骨科常见疾病的诊疗原则

骨科诊疗规范XX市第一人民医院骨科2021-07-22第一节一般常用技术急救固定 原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、伤。者，应标示时间，并应视情况每半小时～1小时放松一次。 原则为固定损伤部位的上下关节。部前屈、或左、右旋转。胸前。用三角巾悬吊于胸前。严防扭转或过屈、腰部。部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时作用。搬运时可作适当牵引，减少疼痛。踝、跖石膏绷带固定前准备】线、物、颜色笔。时注意事项】包扎完毕、定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。抹平，使各层相互粘合。或沙袋垫平。方法烘干。察。膏：炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。牵引术证】方法】损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。侧穿入，注意勿损伤腓总神经。向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。意勿损伤动脉。下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。钻入。以使牵引力均匀分布在患肢上。连接，但切忌环形缠绕肢体。落。续牵引的注意事项】针移位后皮肤压迫。小夹板固定术证】事项】死。夹板应占肢体周径3/4～4/5。第二节骨折闭合性骨折要点】后手术。股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。锁骨骨折采集】 伤。 局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵击痛阳性。原则】枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患要求施行手术。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肩胛骨骨折采集】包括受伤的时间、、部位及伤后处理的经过。 。患侧肩关节及上肢活动功能受限。原则】护1～2周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。可考虑手术切开复位内固定。标准】标准】改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。肱骨骨折采集】包括外伤性质、情况及伤后处理经过。 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、动情发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、髁上、肱骨内外髁、髁间及肱骨小头骨折。质性疾病。 向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现节功能受限。原则】1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：壁固定，或用外展架固定4～6周。切开复位内固定。肱骨干骨折：肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸固定。固定。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊尺桡骨骨折采集】 骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。 阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、ith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、、功能障碍。原则】骨折，可用石膏固定。，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，同时检查神经损伤情况。标准】孟氏骨折、或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、ith骨折、Barton骨折桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。标准】，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随股骨颈骨折采集】质及程度、经历的治疗经过及效果，过去有无类似病 yant三角底边短缩。关节脱位。原则】活动，或选闭合穿钉内定固术。并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，或行人工关节术。者可用多针类内固定。或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨骨折采集】痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类史。 疾病指标检查。 原则】证：械。