溃疡性结肠炎的诊断及治疗本院进修讲课演示文稿

溃疡性结肠炎的诊断及治疗本院进修讲课演示文稿本文档共81页；当前第1页；编辑于星期二\17点9分（优选）溃疡性结肠炎的诊断及治疗本院进修讲课本文档共81页；当前第2页；编辑于星期二\17点9分定义一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹痛等症状较为常见。又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎。本文档共81页；当前第3页；编辑于星期二\17点9分流行病学国外：高发年龄：55～65岁欧美：患病率：40～100/10万/年；发病率：2～10/10万/年美国：患病率229/10万/年；发病率

7.6/10万/年WilliamF.Stenson西式内科学4-135本文档共81页；当前第4页；编辑于星期二\17点9分流行病学国内：1970-1986两次全国会议337例、581例1978年杭州会议1993（太原）3065例（IBD）2004亚太胃肠病周报道了1990～2003年我国11省市２３家医院的多中心回顾性调查，UC患者总数约有３１００例。至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献报告的UC将近13万例本文档共81页；当前第5页；编辑于星期二\17点9分病因UC感染宿主遗传易感免疫环境、饮食精神因素本文档共81页；当前第6页；编辑于星期二\17点9分病因感染细菌：痢疾杆菌、致病性大肠杆菌寄生虫：阿米巴、血吸虫病毒：疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、轮状病毒和流感病毒等正常肠道菌群的作用本文档共81页；当前第7页；编辑于星期二\17点9分病因GeneticallySusceptibleHostNoColitisColitisSterileenvironmentBacteriaimmuneActivation本文档共81页；当前第8页；编辑于星期二\17点9分病因遗传种族差异（ethicvariation）种族差异：白种人比有色人种发病率多4倍家族聚集现象(familyaggregation)同卵双胎易感基因HLA（HLA-DR2、HLA-DR4等）细胞因子基因（TNF-α、IL-1β、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等)本文档共81页；当前第9页；编辑于星期二\17点9分病因环境吸烟：可减少UC发病（加重CD）口服避孕药饮食结构：肉食、奶制品等低纤维食物的摄取阑尾切除术环境越来越清洁，暴露于致病菌的几率越来越少本文档共81页；当前第10页；编辑于星期二\17点9分病因精神上世纪50年代，许多医生认为UC是精神心理疾病，尽管这种观点至今已不再争论，但目前仍认为紧张可诱导UC的复发。本文档共81页；当前第11页；编辑于星期二\17点9分病因总结启动因子（感染、毒素）促进因子（细菌产物、食物抗原）免疫调节异常（淋巴因子）组织损伤（氧自由基、NO、细胞因子）临床表现（腹泻、腹痛、血便、发热等）本文档共81页；当前第12页；编辑于星期二\17点9分溃疡性结肠炎的好发部位至下而上、连续、表浅本文档共81页；当前第13页；编辑于星期二\17点9分临床表现消化系统表现：腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。肠外表现本文档共81页；当前第14页；编辑于星期二\17点9分诊断程序

临床表现

结肠镜检查

钡灌肠检查

病理组织诊断程序本文档共81页；当前第15页；编辑于星期二\17点9分诊断依据临床表现：持续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上，可有肠外表现本文档共81页；当前第16页；编辑于星期二\17点9分诊断依据结肠镜：直肠向上，呈连续性，弥漫性分布粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜本文档共81页；当前第17页；编辑于星期二\17点9分本文档共81页；当前第18页；编辑于星期二\17点9分溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期）本文档共81页；当前第19页；编辑于星期二\17点9分诊断依据（病理表现）活动期固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可破溃入固有膜。隐窝上皮增生，杯状细胞减少。可见粘膜表层糜烂，形成溃疡和肉芽组织增生。本文档共81页；当前第20页；编辑于星期二\17点9分诊断依据（病理表现）缓解期中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。潘氏细胞化生。本文档共81页；当前第21页；编辑于星期二\17点9分诊断依据（X-ray表现）粘膜粗乱和（或）颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管缩短，袋囊消失呈铅管状注意：重度患者不推荐本文档共81页；当前第22页；编辑于星期二\17点9分肠粘膜增粗，周围毛刷样改变本文档共81页；当前第23页；编辑于星期二\17点9分肠粘膜消失周围毛刷样改变铅管征本文档共81页；当前第24页；编辑于星期二\17点9分UC诊断标准的演变1978年杭州标准1993年太原标准2000年成都标准2004年亚太地区标准

