疑难病例讨论word版本

学习---料疑难病例讨论记录时间：2016.10.地点：医生办公室参加人员：科室主任X副主任医师、副主任医师X科室副主任X治医师、X院医师、X住院医师、X院医师及其他医师、进修医师、护士长及责。目的：确定后期的治疗方案。主持人：科室主任X副主任医师病例报告人：X师病例简要：患者XX男 7，主因反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛1年再发加重周门诊以腰椎间盘突出症收住我科入院症见腰骶及部酸痛不适伴双下肢麻及肛门会坠胀怠、体征平稳，心肺腹查体（），BP120/7，mmHg检查：生理动度（前屈3°，后伸1°，左右侧弯1°，左右旋转30），双侧腰肌紧张，L3棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（），右下肢直腿抬高试验（），加强试验（），左下肢直腿抬高试验及加强试验（），双侧屈膝屈髋试验（），双侧跟臀试验（），双侧"4"字试验（），骨盆分离和挤压试验（），双侧足趾背伸试验（），精档学习---料双侧下肢肌力Ⅴ无明显肌肉萎缩腰部疼痛视觉模拟评分（V：为分。既往史：既往患者有高血压病史36，最高时达B200/110mmHg长期服用苯磺酸左旋氨氯地平"厄贝沙坦片现血压控制可既往患者有糖尿病病史1年，最高血糖：16mmol/L下注射甘精胰岛素"个单位，现血糖控制可；既往患者有高脂血症病史18年，血脂最高时T4.0m用阿托伐他汀，现血脂控制可；患者于年前突发脑梗塞在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未适。辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩腰椎体陈旧性压缩性骨折。、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰∕、∕椎间盘突出，黄韧带肥厚。、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示：、T、及L、椎体骨质增生征象。、右中腹部类圆形高影，多考虑钙化必要时建议进一查。目前诊断：中医诊断：腰痛病证型：肝肾阴虚西医诊断：、腰椎间盘突出症（急性期）、马尾神经综症2、脑梗塞后遗期3、高血压病级，极高4组精档学习---料、型糖尿病 5、高脂血症 6、脑萎缩 7、腰椎体陈旧性压缩8骨折、前增生 9、重度骨质疏松 10、右肾囊肿 11、混合痔 12入院后行针灸拔罐中频中药塌渍等对症治疗。现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部生命体征平稳，心肺腹（），B：122/8，神经系统检查：生理度（前屈30，后伸3°，左右侧弯2°，左右旋转3°），双侧腰肌紧张，L3棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（），右下肢直腿抬高及加强试验（），左下肢直腿抬高试验及加强试验（），双侧屈膝屈髋试验（），双侧跟臀试验（），双侧"试验（，骨盆分离和挤压试验（），双侧足趾背伸试验（），双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（V：为分。发言人：精档学习---料X师：患者诊治期间治疗难点在于腰椎间盘突出症合并马尾神经综合症时双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛便无力等症明。X医师：该患者目前主要考虑因腰椎间盘突出引起的马尾综合征，而马尾综合征是马尾神经部分或全部受压力或牵张力损伤而引起的以直肠、膀胧功能障碍、鞍区麻木下肢感觉、运动功能减退或丧失的一组征侯，主要累及马尾神经上部其发生率文献报道不一,为引起高度重视,故临床上又称为“腰椎间盘突出症危象”。除腰椎间盘突出症外其他各种先天或后天性因素,造成的椎管相对或绝对狭窄,若压迫马尾神经时,均可引起本征。X院医师：临产上马尾综合征大多数由巨大型椎间盘突出引起尤其是中央型突出,或突出后的髓核游离至椎管内,所产生的压迫或牵张性应力以及冲击力,伤及马尾神经所致而腰椎管狭窄又常是马尾综合征发生的基础本病可分为种类型:然发病,既往无腰骸神经痛的症2.骸神经痛反复发作,在最后一次发作时,突出产生了马尾综合征.尾综合征缓慢加重,逐渐发生。