病毒性肝炎1课件

病毒性肝炎

商丘医学高等专科学校朱海东副教授本文档共190页；当前第1页；编辑于星期三\6点41分第一部分概述本文档共190页；当前第2页；编辑于星期三\6点41分病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.3亿?10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高本文档共190页；当前第3页；编辑于星期三\6点41分目前已知的嗜肝病毒有以下几种：HAV（甲）HBV（乙）HCV（丙）HDV（丁）HEV（戊）病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。本文档共190页；当前第4页；编辑于星期三\6点41分“谈肝色变”

1988年上海甲肝爆发事件1988年1月19日，甲肝病人骤增；1988年3月18日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。本文档共190页；当前第5页；编辑于星期三\6点41分乙肝是世界上患病人数最多的疾病之一。1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙肝病毒。从1992年开始，我国实行对新生儿乙肝疫苗计划免疫管理和乙肝健康教育，乙肝病毒感染率明显下降。2006年乙肝血清流行病学数据表明，一般人群乙肝病毒表面抗原携带率已由1992年的9.75%

降至2006年的7.18%，即乙肝病毒表面抗原携带者从1.2亿降至0.93亿。虽然乙肝病毒表面抗原携带率在过去几年中有了显著下降，但是根据卫生部发布的数据，我国当前仍然有两千万例慢性乙肝患者。乙型肝炎的现状本文档共190页；当前第6页；编辑于星期三\6点41分乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致

中国疾病预防控制中心规划免疫中心消息：乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致。４－10岁是发病的第一高峰；20－40岁是发病的第二高峰；40岁以后乙型肝炎的发病率有所下降。

乙肝与职业的关系

据国内统计发现，中小学生发病率较高，干部、工人、农民的比例相近；城镇分散居民的发病率最低。国外在同性恋者和性乱交者中乙肝发病率高，吸毒和药瘾者中亦比常人高。还有血透单位和口腔科工作人员的乙肝病毒携带率和乙肝发病率亦比普通人群高数倍。妓女、暗娼、犯人中乙肝病毒标志的阳性率在我国亦可达85％以上。

本文档共190页；当前第7页；编辑于星期三\6点41分乙型肝炎的发病率与性别关系男多于女。在河南省人群大面积抽样调查发现，人群乙肝表面抗原携带率男性18.8％，女性15.6％；而乙肝显性现患率男性却比女性多１倍。临床上急性乙肝的康复率女比男高，乙肝表面抗体转阳亦是女高于男，而慢性乙肝和肝癌的现患率则又是男多于女，这种性别上的差异可能与类固醇性激素和自体免疫等因素有关。

