第三十六章阑尾疾病

解剖生理概要阑尾位置本文档共72页；当前第1页；编辑于星期三\9点52分阑尾的体表投影

解剖生理概要本文档共72页；当前第2页；编辑于星期三\9点52分1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位

解剖生理概要阑尾尖端方向本文档共72页；当前第3页；编辑于星期三\9点52分

解剖生理概要阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方２～３ｃｍ处本文档共72页；当前第4页；编辑于星期三\9点52分

解剖生理概要动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。本文档共72页；当前第5页；编辑于星期三\9点52分

解剖生理概要静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。本文档共72页；当前第6页；编辑于星期三\9点52分

解剖生理概要阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。本文档共72页；当前第7页；编辑于星期三\9点52分阑尾的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。

解剖生理概要本文档共72页；当前第8页；编辑于星期三\9点52分急性阑尾炎

acuteappendicitis描述了急性阑尾炎的早期表现，最明显的腹部压痛点和手术切口

McBurney（1889）Fitz（1886年）

首先描述本病的病史、临床表现并提出阑尾切除术是合理的治疗方法本文档共72页；当前第9页；编辑于星期三\9点52分病因细菌入侵其他阑尾管腔阻塞最常见病因淋巴滤泡增生粪石异物炎性狭窄食物残渣蛔虫肿瘤细菌繁殖分泌毒素损伤粘膜上皮阑尾缺血梗死和坏疽先天畸形阑尾过长过度扭曲官腔细小血运不佳本文档共72页；当前第10页；编辑于星期三\9点52分临床病理分型急性单纯性阑尾炎

急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿本文档共72页；当前第11页；编辑于星期三\9点52分急性单纯性阑尾炎病变早期炎症局限在粘膜和粘膜下层阑尾轻度肿胀、充血临床表现轻本文档共72页；当前第12页；编辑于星期三\9点52分急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显浆膜高度充血表面覆以脓性分泌物临床表现重本文档共72页；当前第13页；编辑于星期三\9点52分坏疽性及穿孔性阑尾炎重型阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死穿孔部位多在根部或尖端感染扩散致弥漫性腹膜炎本文档共72页；当前第14页；编辑于星期三\9点52分阑尾穿孔进展缓慢，大网膜和周围组织将阑尾包裹，形成炎性肿块。阑尾周围脓肿本文档共72页；当前第15页；编辑于星期三\9点52分急性阑尾炎的转归炎症消退

炎症局限化

炎症扩散单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。可转为慢性阑尾炎。化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组织包裹，形成阑尾周围脓肿阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。本文档共72页；当前第16页；编辑于星期三\9点52分临床表现体征症状腹痛胃肠道症状全身症状右下腹压痛腹膜刺激征象右下腹肿块其他体征实验室检查血常规、尿常规影像学检查腹平片、彩超、CT腹腔镜检查辅助检查本文档共72页；当前第17页；编辑于星期三\9点52分症状1.腹痛

转移性右下腹痛（70-80%）典型腹痛起始于上腹，移向脐部，6-8h后转移并局限于右下腹。不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异

本文档共72页；当前第18页；编辑于星期三\9点52分症状2.胃肠道症状厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻盆腔位阑尾炎，引起里急后重感弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状腹胀、腹痛，排气排便减少本文档共72页；当前第19页；编辑于星期三\9点52分

症状3.全身症状早期乏力炎症重时发热、心悸阑尾穿孔时出现高热，体温达39℃以上门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热，轻度黄疸本文档共72页；当前第20页；编辑于星期三\9点52分

体征1.右下腹压痛右下腹固定压痛点压痛部位随阑尾位置而异压痛程度和范围与炎症程度相关本文档共72页；当前第21页；编辑于星期三\9点52分

体征2.腹膜刺激征象

肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显提示炎症加重，化脓、坏疽或穿孔本文档共72页；当前第22页；编辑于星期三\9点52分

