第62章-上肢骨关节损伤

第一节锁骨骨折

(fractureofclavical)一.解剖概要二.病因与分类

好发于青少年，多为间接暴力引起。三.临床表现和诊断

局部肿胀、淤斑，局限性压痛，头向患侧偏斜，骨擦感。正位X线片。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第1页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第2页；编辑于星期三\8点37分四.治疗1.儿童青枝骨折或成人无移位的骨折，三角巾悬吊3-6W。2.有移位的中段骨折，手法复位，横行八字绷带固定。3.切开复位内固定。

上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第3页；编辑于星期三\8点37分第二节肩锁关节脱位

(dislocationoftheacromioclvicularjoint)

多见于年轻人。一、脱位机制

直接暴力或间接暴力，前者多见。二、分类：

1.第一型肩锁关节囊与韧带损伤，无明确的韧带断裂。

2.第二型肩锁关节囊与韧带断裂，锁骨外侧端“半脱位”。

3.第三型肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第4页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第5页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第6页；编辑于星期三\8点37分三、临床表现1.第一型—肩锁关节处轻度肿胀和压痛。2.第二型—体征同上，两侧对比，患侧锁骨外端高，有弹性感，X线有1/2以上不完全脱位。3.第三型—锁骨的外侧端挑出于肩峰的上方，肩关节活动受影响。

X线检查可以显示肩锁关节的半脱位或脱位，须两侧对比。必要时负重位摄片。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第7页；编辑于星期三\8点37分四、治疗1.第一型：三角巾悬吊数天。2.第二型：三角巾；压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，适用于儿童；闭合复位，克氏针固定；切开复位张力带固定。3.第三型：手术治疗：张力带或加用锁骨—喙突螺钉固定。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第8页；编辑于星期三\8点37分第三节肩关节脱位

(dislocationoftheshoulderjoint)一分类上肢骨关节损伤肩关节脱位前脱位下脱位上脱位喙突下脱位后脱位盂下脱位锁骨下脱位本文档共79页；当前第9页；编辑于星期三\8点37分二肩关节前脱位的机制1.间接暴力：外展与外旋力致喙突下脱位。2.直接暴力：向后跌到时肱骨后方直接撞击于硬物上。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第10页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第11页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第12页；编辑于星期三\8点37分三临床表现和诊断

（畸形、弹性固定、关节盂空虚）1.有外伤史；2.肩部疼痛、肿胀；3.“方肩”畸形；4.杜加氏（Dugas）征阳性；5.X线检查主要了解有无合并骨折。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第13页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第14页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第15页；编辑于星期三\8点37分四治疗1）手法复位科霍(Kocher)氏法希帕格拉底(Hipocrates)法牵引复位法上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第16页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第17页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第18页；编辑于星期三\8点37分2）固定方法三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，一般固定3周。合并骨折者延长1-2周。3）功能锻炼上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第19页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第20页；编辑于星期三\8点37分第四节肱骨外科颈骨折

(fractureofthesurgicalneckofthehumerus)一.解剖概要

为肱骨大小结节移行部，松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2-3cm。二.病因和分类

中老年多见，暴力是主要原因，可分为：

1无移位骨折

2外展型骨折

3内收型骨折

4粉碎型骨折上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第21页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第22页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第23页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第24页；编辑于星期三\8点37分一、无移位骨折

常见间接暴力致裂缝骨折和直接暴力致嵌插骨折。1.临床表现和诊断肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，X线检查。2.治疗：三角巾悬吊3-4周，行功能锻炼。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第25页；编辑于星期三\8点37分二、外展型骨折

常为间接暴力引起，手掌着地，患肢外展位受伤。1.临床表现和诊断

肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，X线检查证实骨折及其移位情况。近端内收，大结节与肩峰间隙增宽，肱骨头旋转，远端嵌插于近端，外展位成角畸形。2.治疗

1）手法复位

2）固定

a

超肩小夹板固定

bU形石膏固定上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第26页；编辑于星期三\8点37分三、内收型骨折

常为间接暴力所致。1.临床表现和诊断

肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍，上臂内收畸形，肱骨近端明显压痛。X线检查远端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰间隙变小。2.治疗