2007年济南标准

本文档共81页；当前第25页；编辑于星期二\17点9分诊断标准－1978年杭州1956年报道UC1978年第一个标准规范诊断起了积极作用鉴别诊断要求欠明确组织学改变描述不够具体本文档共81页；当前第26页；编辑于星期二\17点9分太原标准

排除性综合性完整性本文档共81页；当前第27页；编辑于星期二\17点9分太原标准

粘膜活检标准疗效标准缺少治疗建议本文档共81页；当前第28页；编辑于星期二\17点9分成都共识

病理标准（缓解期）

疗效标准（近期治愈，完全缓解）

治疗建议（专家意见）本文档共81页；当前第29页；编辑于星期二\17点9分UC成都诊断标准临床表现+内镜/钡灌中一项—初诊临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中一项—确诊典型内镜/钡灌—初（拟）诊（需结合临床）典型症状—疑诊本文档共81页；当前第30页；编辑于星期二\17点9分国内方面全国IBD协作组成立本文档共81页；当前第31页；编辑于星期二\17点9分全国多中心IBD住院病例回顾研究11个城市，23家大型医院参加回顾1999－2003年间IBD住院病例发病及诊治情况共筛选出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显增加以男性患者占优势疾病的高峰年龄较国外晚10年IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物为主，免疫抑制剂应用极少，新型生物治疗尚未应用UC与CD入院误诊率分别为22.9％和20.0％本文档共81页；当前第32页；编辑于星期二\17点9分住院及内镜筛选IBD

（1990-2003年）UCCD本文档共81页；当前第33页；编辑于星期二\17点9分基于循证医学的共识或者指南陆续出台英国胃肠病学会蒙特利尔国际消化会议亚太消化会议国际方面本文档共81页；当前第34页；编辑于星期二\17点9分标准修改的必要性诊断标准进一步完善传统治疗方法评价新方法新药物介绍本文档共81页；当前第35页；编辑于星期二\17点9分对我国炎症性肠病诊断

治疗规范的共识意见

(2007济南)

本文档共81页；当前第36页；编辑于星期二\17点9分UC诊断诊断标准排除特异性结肠炎症临床典型表现＋内镜（活检）/X线表现临床表现不典型＋内镜/X线/病理典型表现本文档共81页；当前第37页；编辑于星期二\17点9分UC诊断拟诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现确诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术证实注意：初发病例，临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因本文档共81页；当前第38页；编辑于星期二\17点9分诊断内容临床类型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发严重程度:轻度、中度、重度病情分期:活动期、缓解期病变范围:直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型肠外表现及并发症（出血、穿孔、巨结肠、癌变）溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节炎。本文档共81页；当前第39页；编辑于星期二\17点9分临床严重程度Truelove和WittsUC分度

项目轻度重度

粪便（次/d）<4次>6次便血轻或无重体温（0C）正常>37.5

脉搏（次/min）正常>90

血红蛋白正常<100g/LESR<30mm/h>30mm/h本文档共81页；当前第40页；编辑于星期二\17点9分疾病活动指数

(DiseaseActivityIndex,DAI)

Sutherland疾病活动指数___________________________________

评分

0123

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腹泻频率正常1-2次/天3-4次/天>5次/天便血无少许（血丝）明显以血为主粘膜病变正常轻度易脆中度质脆重度易脆伴渗出医师判定DA的程度

正常

轻度中度重度

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注:计算总积分<2缓解,3-5轻度活动,6-10中度活动,11-12重度活动本文档共81页；当前第41页；编辑于星期二\17点9分鉴别诊断急性感染性结肠炎（包括一些特殊感染）外周血小板不增加，抗炎治疗3周内好转阿米巴肠炎（滋养体、包囊）血吸虫病淋巴瘤、Crohn病、大肠癌嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症（盆底肌肉功能紊乱）、转流性肠炎（手术后）。IBS（非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。