钢板、、特形钢板等。功能锻炼可用辅助设备、器械。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨髁骨折采集】 应检查足、趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、损伤。 原则】加压包扎，长腿石膏固定。随即开始股四头肌活动，3～4周除去石膏练习膝关屈活动。有侧副韧带及交叉韧带损伤，手术时应作探查修补，术后外固定，去除外固定能锻炼。标准】标准】功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。胫腓骨干骨折采集】 原则】引、或夹板、手术内固定或外支架等方法，或联合使用。即时内固定或外支架固定。标准】位，骨痂生长良好，骨折线消失。标准】功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。踝部骨折采集】 原则】做到：标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。距骨骨折采集】 原则】或II期距下关节融合，术后再予石膏固定。于3个月，半年内不宜负重。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。跖骨骨折采集】 正斜位X线片。 原则】术后石膏外固定。标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。跟骨骨折采集】 原则】标准】标准】功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。颈椎骨折脱位采集】动机能变化情况。 有损伤节段神经分布区的感觉迟钝。变。度，有利于提高诊断准确性。 患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。的定位诊断。折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。原则】备。在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。用颅骨牵引。愈合。高渗糖、静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊发性损伤。损伤需要减压治疗、内出血）或椎节不稳，骨折不愈，可考虑手术治疗。或前路开放复位螺钉内固定术。植骨融合术，或后路复位、前路固定、融合术。手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做融合或内固定以求椎节间相对稳定。标准】机能恢复。标准】固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。胸腰椎骨折采集】询问伤后胸腹症状。 时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请专科会诊。下肢运动、、反射的检查，忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。 原则】4周。并尽早作腰背肌功能锻炼。疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。、，适当考虑融合，如果合并脊髓、神经根损伤，须手术复位、减压、固融合，少数病例可考虑卧床及对症治疗。理载荷，主张手术治疗。)。标准】标准】重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随骨盆骨折采集】故等)的发生、直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、经过及效果。 的申诉。节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。无移位。有无血迹，女性观察有无阴道流血。尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、损伤。)和足能否背曲(检查坐骨神经)。 原则】，应骨盆兜悬吊牵引固定8～10天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。佳，亦可考虑行手术复位内固定。内动脉栓塞疗法。标准】标准】功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。第三节关节脱位肩锁关节脱位采集】 原则】融合术。骨远端切除或肩锁关节融合术。标准】肩锁关节脱位复位，或达到手术融合。标准】功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。肩关节脱位采集】受伤机制，分析脱位情况。 原则】gas征阴性可证实。复位，可行外展旋转复位。胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨当肱骨头复位后骨折也随之复位，外固定4周。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。标准】刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。