临床抗菌药的合理应用

关于临床抗菌药的合理应用第1页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三滥用抗菌药的危害

1细菌产生耐药性

2菌群失调，导致二重感染

3药不对症，感染加重、恶化

4引起药源性不良反应，轻者感到不适，重者致残、死亡

5浪费药物资源，增加医疗费用负担第2页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三选用抗菌药的思路发热或感染拟似患者排除肿瘤、结缔组织疾病感染性疾病排除病毒、真菌、原虫、结核细菌感染区分G+、G-菌及厌氧菌确定是否存在肿瘤、糖尿病、结缔组织病等致免疫力低下的疾病确定细菌是否耐药及组织内是否能够达到有效药物浓度第3页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常见致病菌的抗菌药选择（一）G+球菌G-菌

厌氧菌支原体、衣原体、嗜肺军团菌青霉素G、耐酶青霉素、一、二代头孢菌素氨基糖苷类、喹诺酮类、三代头孢菌素青霉素G、克林霉素、硝基咪唑类抗菌药大环内酯类第4页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常见致病菌的抗菌药选择（二）绿脓杆菌肺炎双球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡那青霉素G去甲万古霉素第5页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三各部位感染的常见致病菌皮肤五官脓肿肺部腹腔胆道盆腔G+球菌G+球菌厌氧菌、G+球菌院外感染：肺炎双球菌、支原体、衣原体院内感染：绿脓杆菌G-菌、厌氧菌G-菌、厌氧菌G-菌、厌氧菌第6页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三抗菌药抗生素合成抗菌药系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。系指完全由人工合成的具有抗病原体活性的一类物质。第7页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三抗菌药抗生素合成抗菌药1.喹喏酮类2.硝咪唑类3.磺胺类4.抗真菌类1.β-内酰胺类抗生素

2.氨基糖苷类抗生素3.大环内酯类抗生素

4.林可霉素和克林霉素

5.多肽类抗生素

第8页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三β-内酰胺类抗生素的共性结构上均含β-内酰胺环。繁殖期杀菌剂。副作用较少，是唯一可用于孕妇及肝肾功能不全患者的抗生素。均为时间依赖性抗生素，每天需投药2－4次（头孢三嗪可每天用一次）第9页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三β-内酰胺类抗生素耐药性的发生机制β-内酰胺酶的产生（占80％）。目前最具临床重要性的是革兰阴性杆菌中的超广谱β-内酰胺酶(ESBL)、AmpC酶和金属碳青霉烯酶。

细菌的细胞壁渗透障碍（占12％）。近年的研究还发现许多细菌的细胞膜存在能量依赖性外排系统，使菌体内药量减少。靶位的改变（占8％）。如金黄色葡萄球菌可产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，后者与β-内酰胺类的亲和力减低而导致耐药。第10页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

第11页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（一）时间依赖性抗菌药的特点①当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24h内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50％-60％以上（T>MIC）。②仅有一定的PAE或没有PAE。③低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物。属于该类药物的有β-内酰胺类抗生素、万古霉素及林可霉素。第12页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（二）浓度依赖性抗菌药的特点：①抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmm)大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。②有较显著的PAE。③血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。属于该类药物的有氨基糖苷类、氟喹喏酮类及甲硝唑。第13页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三β-内酰胺类抗生素分类青霉素类头孢菌素碳青霉烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂第14页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三青霉素类

青霉素G耐酶青霉素:如苯唑西林、甲氧西林等。广谱青霉素：如氨苄西林、羧苄西林、替卡西林及哌拉西林等。第15页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三青霉素对敏感的G+球菌（如肺炎双球菌）作用较强，但目前耐药菌株多见。过敏反应可十分危重，其他副作用少见。用法：640万单位＋0.9％NS100ml静滴Bid；对流脑患者每天最大用量可至2000万单位。第16页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氨苄青霉素广谱，但抗菌作用较弱。抗G+球菌作用不及青霉素，抗G-杆菌作用不及庆大霉素。是最易出现药疹的抗生素。过去曾用于流脑及伤寒的治疗。用法：3.0＋0.9％NS100ml静滴Bid.