本文档共190页；当前第8页；编辑于星期三\6点41分关于乙肝表面抗原携带者相关政策2007年原劳动保障部、卫生部联合下发《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》，要求用人单位在招、用工过程中，除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。2010年卫生部、教育部和人保部联合发布《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》。通知规定：停止在入学、就业体检中进行乙肝项目检测，并保护受检者的隐私。本文档共190页；当前第9页；编辑于星期三\6点41分第二部分病原学本文档共190页；当前第10页；编辑于星期三\6点41分典型病例一患者，男性，10岁，北京郊区小学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日，于1998年3月12日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患‘肝炎’，详细情况不明。体检：发育、营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。化验:SALT1100IU/L,SAST620IU/L,SBIL50umol/L提问：诊断及其依据？进一步确诊？治疗？本文档共190页；当前第11页；编辑于星期三\6点41分一、甲型肝炎病毒甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属本文档共190页；当前第12页；编辑于星期三\6点41分●病毒形态及结构：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm的正20面体立体对称的球形颗粒有蛋白衣壳和核酸，无囊膜表面有32个亚单位结构，称壳粒甲肝本文档共190页；当前第13页；编辑于星期三\6点41分甲肝耐酸、耐碱、耐乙醚对有机溶剂有抵抗力——无脂蛋白胞膜较耐热50～60℃1小时不能完全灭活100℃加热1分钟可使病毒灭活●抵抗力：－20～－70℃可存活多年并保持感染力对紫外线敏感甲肝外界生存力很强某些水产品有浓缩水中HAV的能力——爆发流行本文档共190页；当前第14页；编辑于星期三\6点41分●病毒分型和抗原抗体系统：HAV变异较小，同源性80％以上HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲肝本文档共190页；当前第15页；编辑于星期三\6点41分典型病例二患者，男性，23岁，于1993年1月13日因发热、恶心、呕吐3日，眼黄2日，神志不清半日入院。发病前无用药史体检：T36℃；P78次/分；R19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。化验:WBC11×10*9/L,分类：中性粒细胞80％。SALT650IU/L,SAST320IU/L,SBIL100umol/L提问：诊断及其依据？进一步检查？治疗？本文档共190页；当前第16页；编辑于星期三\6点41分二、乙型肝炎病毒乙肝HBV属嗜肝DNA病毒科哺乳动物病毒属土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）本文档共190页；当前第17页；编辑于星期三\6点41分1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒本文档共190页；当前第18页；编辑于星期三\6点41分●Dane颗粒完整的HBV颗粒，数量最少直径42nm由包膜与核心两部分组成包膜：厚约7nm，含HBsAg、糖蛋白、细胞脂肪核心：环状双股DNA、DNA聚合酶、逆转录酶，是病毒复制的主体乙肝本文档共190页；当前第19页；编辑于星期三\6点41分Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）本文档共190页；当前第20页；编辑于星期三\6点41分●小球形颗粒：直径22nm，数量最多●管形颗粒：22×100～1000nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”乙肝本文档共190页；当前第21页；编辑于星期三\6点41分●抵抗力：对热、低温、干燥、紫外线、一般浓度的消毒剂均能耐受37℃存活7d、56℃6h、－20℃15年100℃10min、65℃10h、高压蒸气消毒可被灭活对0.2％新洁尔灭、0.5％过氧乙酸敏感乙肝本文档共190页；当前第22页；编辑于星期三\6点41分乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性本文档共190页；当前第23页；编辑于星期三\6点41分●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝肝细胞DNA本文档共190页；当前第24页；编辑于星期三\6点41分乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg转阴后一段时间开始出现（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。本文档共190页；当前第25页；编辑于星期三\6点41分乙肝（4）HBeAgHBVC基因前C区C区P25e多肽HBeAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中本文档共190页；当前第26页；编辑于星期三\6点41分乙肝血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右●HBeAg是病毒复制和传染性的标志●HBeAg出现的时间：急期略晚于HBsAg，极期后消失，持续阳性趋向慢性本文档共190页；当前第27页；编辑于星期三\6点41分乙肝（5）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差本文档共190页；当前第28页；编辑于星期三\6点41分（6）HBcAg●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或者Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc●若将HBV颗粒沉淀、去垢剂开壳、可检测出●HBcAg阳性表示有传染性且较强乙肝本文档共190页；当前第29页；编辑于星期三\6点41分（7）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性持续时间：6～18个月HBcAg的免疫原性最强可终身阳性乙肝非中和抗体，同时检测IgM和IgG判断其意义本文档共190页；当前第30页；编辑于星期三\6点41分（8）HBV－DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（9）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝本文档共190页；当前第31页；编辑于星期三\6点41分乙肝●介绍两个概念：①“两对半”②“转阴”：HBeAg抗-HBe常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率