标准】复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。肘关节脱位采集】 凸畸形。 原则】应抽除。标准】标准】复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。桡骨小头半脱位采集】儿多见，牵拉上肢造成，又称牵拉肘。 牵拉前臂后，患儿突然哭闹，肘部活动障碍，结合检查发现可诊断。X未见骨折。原则】能位悬吊3天，目前多数不主张辅助外固定，忌牵标准】髋关节脱位采集】 上方。外侧可触及股骨头。有无骨片存留。 到髋部的受伤机制。原则】有：髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位骨片影响复位或活动，应切开复位，骨折内固定或取出碎骨片；术后维持下肢位牵引3～4周。标准】标准】复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。膝关节脱位采集】以免漏诊。 原则】标准】标准】复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。膝关节韧带损伤采集】及时完成病史采集及病历，注意膝关节的外伤史、关系、节的稳定性等。 带、韧带和半月板损伤等情况。 伤。原则】～20位石膏托固定4周。、复位内固定。脱骨折，复位穿钢丝固定于胫骨结节旁。如为韧带完全断裂，常用半腱肌肌腱或异体/人工肌腱/韧带重建交叉韧带，通过骨隧道固定在股骨内或外髁处，术膏固定6周左右。标准】标准】修复后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。膝关节半月板损伤采集】 Mcmurray征及Apply试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性。 原则】的半月板损伤，可用局部封闭、标准】标准】无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。第四节骨病颈椎病变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。采集】大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前痛。检查】检查】摄颈部Ｘ光片、、椎动脉造影等。【诊断和鉴别诊断】盘退行性变所致的肩颈部疼痛。征、肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。连性蛛网膜炎、性末梢神经炎。。Ｘ片有颈椎失稳、表现，椎动脉造影阴性。原则】病的大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。次1/2～４小时。药物治疗：NSAIDs，肌松剂，和神经修复剂。维生素B，B6物及中医中药。经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工损伤。及出院标准】前无统一标准。椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。腰椎间盘突出症采集】发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2．腰腿痛的位置、的关系。每次发作的诱因，既往的治疗情况。4．是否出现大、常。检查】腰椎侧凸。腰部活动受限。压痛及骶棘肌痉挛。直腿抬高试验及加强试验阳性。5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、减退。根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾跖屈力减弱。根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门减弱。检查】摄Ｘ光片、影，Ｂ型超声，电生理检查等。【诊断及分型】根据病史、可作出初步诊断。型：脱垂游离型。节及经骨突出型。诊断】断。果好。意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、可作出鉴别30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。力时可诱发症状。原则】疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾受压表现的病人可行髓核摘除术。，VB6;脱水治疗，20%甘露醇，或其他高糖，激素;能量合中医中药，等。多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～可再用一疗程。虑稳定脊柱，增加脊柱固定±融合。及出院标准】则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。脊柱侧凸（特发性）采集】速，1～2年内形成明显畸形。、道等内脏功能障碍，也可有神经根受牵拉或受压而产生的症状。检查】正；脊柱同时存在旋转畸形，可出现剃刀背畸形。检查】立位和卧位的正侧片，应包括两侧髂嵴，必要时包括颈椎。从正位片上观察侧凸的原发性及代偿性弧度、骺是否连成帽形。