体征3.右下腹包块提示阑尾周围脓肿本文档共72页；当前第23页；编辑于星期三\9点52分其他体征1.结肠充气试验（Rovsing征）本文档共72页；当前第24页；编辑于星期三\9点52分其他体征2.腰大肌试验（Psoas征）本文档共72页；当前第25页；编辑于星期三\9点52分其他体征3.闭孔内肌试验（Obturator征）本文档共72页；当前第26页；编辑于星期三\9点52分其他体征4.直肠指检盆腔位阑尾或阑尾穿孔时，直肠前壁有压痛阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块本文档共72页；当前第27页；编辑于星期三\9点52分实验室检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高

尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时，尿中出现少量红细胞。

大量红细胞说明泌尿系统病变血HCG检查：鉴别本文档共72页；当前第28页；编辑于星期三\9点52分影像学检查腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气本文档共72页；当前第29页；编辑于星期三\9点52分腹部彩超、CT检查可见肿大的阑尾本文档共72页；当前第30页；编辑于星期三\9点52分腹腔镜检查直观，明确诊断有决定性作用同时可以行阑尾切除术本文档共72页；当前第31页；编辑于星期三\9点52分诊断诊断阑尾炎病史症状体征辅助检查本文档共72页；当前第32页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎其他引起右下腹痛的疾病本文档共72页；当前第33页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔既往有溃疡病史突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状强直上腹部具有疼痛和压痛X线检查膈下游离气体本文档共72页；当前第34页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断2.右侧输尿管结石突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散右下腹无明显压痛或仅有深压痛尿常规见到多量红细胞彩超或X线摄片可见到结石影本文档共72页；当前第35页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断3.妇产科疾病异位妊娠破裂卵巢滤泡或黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性盆腔炎停经史，突然下腹痛，休克症状，腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低，指诊盆腔对称性压痛卵巢囊肿蒂扭转剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块彩超和CT检查本文档共72页；当前第36页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断4.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童有上呼吸道感染病史腹部压痛部位不固定本文档共72页；当前第37页；编辑于星期三\9点52分鉴别诊断5.其他疾病急性胃肠炎胆道系统感染右侧肺炎、胸膜炎回盲部肿瘤

Crohn病

Meckel憩室小儿肠套叠本文档共72页；当前第38页；编辑于星期三\9点52分

治疗治疗原则急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。即使药物治疗炎症消退，约3/4的患者复发。非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿块、伴其他严重器质性疾病而手术禁忌者。本文档共72页；当前第39页；编辑于星期三\9点52分不同类型急性阑尾炎的手术方法急性单纯性阑尾炎阑尾切除术切口一期缝合可采用腹腔镜行阑尾切除术清除脓液一期缝合也可采用腹腔镜右下腹经腹直肌切口切除阑尾清除脓液放置引流一期缝合也可采用腹腔镜穿孔性阑尾炎急性化脓性或坏疽性阑尾炎阑尾周围脓肿未破溃按急性化脓性阑尾炎处理病情稳定可抗炎，超声引导穿刺引流脓肿扩大行切开引流本文档共72页；当前第40页；编辑于星期三\9点52分

阑尾切除术1.麻醉与体位常用硬膜外麻醉，也可用

局部麻醉小儿采用全身麻醉体位取仰卧位2.切口选择常用麦氏切口诊断不清时，采用右下腹经腹直肌切口本文档共72页；当前第41页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术切开腹壁各层本文档共72页；当前第42页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术3.寻找阑尾本文档共72页；当前第43页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术4.处理阑尾系膜本文档共72页；当前第44页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术5.处理阑尾根部本文档共72页；当前第45页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术包埋阑尾残端本文档共72页；当前第46页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术缝合腹壁各层本文档共72页；当前第47页；编辑于星期三\9点52分腹腔镜下阑尾切除术本文档共72页；当前第48页；编辑于星期三\9点52分麻醉与体位一般采用全身麻醉。头低足高位，左侧倾斜。术者站在病人左侧，助手分别站于病人两侧。穿刺点：脐上缘弧形切口10mm，插入直径10mm套管，经套管置入腹腔镜。在腹腔镜引导下在右下腹部离阑尾根部最近处(一般在麦氏点及附近)穿刺直径10