HBVDNA阴转率HBsAg——抗-HBs抗-HBc(IgM、IgG)HBeAg——抗-HBe本文档共190页；当前第32页；编辑于星期三\6点41分丙肝HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，黄病毒科丙肝病毒属三、丙型肝炎病毒丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型本文档共190页；当前第33页；编辑于星期三\6点41分3.抵抗力1:1000甲醛（福尔马林）37℃96小时60℃10小时100℃5分钟液态血清56℃10小时可以灭活●但冻干血清60℃20小时仍不能使HCVRNA灭活丙肝本文档共190页；当前第34页；编辑于星期三\6点41分丙肝4.HCV的抗原抗体系统HCVAg：血中的含量很低，检出率不高与HCVRNA有良好的相关性抗-HCV：非保护性抗体，阳性为病毒感染标志IgM抗-HCV持续阳性提示病毒持续复制HCVRNA：感染后第一周即可检出是病毒感染和复制的直接标志本文档共190页；当前第35页；编辑于星期三\6点41分2、HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志四、丁型肝炎病毒丁肝HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。本文档共190页；当前第36页；编辑于星期三\6点41分戊肝五、戊型病毒性肝炎●原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。本文档共190页；当前第37页；编辑于星期三\6点41分戊肝●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后6～12个月阴转●HEVRNA：发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长本文档共190页；当前第38页；编辑于星期三\6点41分第三部分流行病学本文档共190页；当前第39页；编辑于星期三\6点41分甲肝（一）甲型肝炎●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后7天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性本文档共190页；当前第40页；编辑于星期三\6点41分甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡蛎等水产品最易引起本文档共190页；当前第41页；编辑于星期三\6点41分粪-口途径。粪便污染水源或食物可致暴发流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。●传播途径：本文档共190页；当前第42页；编辑于星期三\6点41分●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体甲肝本文档共190页；当前第43页；编辑于星期三\6点41分乙肝1.传染源：（二）乙型肝炎主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者本文档共190页；当前第44页；编辑于星期三\6点41分乙肝2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见密切接触：有可能饮食传播：可能性较小本文档共190页；当前第45页；编辑于星期三\6点41分乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格（10－7ml）垂直传播是我国HBV感染的主要模式本文档共190页；当前第46页；编辑于星期三\6点41分乙肝3、易感人群抗-HBs阴性者高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿HBsAg阳性者的家属反复输血及血制品者血液透析者多个性伴侣者静脉药瘾者接触血液的医务工作者本文档共190页；当前第47页；编辑于星期三\6点41分4.流行特征地区差异：我国为高发区、农村高于城市、南方高于北方性别差异：男性多于女性有家族聚集现象HBsAg阳性率年龄分布两个高峰：10y前、30～40y乙肝本文档共190页；当前第48页；编辑于星期三\6点41分（1）地区性差异低度流行区HBsAg携带率0.2-0.5%,北美、西欧；中度流行区HBsAg携带率2-7%，东欧、日本；高度流行区HBsAg携带率8-20%，非洲、中国。（2）性别差异男高于女，1.4：1。（3）无明显季节性（4）散发为主。（5）家族聚集现象。（6）婴幼儿感染多见。4.流行特征本文档共190页；当前第49页；编辑于星期三\6点41分本文档共190页；当前第50页；编辑于星期三\6点41分本文档共190页；当前第51页；编辑于星期三\6点41分（三）丙型肝炎丙肝传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者本文档共190页；当前第52页；编辑于星期三\6点41分丙肝2.传播途径：血液、血制品（主要）注射毒品及不洁的注射（其次）密切接触性传播围生期传播本文档共190页；当前第53页；编辑于星期三\6点41分丙肝3.易感人群：人群普遍易感HCV感染的母亲所生婴儿感染率高已感染者仍可感染其他亚型或变异株本文档共190页；当前第54页；编辑于星期三\6点41分丙肝4.流行情况：呈世界分布：南欧、南美、部分亚洲国家较高我国属高发区，感染率1％～3.1％本文档共190页；当前第55页；编辑于星期三\6点41分丁肝（四）丁型肝炎1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同HBV我国似以密切接触传播为主。本文档共190页；当前第56页；编辑于星期三\6点41分丁肝3.易感人群co-infection未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群HBsAg阳性者本文档共190页；当前第57页；编辑于星期三\6点41分第四部分发病机制本文档共190页；当前第58页；编辑于星期三\6点41分甲肝一、甲型肝炎以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。本文档共190页；当前第59页；编辑于星期三\6点41分乙肝二、乙型肝炎1.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA本文档共190页；当前第60页；编辑于星期三\6点41分pre-s2N端109－133位氨基酸为PHSA受体人肝细胞膜上也有PHSA受体PHSA（polyhumanserumalbumin)：聚合人血清白蛋白乙肝本文档共190页；当前第61页；编辑于星期三\6点41分2.HBV在体内的复制过程