测定侧凸角度有Cobb法及Ferguson法。柱畸形、栓系、感染性疾病和类风湿性疾病等异常。【诊断与鉴别诊断】初步诊断。在正位Ｘ片上，仅有一个侧凸为功能性侧凸。如有椎体楔形变，在原发弧度的上、构性侧等于原发性弧度，则处于代偿期，否则就是失代偿期列疾病作鉴别。原则】者，可考虑手术治疗，常用Harrington、CD、TSRH、Sophormore等长节段内固定装置以矫正畸形，稳定脊柱，结合融合技术，达到长期稳定，必要时需要结路松解。标准】侧凸得到部份矫正，症状缓解，病情无进一步发展。骨与关节感染急性化脓性关节炎采集】战。⑵局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处么被动位置，是否有关节脱位。检查】局部红、限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。检查】松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。标准】于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、炎、性关节炎和关节结核相鉴别。原则】诊断，及时正确处理。痉挛和疼痛、位发生以及减少软骨破坏。后期关节强不可避免时，应固定患肢于功能位。洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈进行愈好。去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼）纠正。活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。及出院标准】均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连察一年，症状无复发。偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质急性化脓性骨髓炎采集】热常达到39至40°C，脉快、严重者呈败血症表现。追史，有的曾有感染灶。早期患部疼痛、膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常病理性骨折。检查】胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、、肿下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。检查】养及血培养均为阳性。出现骨膜反应及层状新骨形成，骨坏死的密度高于正常骨影。99m锝─亚甲基二磷酸盐常用作骨显像剂，断依据。即可确诊。标准】胀及深压痛时，应考虑到本病的可能性，结合化验、骨穿刺及骨显像诊断，一般可明确诊断。近年CT与放射性核素检查相结合，对早期诊断极有价值。若等型Ｘ线征像或细菌培养阳性则己延误诊断与治疗。原则】早期诊断、应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。消失，血象正常，再使用一周。注意营养补充，必要时等量多次输注新鲜血等。于减少炎症扩散、畸形或病理性骨折，应注意保持功位。术，切开后先清除组织和骨膜下脓肿、个或行开窗式，切口一层缝合。及出院标准】内炎症消退，症状消失，Ｘ线片及骨显象均正常、吸收。完全吸收，病灶未彻底根除、复发、转为慢性骨髓炎。若病情不稳定并有恶化趋势者则不能出院。慢性化脓性骨髓炎采集】害表现。则，可有过长、过短、弯曲等畸形。局部皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。瘢痕硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨瘢。病变部位常可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。检查】常可见患肢肌肉萎缩、变形、不规则，可有过长、皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨瘢痕”。病变部可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。检查】大小不等的死骨。标准】摄Ｘ线片可以证实有无死骨及附近包壳生长情况。原则】及出院标准】消失、一般状况改善，窦道愈合、连续Ｘ线照片检查，病变骨结构逐渐规则、无骨破坏。骨硬化、骨皮质肥厚及骨髓腔狭窄等表现趋向稳定。在长期观察中可确定２年治愈、治愈，10年治愈等。、稳定，骨破坏及骨质增生停止，窦道闭合，但原有骨病灶仍然存在，在３～月内无任何感染症状和体征。骨与关节结核采集】进行性的病程。包括发热（常为低热）汗、食欲减退、消瘦及贫血等。形，寒性脓肿及窦道等。检查】患部出现疼痛、肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性及窦道等。检查】该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。对早期诊断和指导治疗都有重要价值。椎体、盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、定性及手术治疗提供依据。