休克的护理幻灯演示文稿

关于休克的护理幻灯演示文稿第1页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三目录定义分类病理生理临床表现辅助检查处理治疗原则护理第2页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三定义休克（Shock）是机体受到强烈致病因素的侵袭后，导致有效循环血量急剧锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应急反应。第3页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

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按休克的原因低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经性休克第4页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克

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按休克的始动因素第5页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三低排高阻型休克：又称低动力型休克。低血容量性、心源性、创伤性、和大多数（革兰氏阴性菌）感染性休克均属此类，临床最常见。）高排低阻型休克：又称高动力型休克。部分（革兰氏阳性菌）感染性休克属此类。

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按休克时血流动力学特点第6页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三病理生理有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发损害是各类休克的病理生理基础。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍的发展过程及其发生机理。其微循环变化发展过程比较典型（图1－1）。第7页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三图1－1微循环障碍的发展过程模式图第8页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

临床表现第9页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三休克代偿期Ⅰ期（休克前期）

血压变化不明显，但脉压差减小（＜30mmHg），脉搏加快（＞100次/min）、呼吸加快；精神紧张、面色苍白、四肢湿冷、尿量正常或减少（25—30ml/h）。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

第10页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三休克进展期Ⅱ期（休克期）

血压进行性下降，脉搏细速（＞120次/min），呼吸浅促，心脑血管失去自身调节的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍；患者神志淡漠、反应迟钝，皮肤粘膜发绀或花斑，四肢冰冷。肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。第11页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三休克难治期Ⅲ期（休克晚期）

血压测不出，脉搏微弱，中心静脉压降低，呼吸微弱或不规则，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；患者意识模糊或昏迷，皮肤粘膜明显发绀，出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，无尿；由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。第12页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

辅助检查实验室检查（血、尿、大便常规；血生化检查；凝血机制；动脉血气分析）影像学检查B超检查血流动力学检查（CVP；PCWP；CO；CI）后穹隆穿刺第13页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

处理（治疗）原则积极消除病因：是纠正休克的先决条件。补充血容量：是治疗休克最基本和首要的措施。原则及时、快速、足量。纠正酸中毒血管活性药物的应用：辅助扩容糖皮质激素和其他药物的应用治疗DIC，改善微循环保护脏器功能各型休克的处理第14页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

（一）迅速补充血容量，维持体液平衡

1、保持静脉输液通畅（至少2条），必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒；2、合理补液，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。第15页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

常见护理问题/诊断

体液不足与大量失血、失液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关体温异常与感染、组织灌注不足有关有感染的危险与免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有关有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦燥不安、意识不清、疲乏无力等有关第16页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三护理措施第17页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三

（一）迅速补充血容量，维持体液平衡

3、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。第18页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（3）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（4）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（5）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

（一）迅速补充血容量，维持体液平衡

第19页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（6）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（7）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。4、准确记录出入量

（一）迅速补充血容量，维持体液平衡

第20页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（二）改善组织灌注，促进气体正常交换

1、休克病人病情严重，应置于重症监护病房，并设专人护理；绝对卧床休息，避免不必要的搬动。给予平卧位或采用头和躯干抬高20°--30°，下肢抬高15°---20°，以利呼吸和静脉回流。病房应保持安静、整洁、舒适。2、有效止血：对于创伤所致的大出血病人，应立即采取措施，如加压包扎、上止血带、钳夹犯管等控制活动性大出血、必要时使用抗休克裤。第21页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（二）改善组织灌注，促进气体正常交换

3、用药护理。早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外溢。第22页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三4、维持有效气体交换（1）休克病人均有不向程度的缺氧，应常规吸氧，用口罩法或呼气末正压通气．可提高PaO2，和肺泡换气功能，改善机体缺氧状态，一般氧流量控制在每分钟6L左右。（2）呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。（3）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。（二）改善组织灌注，促进气体正常交换

第23页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（三）观察和防止感染（1）各项护理操作均严格无菌操作。（2）按医嘱合理使用抗生素。（3）避免误吸。（4）加强尿管护理，预防泌尿系感染。（5）有创面或伤口者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口敷料清洁干燥。第24页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（四）维持正常体温体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。输血前注意库存血的复温（尤其是冬季）。（五）预防皮肤受损和意外受伤预防压疮和适当约束（六）其他按时做好基础护理及口腔护理，预防并发症的发生。饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。第25页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（四）维持正常体温

体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。输血前注意库存血的复温（尤