医疗行业中“红包问题”的与对策

医疗行业中分析与对策研究“红包现象”的分析一、问题的提出医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的经济和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受社会风气影响而日益严重，反过来又影响社会风气。找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，分析红包现象形成、变迁与稳定的过程，研究相关的制度性对策是本文的逻辑思路。二、界定研究范围与相关概念哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明：1、本文所指的医疗机构是在《医疗机构管理条例》中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医疗机构295.3万张，占97.2％；营利性医疗机构8.5万张，占2.8％。因此非营利性医疗机构在我国目前医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指一个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的一种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括三种类型的制度：第一类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第二类是社会计划者设计；第三类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。三、红包现象的原因分析红包现象的产生的可见原因有二：一是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，二是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。1、以竞争医疗资源为目的使用红包医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚·森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦——诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类——等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受政治参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是一种稀缺资源，需求大于供给是一种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在一些非营利性的大型综合医院或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂一个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的一念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包医疗服务的不当提供存在两种情况。一是过度提供。目前在医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的治疗技术或措施，而是医疗服务过度提供。二是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对一些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着《医疗事故处罚条例》的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出一定的红包成本也是“情理之中”的行动。四、红包现象的过程分析红包现象是一种逐渐演化而成的均衡状态。台妙饼1柴、医皇患之潮间的伞博弈烫：医壳生的锅行动域发生辞在患壶者行恋动之角后。旁参与蹦者：教医、峰患骆猜屋患者钟的策省略集笔：送剑，不榨送赶燕雾医生寒的策只略集凉：（郑送则讽恰当献治疗初，送倡且不玉恰当困治疗得，不盾送且奔恰当爷治疗粒，不启送则烫不恰殊当治弄疗）营每魔臣由于衣是否武恰当徐治疗震是医捷生私座人信盘息，股且具得有不羞可验缝证性叨，在况单次密博弈扶的情词况下六会出尺现（敞7斥，乒6跑）均参衡，罗即理班性患找者没冒有送安红包拐的欲丙望，客理性乎医生须也没扯有给糟予恰陕当治谈疗的匙激励截。兽双库在纯这粹理红性的托假设薄下，来医生递有收罩了红网包不淹提供炸服务附的倾口向，岂患者鱼有不营送红难包的导倾向喷。但盾在现蜡实中梨，由冈于医罗生与枣患者膛进行沈反复顽博弈秆，他币将会棉采用味“阵送则胁恰当绕治疗集——架合作些”劳，趴“算不送捏则不情恰当渴治疗用——哪一报步还一索报龟”洁的策轿略来买指导困他的滴行动带。（愉8外，婶7显）和戏（笛7挽，荒6溜）将耻成为徒均衡殖。这足是因旋为：宴第一把，在龟反复放博弈爪中有挡一个侄将来院，在有将来执偏离筋的行会动可与能遭光到惩舒罚，凳因此帜，它凝可能霞维持席合作君的惯思例，葵并保射持使脆所有疤的参乖与者撒行动改一致糊；第扮二，层在重泊复博原弈中怪有一肾个过恢去，顽它提芬供了舞历史四数据列，在恐其基宣础上句，参尊与者丽可能撕学会废去信买任，祖并且窗可以丘建立流起一若系列卡合作挨的社毯会规摩范。免另外牧，咸“萌送则患恰当请治疗摧——魔合作盯”丘，投“同不送碧则不艇恰当轧治疗宏——脂一报娇还一固报织”顿的策紫略选章择也河受到蹦个人绢良心锤、医坛生集河团内温部压盾力（捉所谓掠盗亦趴有道氏的行于规）征以及搭利益厌无关滤方的炼三方陕约束历。掩“铸在社导会制扭度的斜演化尿过程双中，自人与莫人之岂间契复约关挡系的拐三类乖监督割方式栋——裕第一耕方监挎督（承道德肝自律插的）艺、第卖二方有监督扁（利佩益相贤关各赏方相匠互间勉的监鼻督）手、第奶三方穴监督吨（利甚益无疤关方垫的监涝督）道，往汇往混卵在同监一套区制度氧里，顾彼此货难以馆区分结）坐”泻（汪柄丁丁砍）。此重复逼博弈匀使陌羞生双渠方往企往采橡取合解作态妥度。鼓以上情（阁8文，慕7混）的盐合作卫均衡司与（餐7塑，躲6沸）的怠非合卡作均螺衡很路好地犁解释坡了我吨国医双疗行赢业中体大量草存在们的滥太检查骗、大集处方残、过脏度治诞疗以垦及红您包现饼象。焰合作陷则表已现为钞红包纯，不匙合作膨则表健现为私滥检谁查、叠大处姻方。合为了座解决雷医患民双方侧不合逗作的俘协调秧问题椅，红培包现隶象作恼为一恼种权志宜的挪解决既办法疾出现知了，剖正如铺肖特拴的博莲弈分迅析理慧路里冬揭示吼的那陆样，痛制度幕的出屡现主通要是域为了臂解决胳人们吹社会君生活知中普汉遍存嚷在的劝“尚囚犯伪困境令”厅弈局倒和其发他协率调博秤弈的洪问题慌。从轻这个豪角度到来看满，红灯包的话存在旗有其束合理贡性，使错误递根源鼓不在惹红包遣本身铜以及仆医患浴双方况，而渡在导凝致红胀包产穴生的层种种鞭制度晨漏洞脆。焦裁订即使拜患者职采取兵了合揪作的句行动历，送猪了红涛包，盈也不粗能保苦证享费受到私医生惹恰当宵的医硬疗服党务。介因为捏，是蜡否恰序当治员疗是厨医生弱纯粹容的私质人信正息，编患者球难以雹知晓填。若事不恰挖当治漂疗能绒够给苍医生杠带来丝额外缩的收喊益（华实际馆中往摄往存接在这浇种激扩励惹,慎医院骑往往蒙把利奏润与谋医生伐收入抛挂钩警），勿且他榴的不卸恰当愈治疗片难以馋被揭腿露，爸则医泡生倾妹向于楚不恰娘当治少疗。堵在期隶盼医烧生恰日当治遗疗的馆情况尘下，迎送红君包并晨不是价一个除理性视的选触择。具趟条送红瑞包在乌得到赞医生鸭笑脸离以及史提前求入院胶、提痛前手忠术方龟面有宣部分锄作用脾，因窗为入堡院或溉手术钞的时谜间以是及医仗生的把笑脸谢是一蜓种相挑对的载非私丝人信遗息，雅事后先可以帐验证雁。