理检查，一般即可确诊。标准】疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、检查及病理检查，一般可作出明确诊断。原则】正规抗结核治疗，保护患肢，恢复功能。肼、素、利福平、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。于功能位。截骨术等。标准】病变己好转。快，表示病变未治愈。骨性关节炎采集】明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、积液和畸形，部活动时常有粗糙的摩擦感和响声。检查】关节疼痛、为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、现关节游离体。关动时常有粗糙的摩擦感和响声。检查】拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、，边缘部常呈唇样，部分可见关节内游离体。标准】根据病史、Ｘ线征像，一般可明确诊断。原则】目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、稳定延缓病变的发展。术。及出院标准】进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。（卢小虎肖德明）第五节 骨肿瘤和瘤样病变 采集】检查】呈扁圆形隆起，质硬，与皮肤无粘连，生长缓慢，多无症状。若肿瘤突入颅内、引起相应的压迫症状检查】波浪状与骨板相接。，血酸性磷酸酶均无明显异常。标准】根据临床表现、作出诊断。原则】1.无症状者，可不作处理。面容者，可手术切除。标准】拆线可出院。骨软骨瘤采集】相应的压迫症状和功能障碍。检查】，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、相应的压迫症状及关节功能。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。检查】蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成标准】根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、诊断】止发展。原则】拆线可出院。软骨瘤采集】骨折。、血管充盈。检查】，外型变化的情况，是否影响局部功能，表皮有管充盈，皮肤温度有无变化。检查】反应，溶骨区内可见点状钙化影。边缘型者在一侧皮质形成凹型缺损，也可有影。软骨细胞均匀，成堆，核大均匀，染色不深，偶见双核。标准】照片可作出诊断。诊断】段，为恢复功能可行大块植骨或人造假体置换术。标准】拆线可出院。孤立性骨囊肿采集】院治疗。检查】肥厚，发生于下肢者可有跛行，若合并病理性骨见患肢功能障碍。检查】溶骨区内呈单房或多房阴影，边缘清晰，无骨膜反应。血管。诊断】标准】照片作出诊断，确诊需作病理检查。原则】标准】；如局部注射或引流者，Ｘ线照片见囊肿消失可纤维异样增殖症采集】单发性：病变单发于一个状骨。多发性：病变侵犯多数骨发病部位以股骨、胫骨、髂骨为主，掌、跖骨次之，躯干以肋骨居多，颅面骨受累者不少见。合并内分泌紊乱（Alb为女性。出生后可见片状黄棕色皮肤色素斑，不隆起，散在于腰部臀部及大腿等处，于３～４个月即可有阴道出血现象。儿童期有其它性早熟症状。此类型见。检查】面骨受累时面额发育不对称，逐渐加重，可形成肿块，有时可引起眼球突出、和脊椎受累时，可见胸等畸形。偶可出现脊髓神经受压迫症状；四肢骨受累时，骨干可有膨胀弯曲，以下肢为甚，可有髋内翻，膝内、外翻等畸形。由于骨骼弯曲和骨骺早期融合，患肢缩短；肢端受累时，掌、跖骨膨胀、身材矮小。约2/3病人合并病理性骨折，近半数病人有多次骨折。有时骨折是首次发现疾病的症状。骨折多层裂纹、移位少，但可加形。如无合并骨折患者多无明显疼痛。检查】时伴有囊状阴影。无骨膜反应。颅骨受累时，颅底骨质致密，枕、颞骨变形，密和溶骨相混的阴影。见纤维组织增生，为成纤维细胞和它产生的胶原纤维。后者呈束状或漩涡状。有新生骨小梁。骨细胞量多，纤维呈交错状，外缘无成骨细胞包绕。标准】照片可作出诊断，确诊需行病理检查。诊断】原则】目前无特效疗法。单发者可行截除术（肋骨）（股骨、胫骨等）板、石膏或牵引固定，也可用刮除植骨加内固定骨矫正，术中同时刮除病变组织，并植骨填充。注意不适于Ｘ线放射治疗，且有引起恶变的可能。标准】手术后拆线可出院，但应予外固定（长骨）期门诊随访。骨巨细胞瘤瘤，是一种潜在性恶性肿瘤，比较常见，容易复恶变。采集】也不在少数。检查】皮温增高，可见静脉曲张，压痛明显，部分骨皮感，关节活动多不受限。还应注意身体其它部位有无存在。检查】1.Ｘ线照片可见长管骨端中心溶骨性破坏，常呈肥皂泡样囊性影；骨破坏为偏心性，渐向中心乃至全骨端扩展，骨皮质变薄，一般无明显骨膜反应织穿破，多为Ⅲ级或恶变征象。核素骨显像有一定价值。核巨细胞，另有丰富血管，出血和坏死区等。根据上述两种细胞的多少，将病理改变分为３级：Ⅰ级基细胞较疏松，多核巨细胞较多，细胞大而核甚多；Ⅱ级基细胞较紧密，多核巨细胞较少，细胞的核大且核数较少；Ⅲ级基细胞呈异形性、核深染，分裂相多，多核巨细胞少且小。Ⅰ级偏良性，Ⅱ级为侵袭性，为恶性。标准】，临床表现及Ｘ线照片，可作出初步诊断，确诊病理检查。