除了腰椎间盘突出以外,与其相关的医源性损伤也能引起马尾综合征,应高度重视,主要是暴力推拿,强力按摩,超重量腰椎牵引,腰硬联合麻醉硬膜外穿刺椎管内注药以及旋转复位,腰椎手术损“椎管造影术损伤和化术等。结合病史，考虑该患者为第二种。精档学习---料X院医师：椎间盘急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经,使马尾神经缺血、水肿加重影响了正常脑脊液循环。肥厚的黄韧带也可能将马尾推向前方增生的椎体后缘后纵韧带挤压因此造成马尾神经过度压迫及血供障碍出现了相应的临床症状。应嘱咐患者尽可能不在背部垫小枕头平时宜采取屈曲侧卧姿势。X住院医师：推拿中的过屈手法会使腰椎极度前屈结果脊椎前方承受压力致髓核内压力增高对本来较大的中央型突出势必会使突出物的体积进一步增大向后方压迫马尾神经。过伸手法使腰椎极度后伸有可能使位于椎管后方的黄韧带向前产生皱折突向椎管内,使马尾神经前后同时受压极易加重马尾神经损伤。故对该患者应忌用会使腰椎过屈类手法。X院医师：在急性腰椎间盘突出时病变椎间盘向后压迫硬脊膜囊加之神经根水肿使该平面静脉丛发生淤血椎管内压急剧增高此时如给予力量不当的向下成角旋转牵引易突然加大病变椎间隙使已突出之髓核或椎间盘突然向椎管内完全脱出游离嵌压在硬脊膜囊中压迫马尾神经因而不宜盲目牵引。只有在椎管内压减少、神经根水肿及炎症消除、粘连解除或减轻后方可行牵引治疗。不合理的牵引或暴力按摩马尾神经及神经根的过度牵拉加重双侧马尾神经及根损害。X院医师：有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与精档学习---料手术时间无明显关系而急性马尾损害必须尽早手术。由于“久病之伤穷必及肾治以补肾通督为主可加督灸疗法该治疗方法能充分发挥经络艾及药物的综用温阳柔筋、骶阴阳，抗御病邪，调整虚实的作用。X治医师：腰椎间盘突出症导致的马尾综合征，除了重视腰部酸痛及鞍区麻木等症状外也要特别注患者目前小便困难无力及大便干的症状患者在住本科之前多次在市第一人民医院泌尿外科肠科等科室住院治疗但症状一直未缓解所以我们可以初步排除前列腺增生所引起的小便困难。祖国医学认为“大肠者传导之官变化出焉“小肠者受盛之官化物出焉“膀肤者,州都之官津液藏焉气化则能出矣”虽然大便的生成和排泄主要由大小肠完成小便的储存排泄由膀肤完成但二者均离不开肾的气化功能所谓肾司开合主二便二便异常当责于肾、膀肤、大小肠治以滋补肝肾、疏通太阳经气可加针刺关元，该穴为小肠募穴能培本固元天枢、中极分别为大肠募穴和膀胧募穴能调节二便。从现代医学来看本病的肛门会阴部坠胀疼痛是由于马尾神经损伤所致马尾神经根出于骸后孔骼管裂孔上通于椎管针刺八髎穴虽然不是直接刺激马尾神经但是可以间接兴奋骸尾神经丛起到调节二便的作用此外病程长的恢复较慢,诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏精档学习---料导。树立患者的治疗信心。科主任X副主任医师：针灸采用局部取穴与循经取穴相结合,局部选取腰部夹脊穴夹脊穴循行于腰背两侧乃诸阳经会聚之处取之可振奋一身阳气疏通经络脏脏气机循经选取环跳、足三里以疏通足少阳胆经和足阳明胃经经气电针结合穴注当归共奏行气活血通络止痛之功效中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁方中石膏知母、生地黄苦寒清热苍术、防己、秦芜、络石藤祛风除湿惹该仁、泽泻淡渗利湿黄柏清热燥湿大黄滑石利二便以化湿桂枝地龙通经,牛膝引药下行共奏清热利湿通经活络之功效牵引可使压迫神经根的突出物发生位移而使受压神经根部分解除压迫理疗可发挥磁疗、脉冲和中药的协同作用活血化癖、祛风通络减轻组织及神经水肿,加速血液循环促进无菌性炎症吸收达到通经活络消炎镇痛作用辨证施药辅以针灸治疗可以消除神经水肿清除氧自由基恢复正常血液循环和脑脊液循环为神经细胞再生提供良好的内外环境。电针能使组织的兴奋性和传导性增高使血液自我表现循环加快水肿消除,通过电针的刺激作用激发神经系统功能通过综合治疗达到康复的目的。该患者的临床症状属于中医的虚症范畴如《素问·逆调论》曰“荣气虚则不仁卫气虚则不用荣卫俱虚则不仁且不用肉如故也《景岳全书·非风》又说“气虚则麻血虚则木肢放射痛等等则是虚中夹实因此对的治疗原则是固本为主驱邪为症的主要病位在脊柱腰骶段，属“督脉病，根据“督脉生病治督精档学习---料赋外阳“贯肾动壮艾通动时需要一定压力。可予掌平推法及拳