小儿困难气道will

小儿困难气道will儿科麻醉的风险70％以上问题出于气道管理20％呼吸系统问题6％循环系统问题麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是解决气道、解决气道、解决气道！如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢？病例概要李XX，男，14月，体重未测术前诊断：全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤拟施手术：气管造口术病史概要：

17：30饱食（肉+米饭），

18：00左右发生汽油烧伤，

24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，

24：50入手术室行气管造口术生命体征：

BP及RR：因躁动而无法测量

HR：190bpmT：未测

SPO2：95%-99%（导管吸氧）神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限继往史：健康实验室检查：无特殊气道方面麻醉面临的困难？呼吸道烧伤气道水肿逐渐加重头面软组织固定、无弹性预计喉镜置入及插管困难无法提起下颌，可能存在面罩通气困难年龄小无法配合清醒气管插管遇困难插管容易发生气道水肿小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）饱胃状态存在误吸风险耳鼻喉科意见：小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管麻醉预定方案：首选方案：术前足量阿托品保持气道干燥给予足量激素减轻水肿准备4.0以下各型气管导管清醒状态下使用喉镜评估气道→如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管→如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉保留自主呼吸?

辅以局部麻醉行气管切开备用方案：七氟烷诱导/瑞芬诱导？（初始吸入浓度？）气管切开麻醉经过：术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室入手术室前已建立静脉通路入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊术后随访：三天后患儿离院（一）小儿困难气道常见的原因事先预料的困难气道（Anticipated）1)先天性因素：包括喉软化，声门喉蹼，血管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来，导致气道不同程度的慢性梗阻2）后天性因素：A）感染(会厌炎,伪膜性喉炎,脓肿,气管炎,白喉,乳头状瘤)b)气道肿瘤c)异物吸入意料不到的困难气道（Unanticipated）无已知的征兆（二）小儿困难气道的评估

病史1有无插管困难的经历、气道手术史。小耳畸形、先心病、肾脏畸形等病史。2有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；3有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。哮吼哮吼是一类疾病的总称，它们都是由于声门下狭窄所致，共同表现为吸气性的喘鸣，具特征性“犬吠样”咳嗽，常见于2个月到3岁的小儿，最初表现为低热，随后几天进行性发展，并且出现逐渐加重的咳嗽，声嘶，和喘鸣常伴抽搐。引起症状性哮吼最常见的病因是感染性喉气管支气管炎，通常由病毒感染所致。有些患儿是先天性声门下狭窄，但却没有任何症状。只有当他们有上呼吸道感染时，才会因为明显的气道变窄而发展成哮吼。而在正常儿童中上呼吸道感染是不会造成气道明显变窄的。因此，如果从家长那得到患儿每次在感冒后便会出现哮吼的病史，麻醉医生应该要警惕环状软骨水平存在先天性狭窄的可能性，这种小儿可能会比预期在更短时间内产生更严重的梗阻。哮吼鼻腔、气管张口程度下颌骨、腭骨口腔、舌喉镜检查颈后仰程度体格检查计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中也是近来用于评估困难气道的好方法。CT扫描成像:静态图像—患者在清醒仰卧位下行三维CT扫描，最后生成虚拟气道立体图像以模拟气道纤维镜影像由于麻醉中使用了肌肉松弛剂，软组织松弛及气道张力消失可改变气道形态解剖变化小儿全麻／镇静时上呼吸道解剖变化应用MRI研究丙泊酚静脉麻醉的2～6岁健康小儿，在浅麻醉保留自主呼吸时，其呼气相气道横截面在软腭水平最小，舌水平最大。随着丙泊酚麻醉深度增加。整个咽部呼吸道横截面积明显缩小。缩小最多是喉咽腔。前后径最大部分的是口咽腔。增加丙泊酚的镇静深度。则上呼吸道管径变小。两者有明显的相关性。用安定后上呼吸道的肌电活动明显降低。呼吸道阻力增加。用氯胺酮后其活动保持不变。上呼吸道吸气压增加也使上呼吸道扩张肌的活动增强。OSAS患儿潮式呼吸时横截面积变化300％～900％之间，而健康小儿的变化则在15％～24％之间。临麻醉学杂志2008年11月第24卷第11期非急症气道：处理非急症气道应是微创。（三）建立气道的工具和方法微创AGBE插管用纤维气管镜常规直接喉镜可视喉镜喉罩（LMA）管芯类CDFH纤维光导喉镜可视硬质管芯类光棒（三）建立气道的工具和方法挽救生命环甲膜穿刺置管食管气管联合导管面罩正压通气喉罩急症气道：处理急症气道的目的是挽救生命。

在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）才是最大失败！

在紧急的和意料不到的困难气道中的应用:1996年美国麻醉学会(ASA)困难气道研究组定义LMA既能用于非急症又能用于急症的困难气道管理。特别推荐LMA是应用于无法通气和无法插管的情况下极其优秀的非外科处理措施。体重喉罩尺寸气管导管最大尺寸<5kg13.55-10kg1.54.010-20kg24.520-30kg2.55.0>30kg36.0LMA技术在小儿应用中的局限与注意

LMA用于小儿,气道梗阻的发生率高于成人近两倍胃胀气和气道漏气在LMA的应用中时有报道，研究显示胃胀气90%与喉罩的位置有关。而气道漏气则与LMA位置无太大关联,它与气道峰压有关存在潜在返流,误吸的危险：凡遇胃内容量加大,胃反流增加,喉机能不全等反流误吸高危因素的患儿,为安全考虑,全麻,急救复苏时不宜选用LMALMA是一个声门上的通气装置,所以对于张口困难,声门和声门上梗阻(咽喉部肿瘤,脓肿,血肿等)的患儿应用是有局限的。（四）小儿困难气道处理麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理“困难气道”的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予H2阻滞剂和静注胃复安。麻醉处理：小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滞。

4、预估的困难气道（1）麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法；（2）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当SpO2降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧；（3）尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道；（4）喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩；（5）反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。如果不能插管必须保证通气!（四）小儿困难气道处理

5、意外的困难气道应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气；考虑唤醒患儿和取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。（四）小儿困难气道处理6、注意事项（1）选择自己最熟悉和有经验的技术。（2）当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。

病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！（3）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。（四）小儿困难气道处理雷米芬太尼在小儿困难气道的应用近年雷米芬太尼成为小儿麻醉气道管理中引人注目的药物，因为雷米芬太尼与丙泊酚合用可在保留自主呼吸的情况下进行气管插管．避免了使用琥珀胆碱带来的潜在不良反应。推荐用雷米芬太尼2/µg/kg，可以提供阿片类药物在气管插管中所有的优点，并可以快速恢复自主呼吸。小儿麻醉专家提醒：小儿在应用雷米芬太尼镇静下采用光学纤维镜插管时，必须意识到小儿能够耐受的雷米芬太尼的剂量有较大个体差异(0．053～0．3µg·kg-1·min-1)。当呼吸频率<10次／分时。说明雷米芬太尼已达到最大剂量。是最好的予警指标雷米芬太尼用于小儿麻醉．能够在保留自主呼吸下进行气道管理，包括予测困难气道静注雷米芬太尼3/µg/kg与琥珀胆碱2mg／kg后插管条件与无呼吸时间相同静注雷米芬太尼2或3/µg/kg与丙泊酚4mg／