手法复位外固定为主，复位失败或不愈合则手术治疗。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第27页；编辑于星期三\8点37分四、粉碎性骨折

常由于暴力大或骨质疏松。1.临床表现和诊断

局部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍，肱骨近端明显压痛，X线可发现骨折块的大小及数量有以下几种情况：

1）外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；

2）外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；

3）外科颈骨折合并肱骨头脱位；

4）外科颈骨折端有碎裂骨片。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第28页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第29页；编辑于星期三\8点37分2.分类：（Neer）第一型

单纯外科颈骨折或合并大结节骨折，移位>1cm，成角<45°，稳定，又称“一部分骨折”。第二型

骨折位于解剖颈，移位>1cm，成角>45°，头与干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折”。第三型

在二型的基础上，合并大结节或小结节骨折，称为“三部分骨折”；大小结节同时骨折称“四部分骨折”。第四型

外科颈骨折合并大结节撕脱骨折伴明显移位或大结节的一个面骨折，常伴肩袖损伤。第五型

合并小结节骨折移位。第六型

肱骨上端骨折并肱盂关节脱位。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第30页；编辑于星期三\8点37分3.治疗：

1）严重粉碎性骨折，三角巾悬吊。

2）切开复位内固定：T型或三叶型钢板、张力带钢丝、解剖型钢板、LCP等。注意修复肩袖，术后4-6周功能锻炼。

3）牵引（6-8W）、复位、外固定。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第31页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第32页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第33页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第34页；编辑于星期三\8点37分第五节肱骨干骨折

（fractureoftheshaftofhumerus）一解剖概要

外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折。注意中段后方桡神经通过。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第35页；编辑于星期三\8点37分二病因与分类

直接暴力和间接暴力。骨折端的移位取决于外力的大小、方向、骨折部位和肌肉牵拉。三临床表现和诊断

外伤后出现上臂疼痛、肿胀、畸形、瘀斑及上肢活动障碍。根据专有体征及X线不难诊断，但要注意桡神经损伤的合并存在。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第36页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤四治疗

一）手法复位外固定

1.小夹板屈肘90°

，成人6-8W或儿童4-6W。

2.石膏固定U型石膏或悬垂石膏。本文档共79页；当前第37页；编辑于星期三\8点37分

上肢骨关节损伤二）切开复位内固定

1

手术指征①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；③合并神经血管损伤；④陈旧性骨折不愈合；⑤影响功能的畸形愈合；⑥同一肢体有多发骨折。本文档共79页；当前第38页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤2

手术方法：

钢板、髓内针、记忆接骨板（环抱器）等。三）康复治疗

抬高患肢，手指伸屈活动。2-3W腕、肘屈伸及肩的展、收活动。6-8W肩关节旋转。本文档共79页；当前第39页；编辑于星期三\8点37分第六节肱骨髁上骨折

(supracondylarfractureofthehumerus)一解剖概要：

肱骨干和肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干轴线和肱骨髁轴线之间30°～50°前倾角，是此处易发生骨折的解剖学因素。前方肱动脉、正中神经，内外侧尺、桡神经。多发生于10岁以下儿童，注意骨骺损伤。根据暴力和不同和骨折移位方向，分为屈曲型和伸直型。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第40页；编辑于星期三\8点37分一伸直型肱骨髁上骨折1病因

多为间接暴力引起，近折端向前下，远折端向上移位。2

临床表现和诊断

⑴外伤史；

⑵肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部后突并处于半屈位；

⑶局部压痛，骨擦感，肘前可及骨折端，肘后三角关系正常；

⑷血管神经损伤情况；

⑸X线。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第41页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第42页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤

3治疗

1）手法复位外固定屈肘100°固定4-5W。

2）手术治疗：

a手法复位失败；

b小的开放伤口，污染不重；

c合并神经血管损伤。

3）康复治疗：本文档共79页；当前第43页；编辑于星期三\8点37分二屈曲型肱骨髁上骨折一病因

多为间接暴力，屈肘位受伤。二临床表现和诊断

局部肿胀、疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑；肘上压痛，后方可及骨折端；X线上近端向后下远端向前移位。三治疗

屈肘40°固定4-5W。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第44页；编辑于星期三\8点37分第七节肘关节脱位

