一例胆总管结石术后患者的循证护理查房

一例胆总管结石术后患者的循证护理查房

——T管夹管时间（<7d或>7d）的循证护理实践

病例汇报体格检查循证护理实践病例汇报基本资料主诉现病史22床，唐波，男，29岁反复右上腹疼痛15天，再发3天患者自15天前无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛，无肩背部放射痛，起病缓，不伴恶心、呕吐，不伴咳嗽、心悸、反酸、腹泻，程度较轻，可耐受，在当地诊所静脉输液抗感染治疗后可缓解。9天前再次因腹痛于湘西自治州人民医院住院就诊。行MRI发现胆囊多发结石并胆囊炎，胆总管下段多发结石并肝内外胆管轻度扩张。住院期间，治疗上予抗感染、营养支持等治疗（具体不详）后疼痛缓解，好转出院。3天前因再发右上腹疼痛，门诊以“胆囊结石，胆总管结石”入院，无既往史。生命体征入院诊断专科体查体温：36.1℃，脉搏：60次/分，呼吸19次/分，血压：110/80mmHg腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，McBurney点无压痛，双侧腰背部无抬举痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及；脾、双肾区无叩击痛，肝区叩击提示右上腹疼痛，移动性浊音阴性。无胃振水音，听诊肠鸣音未见异常。1.胆总管结石并扩张2.胆囊结石并胆囊炎治疗常规护理方法入院后，给予抗感染、护肝、护胃等治疗，并完善各项常规检查。于2016年2月4日型行胆囊切除、胆道探查+T管引流术，术后留置T管、腹腔引流管置管后，给予头孢噻肟钠抗感染，抑酸护胃、护肝、补液等治疗。患者T管胆汁引流量术后第3天开始约为750ml/d，诉偶有呃逆、术后第2天晚肛门排气，第3天排便，第4日开始有轻度腹泻出现，食欲欠佳。询问是否可以夹管，如何夹管？1.予以适当抬高引流袋高度，减少胆汁引流量，同时注意观察腹腔引流液的颜色及性质；2.适当调整护胃药物及增加保护肠道菌群用药，考虑做胆汁回输；3.做好健康宣教，让患者及家属了解留置T管的目的及重要性。体格检查体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：20次/分血压：103/64mmHg生命体征

正常面容、面色红润、神志清双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

头颅无畸形，头后枕部无压疮，耳无异常

颈软无抵抗、无颈静脉怒张，无甲状腺肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。头面、颈部检查胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心音正常。心前区无隆起，心界无扩大。胸部检查视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁无明显可见静脉，接T管与床旁，标识醒目，妥善固定，胆汁深黄色，无明显杂质，拉丝度好，胆汁引流量约为750ml/d，诉偶有呃逆、近日有轻度腹泻出现。听诊：无振水音，肠鸣音正常（5次/分）叩诊：全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋下缘未触及，墨菲氏征阴性，肝区及肾区无叩击痛腹部检查会阴及肛周皮肤清洁无皮肤破损、压痕背部及骶尾部皮肤完整

四肢皮肤无色素沉着，皮温正常，无破裂水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在。会阴、骶尾部检查四肢检查护理诊断体液不足：与胆汁大量流失有关焦虑：与术后出现呃逆、腹泻及担心疾病愈后有关营养失调：低于机体需要量潜在并发症：感染胆漏循证护理实践

在护理实践中，护理人员审慎地、明确地、明智的将科学证据、护理经验及患者的需求密切结合，获取实证，为患者提供最佳的护理方法。循证护理

循证护理(evidence－basednursing，EBN)系统检索文献

评价证据应用证据效果评价明确问题传播证据汇总证据引入证据步骤明确问题运用PICO来明确循证问题P

病人、群体或问题胆总管结石留置T管患者夹管时间和方法I

干预小于7天开始T管夹管方法（早期夹管）C

跟其他干预对比大于7天开始T管夹管方法（常规方法）O

结果对患者康复的影响PICO问题：胆道术后患者T管夹管时间及方法？检索文献万方网检索文库中国知网维普网PubMedBaiduScholarGoogleScholar检索文献检索关键词BiliarycalculiFastTractGripingT-tubeEarlypipeclipT型管胆道外引流T型管夹管护理胆结石T管引流早期夹管胆总管测压胆道手术胆道术后胆总管探查胆道疾病ERAS