mm套管(A孔)。在左下腹部穿刺直径3.5mm套管(B孔)。本文档共72页；当前第49页；编辑于星期三\9点52分探查腹腔

腹腔镜检查环视腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断。寻找阑尾沿结肠带寻找。本文档共72页；当前第50页；编辑于星期三\9点52分处理阑尾系膜经A孔置入阑尾钳，提起阑尾，展开阑尾系膜，于阑尾根部系膜上打孔。经B孔置入超声刀，使用超声剪刀贴近阑尾全层钳夹系膜，切断系膜，或其他方法结扎。处理阑尾根部于阑尾根部用血管夹和钛夹夹闭阑尾，两夹之间切断。或用套扎器将阑尾套入，套扎阑尾根部，予以切断。残端电凝灼烧，无需加固缝合包埋。本文档共72页；当前第51页；编辑于星期三\9点52分腹腔镜阑尾切除特点腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比，创伤小、恢复快，容易探查阑尾以外脏器。对设备要求高。术者需有一定经验。本文档共72页；当前第52页；编辑于星期三\9点52分特殊情况下阑尾切除术阑尾逆行切除盲肠后位阑尾阑尾残端无法荷包包埋时，8字缝合加固。腹腔引流移动盲肠本文档共72页；当前第53页；编辑于星期三\9点52分并发症及其处理急性阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿是未及时治疗的后果

脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全身感染中毒症状治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流，必要时手术切开引流本文档共72页；当前第54页；编辑于星期三\9点52分2.内、外瘘形成X线钡剂检查或者经外瘘置管造影可了解走行，并选择相应的治疗方案小肠大肠膀胱脓肿本文档共72页；当前第55页；编辑于星期三\9点52分3.化脓性门静脉炎感染性血栓阑尾静脉肠系膜上静脉门静脉肝脓肿治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流感染性休克/脓毒症本文档共72页；当前第56页；编辑于星期三\9点52分阑尾切除术后并发症原因：结扎线松脱表现：腹痛、腹胀和失血性休克治疗：输血补液，再次手术1.出血本文档共72页；当前第57页；编辑于星期三\9点52分原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重表现：术后2~3日体温升高，切口胀痛，局部红肿压痛，触之有波动感治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药2.切口感染本文档共72页；当前第58页；编辑于星期三\9点52分原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床表现：肠梗阻表现治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术治疗3.粘连性肠梗阻本文档共72页；当前第59页；编辑于星期三\9点52分原因：阑尾残端保留过长超过1cm表现：阑尾炎症状治疗：炎症较重时再次手术4.阑尾残株炎本文档共72页；当前第60页；编辑于星期三\9点52分原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症，组织水肿缝合裂伤表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或腹腔引流管有粪样液体流出治疗：非手术治疗（充分引流，营养支持）粪瘘可闭合自愈。

2-3个月不闭合，需手术治疗。5.粪瘘本文档共72页；当前第61页；编辑于星期三\9点52分

特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎本文档共72页；当前第62页；编辑于星期三\9点52分新生儿急性阑尾炎特点：①比较少见；②早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、发热及白细胞计数升高均不明显③穿孔率高达80%，死亡率高；诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。本文档共72页；当前第63页；编辑于星期三\9点52分小儿急性阑尾炎临床特点病情发展快且重---因大网发育不全，炎症不能局限右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧

张穿孔率高（15-50%），并发症、死亡率高治疗原则

早期手术，使用广谱抗生素本文档共72页；当前第64页；编辑于星期三\9点52分妊娠期急性阑尾炎临床特点阑尾位置上移，压痛点也上移腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散容易导致流产或早产治疗原则早期手术，切口位置偏高妊娠