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本文格式为word版本——可以修改编辑PAGE第2页，共2页工伤索赔书的模板(标准合同模板)甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期：****年**月**日签订地点：**省***市***地工伤索赔书的模板

________________市劳动局：

我叫__________，系__________人。_________年_________月，我来到__________煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。_________年_________月_________日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送__________医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤_________个月。事故发生后，煤矿包工队__________队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动_________天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队__________的口头协议，劳工一天工资水平为_________元。那么，__________现欠我_________天工资_________元。我受伤治疗共_________个月，__________应当支付我工伤期间工资_________元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为_________个月的本人工资。因此，__________还应当支付我一次性伤残补助金_________元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!

申请人：_______

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