）其他（缺血性、Behcet、

NSAIDs肠炎等）本文档共81页；当前第42页；编辑于星期二\17点9分判断病情活动的实验室指标TNF-αTNF-β血栓素NOESR，CRP，蛋白电泳（α2、γ）本文档共81页；当前第43页；编辑于星期二\17点9分UC的治疗建议本文档共81页；当前第44页；编辑于星期二\17点9分以诊治共识为纲目以循证医学为依据以临床问题为重点

本文档共81页；当前第45页；编辑于星期二\17点9分UC的治疗原则诊断从严，治疗从宽分级分期分段治疗综合性个体化处理本文档共81页；当前第46页；编辑于星期二\17点9分疗效标准完全缓解临床症状消失，肠镜复查结肠粘膜大致正常有效临床症状基本消失，肠镜复查结肠粘膜轻度炎症或假息肉形成无效临床症状、结肠镜下粘膜病变及病理均无改善本文档共81页；当前第47页；编辑于星期二\17点9分UC的治疗步骤诱导缓解维持缓解维持缓解失败的治疗慢性活动性UC的治疗本文档共81页；当前第48页；编辑于星期二\17点9分药物治疗美沙拉秦制剂柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水杨酸(5-ASA)皮质类固醇激素免疫抑制剂抗生素中医中药生物治疗(TNF-α抗体等)本文档共81页；当前第49页；编辑于星期二\17点9分美沙拉秦药理作用机制阻断PGE2合成抑制LTB4（白三烯4）免疫抑制作用清除氧自由基，抗氧化作用本文档共81页；当前第50页；编辑于星期二\17点9分美沙拉秦分型及代表药物美沙拉秦的前体药物柳氮磺胺吡啶奥沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的缓释剂型艾迪莎颇得斯安莎尔福本文档共81页；当前第51页；编辑于星期二\17点9分氨基水杨酸类药物选择？本文档共81页；当前第52页；编辑于星期二\17点9分AMINOSALICYLATES本文档共81页；当前第53页；编辑于星期二\17点9分SULFASALAZINEMETABOLISM30％本文档共81页；当前第54页；编辑于星期二\17点9分AMINOSALICYLATEDISTRIBUTION本文档共81页；当前第55页；编辑于星期二\17点9分部位PH平均通过时间消化系统PH值分布梯度胃1-210分钟-1小时(空腹)1-4小时(与食物)

十二指肠4-65-15分钟空肠6-72-3.5小时回肠7-83-6小时结、直肠7-83-4小时本文档共81页；当前第56页；编辑于星期二\17点9分氨基水杨酸类药物剂量关系其剂量基于5-ASA克分子计算SASP1g相当于美沙拉嗪0.4g巴柳氮1g相当于美沙拉嗪0.36g奥柳氮1g相当于美沙拉嗪1.0g本文档共81页；当前第57页；编辑于星期二\17点9分主要5-氨基水杨酸药物的比较药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作:1-2gtid-qid维持:2g/日作用于结肠副作用为过敏、胃肠道反应、WBC减低美沙拉秦0.4肠溶片发作:0.8tid维持:0.4tid0.25肠溶片发作:0.5tid维持:0.25tid0.5缓释颗粒发作:4.0分次服维持:2.0分次服作用于远端回肠和结肠，对远端回肠Crohn和UC有效奥沙拉秦0.25胶囊发作:1.0-3.0分次服维持:0.5bid作用于结肠可致分泌性腹泻巴柳氮0.75胶囊发作:2.25tid维持:1.5bid作用于结肠对UC有效，可致分泌性腹泻本文档共81页；当前第58页；编辑于星期二\17点9分诱导缓解的措施

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病变程度及范围治疗措施

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轻度远端UC5－ASA灌肠（距肛门25cm以内）轻度UC，病变累及口服5－ASA＋5－ASA灌肠距肛门25cm以上达结肠脾曲中度UC，病变广泛适宜剂量的口服5－ASA，根据直肠症状选向上累及回盲部择5－ASA或激素灌肠，以上措施2－4周， 无效换用GCS