是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组mRNA乙肝（超螺旋共价闭合环状DNA）负链DNA正链DNA完整的HBV-DNA各种蛋白质翻译产生子代HBV本文档共190页；当前第62页；编辑于星期三\6点41分乙肝3.HBV损伤肝细胞的机理三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）HBV本身无细胞致病性以细胞免疫介导的肝损伤为主本文档共190页；当前第63页；编辑于星期三\6点41分4.乙肝慢性化机制：免疫耐受病毒因素：变异、病毒与肝细胞核酸整合、混合感染机体因素：免疫系统尚未成熟、免疫应答功能低下其他因素：微循环障碍、自身免疫等乙肝本文档共190页；当前第64页；编辑于星期三\6点41分丙肝三、丙型肝炎HCV直接作用宿主免疫损伤自身免疫机制的参与细胞凋亡本文档共190页；当前第65页；编辑于星期三\6点41分HCV变异较多——逃脱机体免疫HCV血水平低——诱发免疫耐受HCV泛嗜性——不易清除HCV感染免疫细胞——免疫紊乱丙肝的慢性化机制：丙肝本文档共190页；当前第66页；编辑于星期三\6点41分丁肝四、丁型肝炎可能既有病毒的直接作用也有宿主免疫反应介导本文档共190页；当前第67页；编辑于星期三\6点41分重肝五、重型病毒性肝炎：原发性损伤：过强的免疫病理所引起继发性损伤：主要由肿瘤坏死因子α所引起本文档共190页；当前第68页；编辑于星期三\6点41分第五部分病毒性肝炎的病理特点本文档共190页；当前第69页；编辑于星期三\6点41分病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化本文档共190页；当前第70页；编辑于星期三\6点41分一、急性病毒性肝炎黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。本文档共190页；当前第71页；编辑于星期三\6点41分急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞本文档共190页；当前第72页；编辑于星期三\6点41分点状坏死本文档共190页；当前第73页；编辑于星期三\6点41分嗜酸性小体本文档共190页；当前第74页；编辑于星期三\6点41分急性肝炎细胞肿胀本文档共190页；当前第75页；编辑于星期三\6点41分慢性肝炎二、慢性肝炎轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成本文档共190页；当前第76页；编辑于星期三\6点41分A：门管区B：肝小叶慢性肝炎(轻度)本文档共190页；当前第77页；编辑于星期三\6点41分桥状坏死碎屑状坏死本文档共190页；当前第78页；编辑于星期三\6点41分三、淤胆型肝炎炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。本文档共190页；当前第79页；编辑于星期三\6点41分重肝四、重型肝炎急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死和亚大块坏死，坏死肝细胞占2/3以上；无纤维组织增生、无明显的肝细胞再生亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2；肝小叶周边可见肝细胞再生，再生结节周围被增生胶原纤维包绕慢性重型肝炎：在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚大块和大块坏死本文档共190页；当前第80页；编辑于星期三\6点41分急性重型肝炎本文档共190页；当前第81页；编辑于星期三\6点41分亚急性肝坏死本文档共190页；当前第82页；编辑于星期三\6点41分五、肝炎肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚本文档共190页；当前第83页；编辑于星期三\6点41分第六部分病毒性肝炎的临床表现本文档共190页；当前第84页；编辑于星期三\6点41分一、急性病毒性肝炎病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期本文档共190页；当前第85页；编辑于星期三\6点41分急黄肝(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<3周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）本文档共190页；当前第86页；编辑于星期三\6点41分急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT↑,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛（2～6周，平均3周）图本文档共190页；当前第87页；编辑于星期三\6点41分急黄肝本文档共190页；当前第88页；编辑于星期三\6点41分急黄肝本文档共190页；当前第89页；编辑于星期三\6点41分急黄肝(3)恢复期（12～16周，平均1个月）症状、体征、化验均逐渐恢复正常本文档共190页；当前第90页；编辑于星期三\6点41分2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻本文档共190页；当前第91页；编辑于星期三\6点41分二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例本文档共190页；当前第92页；编辑于星期三\6点41分乙肝●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”本文档共190页；当前第93页；编辑于星期三\6点41分丙肝HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化本文档共190页；当前第94页；编辑于星期三\6点41分慢性肝炎活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；●病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；肝脾肿大●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，白蛋白减少，胆红素升高，PTA减低（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型本文档共190页；当前第95页；编辑于星期三\6点41分项目轻中重ALT(IU/L)≤正常3倍>正常3倍>正常3倍胆红素（umol/L)≤正常2倍34.2～85.5>正常5倍白蛋白(g/L)≥3535~32≤32A/G≥1.41.4~1.0≤1.0电泳γ球蛋白≤2121~26≥26凝血酶原活动度>7070~6060~40胆碱酯酶>54005400~4500≤4500本文档共190页；当前第96页；编辑于星期三\6点41分三、淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染急性淤胆型肝炎：慢性淤胆型肝炎：起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。在慢性肝炎的基础上出现完全性梗阻性黄疸本文档共190页；当前第97页；编辑于星期三\6点41分四、重型病毒性肝炎重肝是病毒性肝炎中最严重的一种类型占全部肝炎中的0.2％～0.5％本文档共190页；当前第98页；编辑于星期三\6点41分四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝本文档共190页；当前第99页；编辑于星期三\6点41分重肝●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在3周以内。●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。本文档共190页；当前第100页；编辑于星期三\6点41分重肝1.