(dislocationofelbow)一病因

间接暴力，发生率仅次于肩关节脱位。需及早复位，预防Volkmann前臂缺血性肌挛缩。二分类

按尺桡骨近端移位方向分后、前、外、内侧方脱位，以后脱位常见。三脱位机制

上臂伸直，手掌着地，暴力传至尺桡骨上端，以鹰嘴突为杠杆，使尺桡骨脱向肱骨远端的后方，前关节囊通常有损伤，肱肌及侧副韧带常有损伤，严重时可致正中神经和尺神经牵拉伤。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第45页；编辑于星期三\8点37分四临床表现及诊断1外伤病史；2患处肿、痛，活动障碍，肘关节处于半伸直位；3肘后空虚感；4肘后三角关系完全破坏；5X线检查了解脱位情况，有无合并骨折。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第46页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第47页；编辑于星期三\8点37分五治疗1手法复位。2固定：长臂石膏托固定肘关节于屈曲90°位，三角巾悬吊胸前2-3周。3功能锻炼。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第48页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第49页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第50页；编辑于星期三\8点37分第八节桡骨头半脱位

(subluxationoftheheadoftheradium)一脱位机制

多见于5岁以下儿童，桡骨头未发育好，环状韧带薄弱，卡在肱桡关节内。二临床表现和诊断

1上肢被牵拉史；

2小儿诉肘部疼痛；

3体征少，肘关节略屈曲，桡骨头压痛；

4X线检查阴性。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第51页；编辑于星期三\8点37分三治疗

手法复位不必固定。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第52页；编辑于星期三\8点37分第九节前臂双骨折

(fractureoftheforearm)一解剖概要

桡腕关节、尺桡关节、尺腕关节、肱尺关节、肱桡关节。骨间膜宽约1.5-2cm，由尺侧下方斜向桡侧上方，单一骨干骨折时，暴力可沿骨间膜传导，致另一骨干的骨折或脱位。二病因与分类

1直接暴力：砸伤或挤压伤。

2间接暴力（多见）：跌倒，低位尺骨骨折。

3扭转暴力：机器绞伤，高位尺骨骨折。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第53页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第54页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第55页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第56页；编辑于星期三\8点37分三临床表现和诊断1前臂肿胀、疼痛、畸形、活动受限、压痛及骨擦音；2前臂旋转功能障碍；3确定性诊断——X线检查。孟氏骨折(Monteggia)：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。盖氏骨折(Galeazzi)：桡骨下1/3骨折合并尺骨头脱位。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第57页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第58页；编辑于星期三\8点37分本文档共79页；当前第59页；编辑于星期三\8点37分四治疗（一）手法复位和外固定1纠正重叠、侧方、前后、旋转移位；2固定方法：小夹板、石膏；3分骨垫的使用；4固定后调整松紧度；5固定时间：6-8周；6固定后观察：肢体肿胀、血供、感觉。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第60页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第61页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第62页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第63页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第64页；编辑于星期三\8点37分（二）切开复位内固定1手术指征（1）手法复位失败；（2）受伤时间较短，伤口污染不重的开放性骨折；（3）合并血管、神经、肌腱损伤；（4）同侧肢体有多发性损伤；（5）陈旧性骨折畸形愈合或不愈合。2手术方法上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第65页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第66页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第67页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第68页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第69页；编辑于星期三\8点37分（三）康复治疗1抬高患肢，警惕骨筋膜室综合征的发生；2术后2W手指伸屈和腕关节活动，4W后肘、肩关节活动，8-10周后X线证实骨折已经愈合，进行前臂旋转活动。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第70页；编辑于星期三\8点37分第十节桡骨远端骨折

(fractureofthedistalradius)一解剖概要

指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。松质骨与密质骨交接部。上肢骨关节损伤本文档共79页；当前第71页；编辑于星期三\8点37分上肢骨关节损伤二病因与分类多由间接暴力引起，分三类：桡骨远端骨折伸直型骨折(Colles)屈曲型(Smith)波及关节面并伴腕关节脱位(Barton)本文档共79页；当前第72页；编辑于星期三\8点37分一伸直型骨折（Colles’frac