检索文献检索结果初检外文文献5篇中文文献203篇筛选（17篇）系统评价1篇高质量的单项随机对照临床试验2篇临床随机对照试验13篇

文献综述1篇证据评价等级证据类型Ⅰ试验或随机对照研究，基于RTC的Meta分析Ⅱ准实验研究Ⅲ调查性研究、定性研究、质性研究等非试验研究Ⅳ临床实践指南、带有非研究证据的系统评价、专家小组意见Ⅴ个案报道、社区标准、临床医生经验、专家意见、组织经验证据的等级美国霍普金斯证据等级与质量评价标准证据评价证据的质量美国霍普金斯证据等级与质量评价标准级别评价标准A样本大小足以进行研究设计；足够的控制；明确的结论；基于全面文献检索的综述且具有一致的意见；满足以上质量要求的文献为合理一致的结果。B样本大小足以进行研究设计；较明确的结论；较全面的文献综述。C证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论的文献。证据汇总17篇文献层次类别研究数量质量leveⅠ9AleveⅠ6BleveⅡ0AleveⅡ2B证据汇总早期夹管的意义：一项104例的样本量的准实验研究:①胆总管探查术后，放置T管最突出的问题是胆汁丢失过多，造成机体的水电解质平衡紊乱；②目前临床无法进行安全的一期缝合；③胆汁外流降低病人食欲，影响脂肪消化吸收，造成维生素B族和K1吸收障碍，增加贫血和低蛋白血症的发生；④胆汁正常能杀灭胆道细菌，起“清洁”作用，又能防止逆行感染；⑤胆汁排入肠道的SIgA是肠道免疫球蛋白的主要来源，当胆汁丢失过多，可引起肠道免疫功能障碍，出现感染性腹泻，甚至肠源性败血症；⑥大大减少手术并发症，缩短住院时间，减轻病员的经济负担。

（levelⅠB级）证据汇总早期夹管适应症：一项143例RCT研究显示

：早期T管夹管的适应证①胆总管下端通畅并无狭窄,无残余结石;②胃肠功能恢复,肛门已有排气;③T管胆汁引流清晰无结石或脓性;④胆总管缝合满意;⑤不伴有胰腺炎者;⑥术后体温降至正常。（levelⅠA级）证据汇总早期夹管时间：一项146例的RCT研究显示：患者于术后第4d夹管,若患者有不适时,则间断夹管至完全夹闭，较传统夹管时间，早期恢复肝肠循环,减少了胆汁、电解质及各种消化酶的丢失,早期恢复了肠道的生理功能,且对患者舒适方便。(与原来胆汁回输方法比较如经胃管、T管打入);胆汁不外流使患者食欲增加,从而使患者尽早肠道内营养,早期获取更好更全面营养,减少贫血及低蛋白血症的发生。（levelⅠA级）证据汇总早期夹管时间：一项124例的RCT研究显示：术后3d～5d开始抬高T型管,持续24h,观察T管引流出胆汁是否澄清且无泥沙样结石,有无脓性胆汁排出。若无上腹部胀痛不适、发热和黄疸等异常,术后4d～7d予以T管夹管,夹T型管满48h未出现上诉异常则正式夹管。（levelⅠA级）证据汇总早期夹管时间：一项98例的样本量的准实验研究:患者术后胃肠道功能完全恢复，T管引流出胆汁澄清，无泥沙样结石，无脓性胆汁排出。术后4-7d开始“T”管夹管。（levelⅡB级）证据汇总早期夹管时间：一项49例的RCT研究显示:患者术后术后3～4天夹闭T管，胃肠功能恢复后即试夹T管,患者如有不适可先行间断夹管至完全夹管，显示早期夹闭T管对患康复明显优于晚期夹闭,手术前后体重、术后开始下床活动时间及胆汁丢失量差异均有统计学意义(P<0.001)（levelⅠA级）证据汇总早期夹管时间：一项200例的RCT研究显示:术后3-5d开始“T”管夹管，术后疲劳程度较传统夹管时间组有明显改善，患者肛门通气时间明显提前。胆道正压减少肠道内容物逆入胆管引起感染的机会。（levelⅠA级）证据汇总早期夹管时间：一项187例的样本量的准实验研究:胆总管切开取石后，用胆道镜检查确认，胆总管、肝总管、左右肝管无残余结石，胆管下端通畅，术后选择不同时间进行提前夹管。术后第3天夹管11例，占5.3%；第4天夹管31例，占15%；第5天夹管54例，占26%；第6天夹管81例，占39.3%；第7天夹管29例，占14.7%。结果：夹管后右上腹轻微胀痛11例，松开夹管后每6h再行夹管1-2次后症状消失。2例发生胆漏，从腹腔引流管流出胆汁10-20ml不等，无腹膜炎体征。1例夹管后右上腹痛，体温上升至38.2℃，重新开放引流管后、胆漏停止、体温下降。其余病人夹管顺利。夹管3d后，如无胆漏发生，拔除腹腔引流管。夹管后病人体温正常，食欲增加，恢复顺利。