第17页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氧哌嗪青霉素（哌拉西林）作为第四代青霉素类抗生素的杰出代表，它的出现曾具有“划时代意义”。广谱，作用较强，对绿脓杆菌有效。相对耐β-内酰胺酶，分子量较小，与青霉素结合蛋白（PBPs）亲和力较强。用法：3.0～6.0＋0.9％NS100ml静滴Bid.第18页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三头孢菌素类第一代头孢菌素：包括先锋Ⅰ～Ⅵ。第二代头孢菌素：如头孢呋新、头孢孟多。第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮。第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗。第19页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第一代头孢菌素的特点抗G+球菌作用强，超过其他头孢菌素。抗G-杆菌作用弱。耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其他头孢菌素。具有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用。第20页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常见第一代头孢菌素的用法头孢氨苄（先锋Ⅳ）：0.375～0.5tid口服头孢唑林（先锋Ⅴ）：3.0＋0.9％NS＋100ml静滴Bid。头孢拉定（先锋Ⅵ）：3.0＋0.9％NS100ml静滴Bid。第21页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第二代头孢菌素的代表－头孢呋新抗菌谱广，对G+

及G-菌有效，但对绿脓杆菌不敏感。抗酶性能较第一代头孢菌素强。用法：2.25～3.0＋0.9％NS100ml静滴Bid。第22页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的特点抗酶性能强，超过一、二代头孢菌素。抗菌谱扩大，抗G-杆菌作用强大，对绿脓杆菌等有效。抗G+球菌作用不及一、二代头孢菌素。组织分布广，肝肾毒性低。第23页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

头孢哌酮（先锋必、哌酮）

抗菌谱广，对敏感菌作用强。抗酶性能相对较弱。主要经肝胆排泄，常用于治疗胆道感染.用法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml静滴Bid。第三代头孢菌素的代表品种（一）第24页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的代表品种（二）头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、罗氏芬）

1.半衰期长达6～8h,是唯一可每天只用一次的β-内酰胺类抗生素。2.极易透过血脑屏障，是治疗“化脑”的首选。3.用法：轻症2.0＋0.9％NS100ml静滴Qd,重症2.0＋0.9％NS100ml静滴Bid第25页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的代表品种（三）头孢噻肟钠（安敌）抗G+球菌作用在三代头孢菌素中最强。对绿脓杆菌不敏感。用法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml静滴Bid。第26页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的代表品种（四）头孢他啶（复达欣）抗酶性能强，超过其他三代头孢菌素。抗菌谱广，杀菌作用强大，抗绿脓杆菌作用超过其他β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素。用法：1.0～2.0＋0.9％NS100ml静滴Bid。第27页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的代表品种（五）具有免疫调节作用的头孢菌素——头孢地秦其特点是兼具免疫调节作用，对免疫功能低下的感染患者可同时发挥抗菌与提高免疫功能作用。第28页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素的代表品种（六）头孢布烯——可口服的第三代头孢菌素第29页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第四代头孢菌素的特点对可迅速通过G-性菌外膜通道。对PBPS有高度亲和力。具有较低的β-内酰胺酶亲和性及诱导性，对染色体介导的和部分质粒介导的β-内酰胺酶稳定。抗菌活力（特别是对G+球菌及厌氧菌）较第三代更强。代表品种：马斯平第30页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三不典型β-内酰胺类抗生素－单酰胺环类氨曲南对β-内酰胺酶稳定。抗G-杆菌作用强于第三代头孢菌素。对G+球菌和厌氧菌几乎无活力，临床评价不高。用法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml静滴Bid第31页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三不典型β-内酰胺类抗生素

－-β-内酰胺酶抑制剂(一)

可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β内酰胺环，常用品种有如下3种：

棒酸（克拉维酸）:常见合剂有阿莫西林-克拉维酸(安美汀）、替卡西林-克拉维酸(特美汀）。第32页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三不典型β-内酰胺类抗生素