诊断】骨性肿瘤相鉴别，如骨囊肿，纤维异样增殖症，动脉瘤样骨囊肿，成软骨细胞瘤等。恶性者需同纤维肉瘤、瘤鉴别。原则】酸、酒精、特弱酚溶液或液氮冷冻等法灭活刮除术后之腔壁以减低局部复发率织者、骨段截除后，可按具体情况分别采用人工关节、异体关节、复合关节替亦可用瘤骨段截除之骨高温灭活后重建关节功能。术；软组织侵袭范围太大者，为抢救生命，常需选用截肢术，但这类手术应限最小的范围内使用。应选用高电压和不同粒子的放射治疗。标准】后拆线或放疗阶段性完结后可出院，定期复查。骨肉瘤采集】瘦，睡眠及精神欠佳，后期呈恶液质表现。管杂音。检查】1.全身检查：一般情况，有无发热、消瘦、恶液质的表现，注意其他部位肿瘤的存在。专科检查：检查】坏穿破，出现软组织影及不规则骨化区，骨膜增生常呈葱皮状或形成Codman三CTA或MRA了解肿瘤血供以及重要血管和肿瘤的比邻。白色、质硬；成软骨型者灰兰色，质韧硬；成纤维型者暗红或灰黄色、质软、其间掺杂出血和坏死区。镜下见不规则多角或梭形瘤细胞，核大、染色深，有象和巨核等。细胞间有骨样组织形成。沉、钙、磷、碱性和酸性磷酸酶检查。标准】像学和病理学检查，可作出初步诊断，确诊需行检查。诊断】网状细胞瘤。原则】，手术前应用数个疗程，根据此疗程效果及术后肿瘤标本灭活的比例，再于手应用一定的化疗药物及疗程。各种保肢手术，如化疗反应差，肿瘤破坏范围太广者，可采用截肢或关节离断治疗的一种方法。【出院诊断】疗后可出院休养，定期复查，根据复查情况再拟一步治疗方案。软骨肉瘤分原发和继发两类。前者有多种病理类型，恶性不一，后者乃良性软骨来源肿瘤恶变而来，预后较好。采集】股骨上段和肱骨上段，胫骨上段也不少见。局部可及肿块，晚期可有恶液质表现。检查】压痛，肿块坚硬，表面光滑或不平整，肢体功能程度可轻可重。同时应注意有无恶液质的表现。检查】呈棉絮状或斑片状，骨膜反应呈放射状或三角形。有透明软骨区，粘液变和钙化区等；边缘型者有骨缺损，肿瘤本身情况与中心型者相同。镜下见分叶细胞团，瘤软骨细胞核大，不均匀，染色深，有时分裂有瘤巨细胞。标准】线照片作出初步诊断，确诊需作病理检查。诊断】原则】彻底切除有助于预防恶变成软骨肉瘤。软骨肉瘤疗主要是尽早施行截肢术或关节离断术。化疗的效果目前仍不能肯定。标准】后拆线可出院，定期复查，根据复查情况拟定进一步治疗方案。多发性骨髓瘤采集】检查】病理性骨折表现，在颅骨椎骨者，可出现神经压状。全身情况应注意有无恶液质表现。检查】疏松，无骨膜反应，常有病理性骨折。标准】骨髓检查可作出诊断。诊断】原则】疗包括支持疗法及化疗。化疗药可选用环磷酰胺、；放射核素内照射治疗。局部放射治疗。标准】单发性者为30％，多发性者为5%。本病在化疗阶查，根据复查情况拟闻定进一步治疗方案。尤文氏肉瘤（Ewing肉瘤）采集】多。预后较差，早期常有骨骼及肺部的广泛转移。检查】扪及病灶肿块，表面皮肤紧张充血，温度升高，症状明显，发热，贫血。检查】髓腔扩大，骨膜反应呈葱皮样或日光放射状。软组织肿胀阴影非常突出。偶合理性骨折。核大，染色深，呈园形或椭园形，胞浆少，胞膜不清，细胞可排列成圈，如菊但无蕊，故称“假花团”，细胞堆之间有纤维间隔，糖原特殊染色阳性。标准】根据患者的年龄、共振检查结果可作出初步诊断诊需行病理检查。诊断】结合化疗。手术原则是彻底切除肿瘤，尽量保存标准】休养，如手术切除拆线后可出院。定期复查，根查情况拟定进一步治疗方案。骨转移瘤到骨骼，经淋巴腺蔓延者多属邻近骨骼，经血循移的可到达任何骨骼。采集】独特的癌瘤转移发生。而后常多发。约1/3病人无原发癌病史和症状。检查】浅者可触及肥厚感或局限性肿块。且与深部组织有压痛或叩痛，近关节者可影响关节活动，位于脊椎位于骨盆者可压迫直肠或膀胱，病理性骨折较常见。症状常出现消瘦，贫血，乏力，食欲减退等。检查】皮质无膨胀，可塌陷或折裂之骨膜反应，可有软组织阴影。成骨型者表现为不致密阴影，可见骨膜反应。。若无原发癌的证据，单靠转移癌细胞，很难判断其来源。标准】根据原发癌症病史，目前临床表现、可作出初步诊断】瘤、性骨髓炎等区别。原则】长寿命，解除症状，需治疗原发癌和转移癌。破坏区修复。在治疗期间需保护患区，防止病理性骨折，有时可作预防性内固术。手术治疗：根据情况可采用下列治疗。作人工假体置换。放射治疗后再行手术，手术方法，可行肿瘤切除，同时达到减压目的。不稳定所带来的脊髓压迫症状。标准】，如病情稳定，可出院休养，定期检查，根据复况拟定进一步治疗方案。第六节显微手外科疾病手部创伤采集】影响、外伤史以及手术史对手的影响等。手部感觉、的主诉等。检查】检查顺序是由近到远，由非损伤到损伤区。势等。检查】实验室检查三大常规，出、凝血时间。原则】闭合伤口，预防感染，争取创口一期愈合，最大限度地恢复手的功能。次不超过1小时。察血运；如需用石膏托或夹板固定，应将手指或手固定于功能位。功能煅练，肌腱修复后2骨折固定６周，掌骨12周，腕关节３周。全面考虑。失后，再施手术，一般肌腱、一个月左右手术，骨关主动或被动功能煅练后进行手术；损伤合并感染，待后，再等待５个月以上时间；晚期治疗包括两次以上除以上原则外，还应注意在一次手术已经取得效果且后，再进行下一次手术。主，不应单纯以矫正畸形修复外观来考虑。标准】完整全面的评定标准应包括手外观与解剖、与运动两个方面。为20%，食、各为10%，环、小指各为5%。的50％。、0％，桡侧均为60％，小指尺侧为60％，桡侧为40％、疾患所致。