但锄即使跪如此侧，送跃红包考依然筒不能吧保证阳得到帽患者拜希望妇的预震期，窝因为竖送方仗无力蒜惩戒慢收方惭的不贼作为切，患光者的窑红包岁仅在却医患婚之间处提供学了一腾种契序约，牛但没寺有什区么强驴制这奶样一及个自数我约域束契棋约的顽实现挺。医疯生中源肯定却存在来收了巷红包恩也不源提供幕恰当威治疗刻的溉“摧搭便妄车班”溜者。五疯率2至、患嘱者之荒间的落博弈锁假如桥由于晕医生拢私人攻信息充导致翅的投晨机行换为以跌及医芒生群简体之溉间不描合作红的搭迟便车州行为屑的存射在，照会使剖患者滩在送克红包摸时抱员有苏“弯丢了沃夫人兄又折辅兵蓝”念的疑晚虑，郑而使姜送红筝包的侄概率辉平衡脾在Ｘ谣Ｘ膊%中左右泰，那件么，拦通过痰讨论度患者役与患古者之昼间的碍博弈阻，可邀以发斑现，政这一苹概率闸将会赠进一永步提什高。惕森牵参与血者：垫甲逐尺什乙匆瓶吧策略敲集：义送，茎不送桶。由舍于参扬与人以送与每不送循属于耗私人谦信息秤，（右双方钳同时则进行坑）故为双方饰的策宾略只膀有送哄与不畜送两沃种。雷海盯行动既：膀Y建：送湾红包丰花N匹：不集送红晕包纸结果聚：网考虑兼支付箭红包蜘的成请本，生博弈腹结果驶如上犯。这智种在峰冲突献中两垦败俱禁伤的钳情况杂是典风型的旋囚徒券困境搬。医钢疗消圆费品史对患顺者而流言是扇一种参强制乘性消侮费品怎，当势送红仅包能赚够获己得竞童争性寻使用馆医疗涌资源歪或者乏得到棒回报快大于圾红包迈成本提时，层这一疤选择软会被株进一细步强炸化。言（怨4杯，惧4糕）是窝一个械均衡晋解。扬作为匠第三陵方的衔医生坊会强聪化这侄种选伤择，世患者坛往往许会被啊迫选恭择送之红包蔽。（讲患患励之间样博弈锹与医许患之两间博雅弈的泰最大判区别抖在，铜患患删之间房一次叫性博兄弈的长概率肤极高杯，几丽乎不趴存在箱反复颠博弈总找到唯均衡未的可靠能。济）允单表患者慢被迫赴选择艘去求胸医治莲病，寇然后林又被折迫选营择去翠送红桨包，歼但送丸红包棕的结裹果却挑又难宿以预茫期，帮在生洽理遭馆受病士魔蹂雨躏的您同时扑，心饱理上饼也遭型受着幻不良殃医生熟的打样击。结结果钳如此船荒谬拳，但算不容幅武断度地否认定。肠不仅畜是患携者，酸这是融广大膏信息手劣势飘者的览共同沸遭遇廊。碍羞毒五比、原斩因背谷后的江原因电停士上述脸对红咳包现荷象产饺生的压表面党原因阻与过富程进图行了命分析版，但知这仍转不能滤为克句制红罚包现返象提侨供理厌论支学持和双有益滥帮助祸，我玻们还筑需要维进一汁步挖屡掘导裁致红元包现飘象的拐深层顿次原漂因。梨以下骂将使勿用委击托人俯代理鹿人模境型作填进一恐步分岗析。忘宏慧医患定关系做是一外种广疼义的庆委托低代理其关系苹，患裤者是录委托鞭人，脊医生稻是代请理人谎。患净者委牛托医侄生为搏其提妇供恰敲当的忆、高池质量松医疗服服务耐。但絮在实便际情发况中窑，医腔生与皇患者司之间麦的信搂息不吃对称译问题蜡困扰悟、影铺响着券医患极关系寨，使圆得医疼患关文系并披不单逢纯。炉不对婆称信以息按跪内容椒可以券分两肉类。宅一类感是双庙方知络识的渡不对扑称，猛指一泰方不椒知道犬另一胶方诸勒如能没力、识身体伐健康虫状况犯等信吩息，脊这是晕外生只的、呆先定六的，毫不是蔬双方迟当事蔽人行芹为造捧成的浓。对肆于这压类信蛙息不竿对称古，信劲息经括济学王称之叠为隐赵藏知寸识或拢逆向灯选择悄。例供如，土患者翁在就误医时狼不知姑道医虑生的象实际蔑能力戏、水兼平和但职业旬道德割就是框隐藏淹知识脉问题廊。第键二类潜不对培称信才息是菊指在榜签订裙合同辈时双捆方拥梅有的雕信息险是对帽称的馆，但待签订却合同埋后，洞一方反对另屈一方稼的行绞为无叙法管恒理、页约束秒，这泽是内摘生的处，取卫决于笛另一舅方的瓣行为锄。对勿于这基类信稠息不缩对称济，信陵息经燕济学烈称之燥为隐半藏行余动或丹道德械风险办。例旬如，免医患搞关系灵正式脏成立律后，宣医生敲不提涌供恰赶当治播疗就苍是道翅德风筒险问贫题；耕患者跌在给旷医生恩送红顺包之辈后，预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