－β-内酰胺酶抑制剂(二)

舒巴坦（青霉烷砜钠）：常见合剂有氨苄西林-舒巴坦（优立新、舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(舒普深、铃兰欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林-舒巴坦（苏哌）、头孢噻肟-舒巴坦（远斯坦）。他唑巴坦：哌拉西林-他唑巴坦（先泰）。用法：用量与合剂中内酰胺类抗生素的量相当或稍低。第33页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三不典型β-内酰胺类抗生素

－－碳青霉烯类亚胺培南–西司他丁（泰能）抗菌谱极广是抗菌谱最广的一类β-内酰胺类抗生素，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力。对酶高度稳定。与PBPs亲和力强在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成，炎症反应小。用法：0.5＋0.9％NS100ml静滴Tid第34页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氨基糖苷类抗生素的特点抗菌谱广，对需氧革兰阴性菌、葡萄球菌均有良好抗菌活性，某些药物对结核分支杆菌及其它分支杆菌属亦有作用。为静止期缓效杀菌剂。其作用机制主要为抑制细菌合成蛋白质。具有抗生素后效应（PAE）。大部分经肾脏以原型排出，具有不同程度的肾毒性和耳毒性。口服后胃肠道吸收差（约5％），可安全用于胃肠道感染的治疗。

第35页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氨基糖苷类抗生素的特点耐药性：庆大霉素>妥布霉素>丁胺卡那霉素肾毒性大小次序：卡那霉素＝西索米星>庆大霉素＝丁胺卡那霉素>链霉素耳毒性大小次序：卡那霉素>链霉素>庆大霉素>丁胺卡那霉素第36页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三抗生素后效应与每天一次给药抗生素后效应(PAE)系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应。其学说之一是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长。学说之二是抗生素后促白细胞效应(PALE)，系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长。第37页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三几种常用氨基糖苷类抗生素的用法链霉素：（目前只用于抗痨）0.75肌注Qd。庆大霉素：24万单位＋0.9％NS100ml静滴Qd。丁胺卡那霉素：0.4～0.6＋0.9％NS100ml静滴Qd。奈替米星：（耳、肾毒性较低）0.2～0.3＋0.9％NS100ml静滴Qd。第38页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素的特点新品种如阿奇霉素、罗红霉素等在细菌细胞内浓度高。抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用，对杆菌作用差。属于生长期抑菌剂，主要作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成。近年发现此类抗生素还具有破坏细菌生物被膜、抗炎及免疫调节作用。属于时间及浓度双依赖性抗菌药。第39页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素分类14元环如克拉霉素、罗红霉素、红霉素15元环如阿奇霉素16元环如螺旋霉素、麦迪霉素第40页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素——阿齐霉素组织浓度高（大于血液浓度）。半衰期长达41小时，为目前抗菌药中半衰期最长者。抗菌谱较广，除了对革兰阳性球菌有效外，对部分革兰阴性菌包括流感嗜血杆菌、不动杆菌亦有效，并能抑制细胞内的病原菌，如支原体、衣原体、嗜肺军团菌等。用法独特，每天口服或静滴0.5，连用3天，停药后药效可持续7～10天。第41页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素－红霉素主要用于支原体、衣原体、嗜肺军团菌等病原体感染。静脉炎及胃肠道反应发生率高且较严重，为避免上述现象，需采用以下输液法：红霉素1.25～1.5＋10％GS1000ml缓慢静滴4小时以上。第42页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三罗红霉素与克拉霉素罗红霉素：0.15Bid口服。克拉霉素：0.25～0.5Bid口服，可用于根除HP的治疗。第43页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三林可霉素和克林霉素抗菌谱及抗菌与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染。可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。第44页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三林可霉素和克林霉素用法林可霉素（洁霉素）：1.2～1.8＋