重度广泛UC首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 症状时，考虑用静脉GCS，GCS无效换用环 胞菌素

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注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP4－6g/天，美沙拉嗪4－4.8g/天，巴柳氮6.75g/天，奥沙拉嗪2g/天本文档共81页；当前第59页；编辑于星期二\17点9分水杨酸类药物的比较_________________________________________________________________________________

药品名称剂型特点释放部位药效的发挥

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艾迪莎

pH依赖溶解

特性，颗粒末段回肠病灶部位药物浓度

的直径小，结直肠高，副作用少，单

250~500μm个微粒的最小体积

保证了和病灶的最

大接触面积

颇得斯安

美沙拉嗪包入乙基十二指肠，空回肠，药物释放与肠道

纤维素半透膜的微颗结肠，近50%的有蠕动有关，可在

粒中，直径0.7-1mm效成份在上消化道各肠段释放，无

的颗粒压缩成片被吸收法保证病灶部位药物浓度

奥沙拉嗪由偶氮键连接两个在结肠通过细菌的在结肠中药物浓度奥柳氮5-ASA分子偶氮键还原酶，水很高，用药剂量为

解偶氮键后分解出5-ASA的一半，可能

5-ASA发生剂量相关的腹泻________________________________________________________________________本文档共81页；当前第60页；编辑于星期二\17点9分皮质激素适用于暴发型或重型、活动期、对水杨酸类药物反应不佳的UC患者活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可使用皮质激素栓剂肠道外给药7－10天后通常产生疗效长期使用时应注意副作用不宜作为维持治疗本文档共81页；当前第61页；编辑于星期二\17点9分激素抵抗及激素依赖慢性活动性或顽固性UC

指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。激素抵抗指泼尼松龙足量（0.75mg/kg.d）应用4周不缓解激素依赖泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作（用药3月不能减至10mg/d以下）或停药3月后复发本文档共81页；当前第62页；编辑于星期二\17点9分维持缓解的措施适应症：除去轻中症初治患者或自限性、已经达到完全缓解的其他所有患者诱导缓解6个月内复发的病例具体药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂量的5－ASA维持不需逐渐减量长期维持3－5年GCS不适用于维持缓解本文档共81页；当前第63页；编辑于星期二\17点9分维持缓解失败的治疗适应症：1年内反复发作＞2次的UC患者药物治疗：适宜剂量的5－ASA口服无效者加用免疫抑制剂6－MP/AZA(硫唑嘌呤)（6－MP0.75－1.5mg/kg.day，AZA1.5mg－2.5mg/kg.day）反复发作症状严重者，可试用初次诱导缓解的治疗措施本文档共81页；当前第64页；编辑于星期二\17点9分免疫调节剂用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮质激素者嘌呤类制剂用药2～3月后才显示疗效环孢素常先大剂量后再减量（2～4mg/kg.d）本文档共81页；当前第65页；编辑于星期二\17点9分慢性活动性UC的治疗长期服用适宜剂量的5－ASA或免疫抑制剂（3～5年）5－ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除术或生物治疗GCS不适用于慢性活动性UC的治疗有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结肠切除术本文档共81页；当前第66页；编辑于星期二\17点9分5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物制剂，如肿瘤坏死因子α单克隆抗体Infliximab(Remicade)本文档共81页；当前第67页；编辑于星期二\17点9分拯救治疗环孢素（FK506）英夫利昔（类克）其他生物治疗剂治疗终点的确定：避免手术粘膜愈合？本文档共81页；当前第68页；编辑于星期二\17点9分免疫抑制剂－环胞素肠外途径单独给予环胞素或与激素联合应用，对激素治疗失败的重症UC有效。目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决定其较少单独用于一线治疗本文档共81页；当前第69页；编辑于星期二\17点9分UC的生物治疗细胞因子：rh-IL-10抗细胞因子：TNF-α、IL-2R（用药2周后可见疗效，疗程一般为数周至数月）抑制信号分子CD4、α4（β7）、ICAM-1本文档共81页；当前第70页；编辑于星期