解禁忌的前提下联合使用生活方式的转变、小剂量阿司匹林〔或氯吡格雷、他汀类药物和降压药物。3〕高危患者应乐观实行措施降低心血管疾病风险。不常规推举在既往未患者有心血管疾病的高危患者中使用抗血小板药物。鼓舞患者戒烟或者削减吸烟量。排解禁忌后推举在高危患者中使用他汀类药物。当甘油三酯＞2.3mmol/L，尤其是合并有视网膜病变时，推举使用贝特类降脂药。降脂目标为：LDL-C＜2.0mmol/L2.3mmol/L，HDL-C＞1.0mmol/L。既往明确有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C更为严格：LDL-c＜1.8mmol/L8〕早期诊断及治疗有临床表现的外周血管病变的患者，必要时行血管重建。根本级别：与推举级别根本一样最优级别：1〕早期治疗无病症的外周血管病变患者、冠心病患者及颈动脉斑块患者。推举常规检查血脂。超敏C反响蛋白＞2mg/L提示更乐观的他汀类药物治疗。既往存在屡次心血管大事、外周动脉血管疾病或者搭桥术的患者，考虑使用氯吡格雷替代阿司匹林。眼部筛查2尿病视网膜病的发生，但往往患者消灭视网膜病的临床表现时已经产生了不行逆的损害。推举级别：21-2年进展检查，包括视力检查、扩瞳后眼底摄片、眼压测定。与患者沟通行眼部检查的必要性。1-212月一次，重度病变患者3-6月一次；妊娠妇女更为频繁。4〕发生以下状况时需转诊至眼科医师：突发失明或视网膜脱离者需马上转诊眼科；生血管活泼、虹膜红变或玻璃体积血需在1周内转诊眼科；视力减退或其他视网膜疾病需在1-2月内转诊眼科。5〕糖尿病视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌症。根本级别：医疗资源缺乏时可使用眼底镜直接观看眼底最优级别：与推举级别全都糖尿病肾病预防2型糖尿病患者中慢性肾脏病的患病率大约在25%50%之间。推举级别:1〕每年需检查尿常规看有无蛋白尿、测血肌酐并计算GFR。2〕推举晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值。假设ACR4个月内随访。如三次ACR2次上升，排解感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。消灭尿白蛋白或尿蛋白上升，或eGFR＜60ml/min/1.73m2〔MDRD公式推算〕即诊断为慢性肾脏病。慢性肾脏病患者推举治疗：微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB；控制血压≤130/80mmHgACR、eGFR和血钾；建议患者掌握蛋白质的摄入1g/kg/d；当消灭eGFR＜30ml/min/1.73m2、肾功能进展性恶化、持续蛋白尿等状况时转诊至肾脏专科医师。根本级别：1〕每年检查患者有无尿蛋白、肌酐水平。2〕原则与推举级别根本一样。最优级别声检查、肾脏穿刺病理以及自身抗体等检查。糖尿病足的预防推举级别：1〕每年定期检查有无以下糖尿病足发生的风险因素〔1〕史〔2〕有无足部畸形〔3〕四周神经病变的表现〔4〕足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞。2〕4a低风险患者：无上述危急因素。b有风险患者：有一项危急因素c高风险患者：2项以上危急因素。3〕对于低风险患者，供给足部护理的教育，与患者沟通足部护理的重要性；对于有风险患少3-6月检查一次。4〕对于以下状况的患者需要截肢：镇痛药物或血管重建无法缓解缺血性苦痛；无法掌握的足部至专科医师。根本级别：原则与推举级别一样最优级别造影。糖尿病神经病变的预防推举级别/根本级别：1〕通过相关的体格检查检测感觉运动神经功能，并排解如药物、甲状腺功能特别等其他造成神经功能损害的缘由。2〕对于患有苦痛性糖尿病神经病变的患者掌握血糖、使用镇痛药，必要时加用三环类抗抑者赐予促胃动力药物。最优级别在推举级别的根底上，使用定量的检测手段〔如振动或温度〕来筛查及诊断神经病变。702型糖尿病患者70岁的老年糖尿病患者，指南特别提出了以下几点：推举级别：HbA1c7.0-7.5%，假设合并有其他疾病可进一步放宽。FPG＜6mmol/L。针对以下几方面对老年糖尿病患者进展评估：a根本生活自理及行走状况b记忆状况c养分评估d心血管风险评估。4〕根底胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳。5〕70-80140/90mmHg80150/90mmHg。住院患者推举级别：全部的住院糖尿病患者应进展血糖监测。由专业的糖尿病专科医护人员指导和帮助患者住院的全过程。入院后需监测血糖、HbA1c、常规生化检查、血脂及其他影像学检查。住院患者血糖掌握目标：餐前血糖＜8mmol/L,随机血糖＜10mmol/L。IDF指南与各国各地区的2型糖尿病指南最大不同之处在于本指南是一份全球性的指南，IDF指南选择适宜的糖尿病患者治理方案对于指导我国2型糖尿IDF指南推举对于我国各领域政府工作政策的制定与实施具有重要的参考价值。参考文献：SpijkermanAMW,DekkerJM,NijpelsG,etal.Microvascularcomplicationsattimeofdiagnosisoftype2diabetesaresimilaramongdiabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornscreeningstudy[J].DiabetesCare,2023,26(9):2604-2608.SpijkermanAMW,HenryRMA,DekkerJM,etal.Prevalenceofmacrovasculardiseaseamongsttype2diabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornScreeningStudy[J].JInternMed,2023,256(5):429-436.LindstromJ,TuomilehtoJ.Thediabetesriskscore:apracticaltooltopredicttype2diabetesrisk[J].DiabetesCare,2023,26(3):725-731.ReportofaWorldHealthOrganizationConsultation.Useofglycatedhaemoglobin(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus[J].DiabetesResClinPract,2023,93(3):299-309.RendersCM,ValkGD,GriffinSJ,etal.Interventionstoimprovethemanagementofdiabetesinprimarycare,outpatient,and