5％GS500ml缓慢静滴2小时以上。

克林霉素（克林美、欣氟、捷立）：0.6＋

5％GS250ml静滴Bid。第45页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氯霉素快速抑菌剂。曾作为治疗“化脑”及“伤寒”的一线药广泛用于临床。副作用：骨髓抑制；灰婴综合症等。用法：1.0～2.0＋5％GS500ml静滴Qd.第46页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三合成抗菌药1.喹喏酮类2.硝咪唑类3.磺胺类4.抗真菌类第47页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三喹诺酮类抗菌药抗菌谱广，对G-杆菌作用强，对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。是以ＤＮＡ促旋酶为特异性靶酶的一类杀菌药。经胃肠道吸收迅速且几乎完全。口服给药时的Cmax与静脉给药时几乎相等，采用“序贯疗法”效佳。不良反应：胃肠道反应；中枢神经系统反应；软骨损害（不用于12岁以下儿童）；肝毒性。第48页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三分类药品名(商品名)抗菌谱第一代萘啶酸革兰氏阴性菌(假单胞菌除外）第二代诺氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、环丙沙星革兰氏阴性菌(包括假单胞菌),某些革兰氏阳性菌和某些非典型病原体第三代左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星在第二代基础上扩大了对革兰氏阳性菌和非典型病原体的抗菌谱和抗菌活性第四代曲伐沙星在第三代基础上增加了厌氧菌喹诺酮类抗菌药分类第49页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三氧氟沙星与环丙沙星的特色

环丙沙星：抗G-杆菌活性强，优于其他二代及三代喹诺酮类抗菌药，但目前耐药菌株多见。氧氟沙星：治疗多耐药结核的一线药。第50页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常用喹诺酮类抗菌药用法品种口服剂量(mg/d)静脉滴注剂量(mg/d)

诺氟沙星600～1200（分2～3次口服）洛美沙星400～600（分2次口服)400（分2次静滴）氧氟沙星400～600（分2次口服)400～800（分2次静滴）环丙沙星500～1000（分2次口服)400～600（分2次静滴）氟罗沙星400（1次口服）200～400（1次静滴）左氧氟沙星300～600（分2次口服）200～400（分2次静滴）加替沙星400（1次口服）400（1次静滴）第51页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三硝基咪唑类抗菌药作用机理：其结构为5—硝基眯唑衍生物，本身无细胞毒作用，当进入敏感细胞内后，在无氧条件下，受氧化还原系统作用，其硝基被还原，产生一种半衰期短的不稳定的还原型中间代谢产物，损伤细胞DNA，抑制蛋白质合成，从而促使细菌死亡。抗菌谱:厌氧菌、阿米巴原虫、滴虫。第52页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常用硝基咪唑类抗菌药品种口服剂量(mg/d)静脉滴注剂量(mg/d)

甲硝唑600～1200（分2～3次口服）1200～1500（分2次静滴）替硝唑400～600（分2次口服)800～2000（分2次静滴）奥硝唑400～600（分2次口服)400～800（分2次静滴）第53页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三磺胺类抗菌药－复方新诺明（SMZco）复方新诺明(SMZco)是磺胺甲基异恶唑(SMZ)和甲氧苄胺嘧啶(TMP)按5：1配方组成的复合磺胺制剂。每片含SMZ400mg，TMP80mg。由于两者体内过程和药效学特征相似，联合后可同时阻断细菌生长繁殖所必需的核酸和蛋白质过程的两个连续步聚，使各自单一的抑菌作用转变为杀菌作用。现主要用于治疗尿路感染、艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎及嗜麦芽黄单孢菌肺炎。副作用：过敏反应及肾毒性。用法：2片，Bid.第54页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三抗生素预防应用存在的问题

1伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中给予抗菌药物。7家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物第55页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三预防应用抗生素应注意的原则1伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素2除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施3原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用4非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素5需实施围术期预防应用抗生素的外科，妇科手术应遵照围术期预防使用抗生素的方法进行,不应随意增加给药次数与天数6选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只用一种药物，不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应用7不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后的无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施第56页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三内科系统抗生素预防用药实例1有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复发作