重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1umol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；本文档共190页；当前第101页；编辑于星期三\6点41分重肝⑤腹胀明显，腹水；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧胆－酶分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%本文档共190页；当前第102页；编辑于星期三\6点41分重肝2.重肝发生的病因及诱因重叠感染妊娠HBV前C区突变过度疲劳饮酒、应用肝损药物细菌感染有其他合并症本文档共190页；当前第103页；编辑于星期三\6点41分重肝3.重型肝炎的常见并发症：出血：皮肤和消化道出血常见肝性脑病：多因素相互作用脑水肿：急性肝衰竭时非常常见肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症继发感染：加重肝损伤其他：ARDS、低血糖、MOF、水电失衡本文档共190页；当前第104页；编辑于星期三\6点41分肝性脑病Hepaticencephalopathy表现为不同程度的精神神经症状早期：狂躁晚期：昏迷本文档共190页；当前第105页；编辑于星期三\6点41分肝肾综合征Hepato-renalsyndrome诱因：消化道出血、血容量不足（过度利尿、大量放腹水）严重感染、休克、应用损害肾脏的药物本文档共190页；当前第106页；编辑于星期三\6点41分重肝4.重肝的预后总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。本文档共190页；当前第107页；编辑于星期三\6点41分五、肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型：活动性肝硬化：静止性肝硬化：慢性肝炎活动的表现：ALT升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降门脉高压表现：腹壁、食道静脉曲张，腹水，肝缩小变硬，脾进行性增大，门V、脾V增宽无肝炎活动的表现可有上述体征本文档共190页；当前第108页；编辑于星期三\6点41分第七部分诊断与鉴别诊断本文档共190页；当前第109页；编辑于星期三\6点41分病毒性肝炎诊断依据流行病学资料临床表现实验室检查本文档共190页；当前第110页；编辑于星期三\6点41分甲肝（一）甲型肝炎1.潜伏期：2～6周，平均4周2.流行季节●散发病例无明显季节性。●暴发流行多见于秋冬季节一、流行病学资料本文档共190页；当前第111页；编辑于星期三\6点41分●甲肝预后良好甲肝●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见4.预后本文档共190页；当前第112页；编辑于星期三\6点41分乙肝（二）乙型肝炎1.潜伏期：2～6个月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：本文档共190页；当前第113页；编辑于星期三\6点41分●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化、仅10％正常。乙肝本文档共190页；当前第114页；编辑于星期三\6点41分乙肝3.预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”本文档共190页；当前第115页；编辑于星期三\6点41分丙肝（三）丙型肝炎1、潜伏期：2～26周，平均8周①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。2、特点本文档共190页；当前第116页；编辑于星期三\6点41分丙肝3.预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝本文档共190页；当前第117页；编辑于星期三\6点41分丁肝（四）丁型肝炎HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌本文档共190页；当前第118页；编辑于星期三\6点41分与甲型肝炎比较：1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝炎低；2.淤胆型肝炎更多见；3.病情恢复比甲型肝炎慢；4.老人、孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死率高；5.患病后无终身免疫作用6.尚无预防性疫苗可供使用戊肝（五）戊型肝炎本文档共190页；当前第119页；编辑于星期三\6点41分1.急性病毒性肝炎诊断包括：临床诊断病原学诊断鉴别诊断：中毒性肝炎、CMV肝炎、EB病毒肝炎、脂肪肝二、临床表现本文档共190页；当前第120页；编辑于星期三\6点41分2.慢性病毒性肝炎诊断包括：临床诊断病原学诊断鉴别诊断：慢性酒精性肝炎、慢性血吸虫病、脂肪肝本文档共190页；当前第121页；编辑于星期三\6点41分3.重型病毒性肝炎诊断包括：（1）临床诊断：（早期诊断依据）在急性或慢性肝炎的基础上，出现：①黄疸进行快速升高：数天内达171umol/L以上；②乏力及消化道症状进行性加重；③胆－酶分离；④PT进行性延长，PTA降低<40%。（2）病原学诊断：鉴别诊断：药物性肝炎、妊娠脂肪肝本文档共190页；当前第122页；编辑于星期三\6点41分（一）甲肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查三、病原学诊断本文档共190页；当前第123页；编辑于星期三\6点41分（二）乙肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。本文档共190页；当前第124页；编辑于星期三\6点41分●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。本文档共190页；当前第125页；编辑于星期三\6点41分免疫组化HBcAg阳性免疫组化HBsAg阳性本文档共190页；当前第126页；编辑于星期三\6点41分2.HBV-DNA（＋）——是病毒感染的直接证据（－）——提示病毒复制水平低或已清除本文档共190页；当前第127页；编辑于星期三\6点41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“两对半”分析举例大三阳小三阳本文档共190页；当前第128页；编辑于星期三\6点41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“两对半”分析举例急性肝炎早期，传染性强本文档共190页；当前第129页；编辑于星期三\6点41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“两对半”分析举例大三阳急性或慢性现症感染，传染性强。本文档共190页；当前第130页；编辑于星期三\6点41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“两对半”分析举例有无传染性应结合HBVDNA检测结果小三阳本文档共190页；当前第131页；编辑于星期三\6点41分（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据本文档共190页；当前第132页；编辑于星期三\6点41分（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接证据●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。本文档共190页；当前第133页；编辑于星期三\6点41分（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。本文档共190页；当前第134页；编辑于星期三\6点41分（一）血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对↑慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少