（levelⅡB级）证据汇总早期夹管方法：一项486例的RCT研究显示:术后第3天开始抬高实验。首先,在T型管抬高试验的24h内,引流管“制高点”必须高过直立位乳晕平行线,并防止倒流;在早期行试验性夹管时,最好选择在3餐前30min,夹管至餐后30min后松开引流管继续引流,以适应餐后胆汁引流量增加的生理现象。若患者出现恶心、右上腹胀痛不适、发热和黄疸等,则需及时开放夹管继续引流,待以上不适症状恢复后重试。（levelⅠA级）证据汇总早期夹管方法：一项300例的RCT研究显示:夹管时间在手术后72小时。首先行试验性夹管,最好选择在三餐前半小时,用输液夹完全夹住T型管的纵臂,夹管至餐后半小时后松开输液夹继续引流。如果夹T型管后患者出现上腹部胀痛不适、发热出汗、恶心等,应及时松开夹管,待不适症状消失后再夹管。试验性夹管第2天,如患者无不良反应,即可延长夹管时间。如持续夹管24小时患者仍没有异常,便可去除床边引流袋,夹管后用无菌纱布包裹T型管的纵臂远端,用粘贴纸将其固定在腹壁上,患者可自由下床活动。

（levelⅠA级）传播证据组织讲座散发材料利用网络引入证据1.推荐首先明确早期T管夹管的适应证：①胆总管下端通畅并无狭窄,无残余结石;②胃肠功能恢复,肛门已有排气;③T管胆汁引流清亮无结石或脓液;④胆总管缝合满意;⑤不伴有胰腺炎者;⑥术后体温降至正常。（levelⅠA级）2.推荐术后3d～5d开始抬高T管,持续24h,观察T管引流出胆汁是否澄清且无泥沙样结石,有无脓性胆汁排出。若无上腹部胀痛不适、发热和黄疸等异常,术后4d～6d予以T管间断夹管，术后5d～7d完全夹管。（levelⅠA级）引入证据3.推荐在T型管抬高试验的24h内,引流管“制高点”必须高过直立位乳晕平行线,并防止倒流。（levelⅠA级）4.推荐首先行试验性夹管,选择在三餐前半小时,夹管至餐后半小时松开，以适应餐后胆汁引流量增加的生理现象。如夹管后出现上腹部胀痛不适、发热出汗等,应及时松开夹管,待不适症状消失后再夹管。试夹管第2天,患者无