手的运动失能是一个多因素的综合临床手部骨折与脱位采集】检查】机理，骨折分型，症状。检查】原则】要求更加严格；对线对位均优，最好达到解剖复位；对于严重粉碎性闭合性骨折，不应切开复位，有条件术后抬高患肢；复位后应摄Ｘ线片，尤其是关节内骨折，直视下复位，在内固定后最好再摄片；临床愈合即可开始手指活动功能标准】角、、重叠与错位畸形愈合，关节伸屈活动正常。清创术【适应证】1.６～８小时以内的伤口，应行清创术。2．８～24小时之间的伤口仍可行清创术，【禁忌证】【操作步骤】用刀、器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。截指术【适应证】【禁忌证】【操作步骤】半。缩入指本。【注意事项】及出院标准】多指截指住院者，伤口拆线后出院。前臂中下1/3交界平面截肢术【适应证】有持续疼痛表现又无实用功能的残手。【禁忌证】【操作步骤】臂直径的一半，结扎头静脉和贵要静脉等浅静脉。远，从深筋膜深面将皮瓣向近侧翻转。背侧和骨间掌侧血管束，快刀切断其伴行神经。界平面横行截断桡骨和尺骨，骨端磨光滑，用骨腊封髓腔口。管引流，缝合深筋膜和全层皮肤。包扎截肢残端，胶布固定敷料防止滑脱。【注意事项】及出院标准】断指再植采集】检查】情况等。【实验室检查】 挫伤的组织相连，但手术中必须切断使之完全离体。其余部分完全断离，或保持连续性的组织少于伤指横截面/4。原则】的年龄、及患者的意愿决定再植与否。吻合血管的动、、且软组织无明显挫伤，应予再植。及出院标准】功能。口无感染者可出院。断肢再植采集】检查】情况等。【实验室检查】 挫伤组织与人体相连，但清创时必须切除而使之完全，称之为肢体完全性离断。少于该处横截面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓肢体的远侧部分无血液循环或严生缺血，不吻合血管伤肢无法存活者。原则】3．操作步骤及出院标准】能。出院标准是生命体征平稳，再植肢体存活，伤口愈合。肌腱损伤采集】弱”、动幅度减少或受限”、“活动障碍”等不同程度的表现，疼痛。检查】检查，与正常值及健侧对比。检查】诊断】原则】Ⅰ区手指中节（拇指近节）的中部、指浅屈肌止点到指深屈肌腱止点之间。该区内指深、屈肌腱断裂应一期修复。Ⅱ区从远侧掌横纹至中节指骨指浅屈肌腱附着点处止。该区肌腱之损伤，若缝合器械、两断端之指浅屈肌腱及部分屈肌腱。若整齐而污染不重的切割伤，可显微肌腱修复法一期修复指浅、，可延迟或二期修复。Ⅲ区自腕横韧带远侧至远侧掌横纹处；当指浅、深屈肌腱单独时损伤时，原则上应同时一期修复，但注意防粘连。Ⅳ区位于腕管内，若单纯指浅屈肌腱断裂，应一期缝合，若指浅、缝合指深及拇指长屈肌腱，指浅屈肌腱于断端远剪除一段，以防粘连。Ⅴ区从肌腱起点至腕管前的一段，应一期修复。屈肌腱断裂，除发生在Ⅱ应的纤维鞘管切除，以减少粘连。3．肌腱修复的分期：，以及手术条件等因素，先初步作预后估计，如无特由，不论发生在任何分区，肌腱都应一期修复。中受伤，经常规清创仍不能达到要求者；理、泛损伤一个最佳手术方案，关系到手术的成败和效果，上述⒈⒉⒊条原则中，分述了肌腱修复的基本条件、手术的分期制定出最佳手术方案，则应在详细检查（包括手术检查）考下面几点而制定；受伤原因（不同致伤）；损伤时间；损伤部位；骨关节条件、皮肤条件；技术条件。及出院标准】％的恢复者。手或腕功能恢复未及60％者。手部瘢痕采集】检查】检查】1.实验室检查，三大常规，出、凝血时间。位片，以了解挛缩对关节的影响。原则】不应等待，而应及时切除瘢痕，松解周围组织进行皮皮瓣修复术。定后方考虑手术治疗。术。及出院标准】≥60％功能恢复者。3．未愈：未治，或治疗后瘢痕更加增生或影响手、出院标准：伤口愈合，指导日后治疗。拇指对掌功能重建【适应证】不能修复的正中神经损伤，而桡、【禁忌证】【手术方式】【操作步骤】指指浅屈肌腱移位，拇指对掌功能重建术为例：腱鞘管，并切开鞘管，找出、指浅屈肌后切断。长伸肌腱。肌腱能通过。好张力，把环指指浅屈肌腱穿过拇短展肌止点处并缝合固定，被动伸腕如拇指能自动外展为张力合适，环指指浅屈肌腱与拇长伸缝合，以增进拇指旋前功能。屈腕、对掌位。【注意事项】及出院标准】拇指再造术【适应证】【手术方法选择】Ⅰ、Ⅱ度缺损，可切取趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。拇指Ⅲ、Ⅳ度，选用第二足趾或趾甲皮瓣移植。【术前准备】【操作步骤】静脉吻合。【注意事项】及出院标准】皮瓣移植术【适应证】【皮瓣类型】轴型血管皮瓣：非轴型血管皮瓣。3．组合皮瓣。【供区选择】供皮部位皮肤外观正常，质地柔软，无瘢痕。2．血管解剖位置恒定，易于解剖，有适当长度血管蒂（2～3厘米以上）适当外径（１厘米以上）3．供区隐蔽并可供足够大小皮瓣，皮瓣的厚薄、毛发要能满区需要。皮瓣最好有一根感觉神经。皮瓣切取后对供区部位功能及形态影响不大。6．复合皮瓣的供区应可同时切取与皮连在一起的神经、【受区准备】伤创面处理。染创面处理。无菌创面处理。【操作步骤】取办法进行。【注意事项】1．术后一般处理：制动、、止痛、禁烟。2．观察皮瓣血循环情况，颜色、血管充盈情况。3．“三抗”治疗：抗感染、挛、抗血栓。及出院标准】1．移植皮瓣完全成活，供区伤口愈合。2．移植皮瓣部分成活，经外科处理后愈合。3．移植皮瓣失败，经外科其他手术方法处理愈合。第七节血管神经损伤周围神经损伤采集】肉主动运动障碍及皮肤感觉障碍。2．陈旧性外伤后瘢痕、、动脉瘤压迫神经。