四、实验室及辅助诊断本文档共190页；当前第135页；编辑于星期三\6点41分谷丙转氨酶（ALT）0~40谷草转氨酶（AST）0~37谷草/谷丙（AST/ALT）0.80~1.5谷氨酰转移酶（GGT）7~32碱性磷酸酶（ALP）53~128总胆红素（TBILI）5.1~19.0直接胆红素（DBILI）0.0~5.1间接胆红素（IBILI）5.0~12.0总蛋白（TP）60~80白蛋白（ALB）35~55球蛋白（GLB）15.0~35.0白球比（ALB/GLB）1.20~2.00葡萄糖（GLU）3.89~6.11尿素氮（BUN）1.7~8.3肌酐（CRE）53~108乳酸脱氢酶（LDH-L）109~245肌酸激酶（CK）24.0~195.0总胆固醇（CHOL）3.35~6.45甘油三酯（TRIG）0.48~1.17尿酸（UA）202~416（二）肝功能检查本文档共190页；当前第136页；编辑于星期三\6点41分1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助本文档共190页；当前第137页；编辑于星期三\6点41分（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中本文档共190页；当前第138页；编辑于星期三\6点41分2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性本文档共190页；当前第139页；编辑于星期三\6点41分3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标本文档共190页；当前第140页；编辑于星期三\6点41分4.凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA80%～100%PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣本文档共190页；当前第141页；编辑于星期三\6点41分（三）其他检查急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高预后较好？诊断PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上1.甲胎蛋白（AFP）2.血浆胆固醇越低、预后越险恶本文档共190页；当前第142页；编辑于星期三\6点41分3、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术普通他染色、免疫组化染色4、B超、CT、MRI等本文档共190页；当前第143页；编辑于星期三\6点41分第八部分病毒性肝炎的治疗本文档共190页；当前第144页；编辑于星期三\6点41分一、急性病毒性肝炎的治疗应根据不同肝炎病毒引起者区别对待治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。本文档共190页；当前第145页；编辑于星期三\6点41分HepatitisAHepatitisE自愈性疾病主要是对症及支持治疗HepatitisBHepatitisCHepatitisD可按甲肝处理慢性急性发作后，可抗病毒早期抗病毒同时感染对症治疗重叠感染抗病毒本文档共190页；当前第146页；编辑于星期三\6点41分一般治疗：休息：彻底卧床休息，恢复期逐渐增加活动量营养：清淡饮食，足够的热量、蛋白质，适当的维生素本文档共190页；当前第147页；编辑于星期三\6点41分对症治疗：

（1）降黄疸药物西药：熊去氧胆酸（胆维他）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状本文档共190页；当前第148页；编辑于星期三\6点41分抗病毒治疗：一般不采用干扰素（用法用量见后）本文档共190页；当前第149页；编辑于星期三\6点41分二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。以抗病毒为主的综合治疗，包括抗病毒、减轻肝脏炎症、保护肝细胞、防止肝纤维化、防止癌变等综合措施治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV－DNA阴转,肝脏病理改变恢复，病情稳定。本文档共190页；当前第150页；编辑于星期三\6点41分1、整体治疗适当休息合理饮食：高蛋白、高维生素、热量以维持标准体重为度心理平衡本文档共190页；当前第151页；编辑于星期三\6点41分2、减轻肝脏炎症、保护肝细胞甘草甜素：缓解症状、降酶、退黄联苯双酯：促肝细胞生长素：促使肝细胞再生、减少纤维化中草药制剂：小柴胡汤、齐墩果酸、猪苓多糖等本文档共190页；当前第152页；编辑于星期三\6点41分3、抗肝纤维化γ干扰素中草药：丹参、冬虫夏草菌丝等本文档共190页；当前第153页；编辑于星期三\6点41分4、抗病毒4、1慢性乙肝的抗病毒治疗α-干扰素（INF-α）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等FDA批准常用药物慢性乙肝的抗病毒治疗本文档共190页；当前第154页；编辑于星期三\6点41分慢性乙肝的抗病毒治疗INF-αα-干扰素（INF-α）●机制阻止病毒进入细胞降解病毒mRNA抑制病毒蛋白转录抑制病毒增强子活性抑制病毒包装本文档共190页；当前第155页；编辑于星期三\6点41分●病例选择：感染时间较短有肝炎活动（ALT升高）史病毒滴度较低HBV无前C区突变非垂直传播者慢性乙肝的抗病毒治疗INF-α本文档共190页；当前第156页；编辑于星期三\6点41分●禁忌症肝脏储备功能差（血清胆红素>上限2倍、失代偿性肝硬化等）有自身免疫性疾病有重要器官病变WBC、PLT明显降低对本药过敏或用药后黄疸加深者有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者严重的心律失常慢性乙肝的抗病毒治疗INF-α本文档共190页；当前第157页；编辑于星期三\6点41分●疗效：3MU～5MU皮下或肌内注射每周3次（或前半月每天1次，之后每周3次）4～6月或1年●用法HBeAg血清换转率40％左右HBsAg阴转率更低一部分病人可获得持久疗效慢性乙肝的抗病毒治疗INF-α本文档共190页；当前第158页；编辑于星期三\6点41分●不良反应类流感综合征骨髓抑制神经精神症状轻度皮疹、脱发诱发自身免疫性疾病慢性乙肝的抗病毒治疗INF-α本文档共190页；当前第159页；编辑于星期三\6点41分拉米呋啶(lamivudine)●机制：竞争性抑制HBV-DNA聚合酶参与到HBV-DNA合成过程中阻止新链合成慢性乙肝的抗病毒治疗LMD本文档共190页；当前第160页；编辑于星期三\6点41分●病例选择：慢性乙肝患者ALT高于正常胆红素低于50umol/L有HBV活动性复制慢性乙肝的抗病毒治疗LMD本文档共190页；当前第161页；编辑于星期三\6点41分慢性乙肝的抗病毒治疗LMD●禁忌症自身免疫性肝病遗传性肝病骨髓抑制明显的心、脑、神经、精神病不稳定糖尿病患者本文档共190页；当前第162页；编辑于星期三\6点41分慢性乙肝的抗病毒治疗LMD●用法与疗效：100mg，Qd，1年HBV-DNA抑制率为94％～99%但停药后HBV-DNA又恢复到治疗前水平本文档共190页；当前第163页；编辑于星期三\6点41分●可产生急性耐药性（48周——7.3%）YMDD变异：Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）D（天冬氨酸）D（天冬氨酸）I（异亮）V（缬）慢性乙肝的抗病毒治疗LMD本文档共190页；当前第164页；编辑于星期三\6点41分其他核苷类药物单磷酸阿糖腺苷（Ara-amp)：副作用大泛昔洛韦(famciclovir)：疗效不如lamivudine阿地福韦(adefovir):临床验证阶段恩替卡韦(entecavir)：临床验证阶段慢性乙肝的抗病毒治疗本文档共190页；当前第165页；编辑于星期三\6点41分氧化苦参碱苦豆子中提取的生物碱作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化疗效与用法：口服、肌注均可与INF-α、拉米夫定合用可提高疗效慢性乙肝的抗病毒治疗本文档共190页；当前第166页；编辑于星期三\6点41分膦甲酸钠Sodiumphosphomoformate,PHA商品名‘可耐’3g，ivdrip，Bid，28d对HBV-DNA有较好的抑制作用但疗程太短，难有持久疗效慢性乙肝的抗病毒治疗本文档共190页；当前第167页；编辑于星期三\6点41分4、2慢性丙肝的抗病毒治疗目前比较肯定的只有IF