3．手术、注射、放射治疗后麻痹、灼痛。检查】软组织损伤情况及有无感染，如伤口愈合，则检查情况。肢体畸形情况。3．检查肌力（用６级法区分肌力）痛觉、触觉有无障碍，手部需查两点辨别觉；皮肤湿润感，干燥光滑感；神经干叩击试验（Tinel征）；有条件者可作溴酚蓝试验或茚三酮指印试验。【实验室检查】肌电图。度。MRI可选择性应用。【诊断和鉴别诊断】根据外伤史、障碍、植物神经功能障碍及Tinel征多可作出诊断；电生理检查有助于确定神经有无损伤及损伤的程度，也有助于观察神经再生情况；MRI有助于了解臂丛神经是否为根性损伤。保守治疗手术治疗复。为裂伤可行神经缝合术；有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术合可作神经转位缝合术；若神经远端毁损无法缝合可术者发现神经结构连续性存在，但有神经内外纤维化作神经松解后功能重建。能。及出院标准】经功能恢复需时较长，这取决于神经损伤的水平重程度。神经修复疗效多在追踪复查时才能确定。周围血管损伤采集】了解创伤的性质、血管经路的切割伤、刺伤、火器伤、管损伤的可能性。了解出血情况及救可发生痉挛性疼痛。检查】1．测血压、，出血较多者可出现低血压并导致休克。2．检查创伤的部位；检查伤肢远端动脉博动、指（趾）腹充盈情况及毛细血管充盈时间；检查有无肢体套式感觉障碍，有无运动障碍；指（趾）端侧切口渗血情况；对闭合性损伤或伤口小而深的开放伤，检查有无博血肿。【实验室检查】1．血常规、凝血时间；折情况及异物定位，动脉造影可选择性应用；3．多普勒（Doppler）探测仪检查。【诊断和鉴别诊断】一般根据下述临床表现及体征即可作出正确的诊断毛细缺血缺血肢端多普勒血检测仪检查对诊断较有价值，可选用。病例，有条件时可作动脉造影术。晚期动脉损伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，均应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环与休克鉴别。原则】首先通过及时止血、命；其次是做好伤口清创术早恢复肢体血循环，保全肢体；同时处理好骨关节及等合并伤，以改善肢体功能。1．急救止血:局部加压包扎能控制大多数出血，其它方法还有指压法、血带法（注意上止血带的部位，松紧度及时间）经）管结扎法。补充血容量，纠正休克，保持呼吸道通畅，充分供氧。伤后６～８小时内修复血管，恢复血流。四肢动脉伤的修复，不论为完全断裂、，均以切除损伤部分后过大，不能作对端吻合，应用自体静脉移植术修复。四肢动脉锐器伤不超过周径1/2者可行局部缝合。对动脉损伤合并大静脉如股静脉、脉伤者，静脉也应修复。管修复时；或肢体缺血时间过长肢体不能存活时，全生命，可行主要动脉结扎术。术后处理切开减压术。及出院标准】，肢体远端动脉博动恢复，肤色红润，皮肤正常，血管充盈时间正常，肢体无明显肿胀；无感觉及运动障碍。2．好转：肢体虽末坏死，但极度缺血症状，如肢体发冷、等。或修复失败者。伤口愈合者即可出院。第八节先天性疾病先天性并指畸形采集】趾并指趾。影响手指功能及发育。情况。【物理检查】多样，多指并指，三指或四指并指，并指程度，指肤情况。并指分类：检查】1．实验室检查：血常规，出、，HBsAg、HBsAb、HBeA、cAb；2．器械检查：胸部Ｘ线透视、原则】保守治疗：包括康复治疗和心理治疗。2．手术治疗等长并指（3～5岁）～3岁）；不等长、功能障碍或异常生长挛缩应在1～2岁。手术原则术后康复治疗。及出院标准】并指分离成功，植皮成活。，固定牢固。伤口愈合。性多指畸形采集】出生后发现。能。影响手及心理发育。检查】畸形类型，多为拇小指两侧，有否指骨相连，或从掌指、球状小肉赘，有时难以分辨哪个为正常指。检查】1．实验室检查：血常规，出、半、肾功能。器械检查胸部Ｘ线透视，拍患手，正侧位Ｘ线片及健侧对照片。原则】征：康复治疗。伤口愈合。有骨关节矫形者，内固定牢固。先天性肌性斜颈采集】24小时内必须完成病史采集及病历。2．内容包括患儿出生时有无产伤、展情况、颈部有无肿块及其变化情况、治疗过程及效果、有无家族史。 1．特别注意检查胸锁乳突肌挛缩及有无肿块、法矫正及矫正，面部有无变形。线片，排除骨性因素导致的畸形。3．拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间等检查。 ，随年龄增长畸形逐渐加重，并导致面部畸形。性侧弯。骨关节疾患或损伤引起的斜颈，及某些眼疾引起的原则】新生儿期胸锁乳突肌血肿尚未机化者，可作局部热敷、、手法按摩等处理，睡觉时用沙袋固定头颈部于矫枉过正位。长儿童，畸形明显，胸锁乳突肌血肿块已机化成条索状者。手术方法是切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，并切除部分挛缩机化。如畸形严重需同时切断胸锁乳突肌乳突部。者术后可行头颈胸石膏固定头颈于矫枉过正位3～4畸形轻且术后已完全矫正者，可不作外固定。标准】治愈：斜颈畸形完全矫正，头颈部活动正常。分矫正，头颈部活动部分受限。标准】后无近期并发症，可出院。门诊随访。先天性髋关节脱位采集】24小时内必须完成病史采集及病历。双下肢活动是否对称，有无髋部弹响，学步时间有行或鸭步步态，既往治疗过程及效果，有无家族史。 1．髋关节活动范围、ni试验，Allis征和Trendelenburg片，了解髋臼发