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赔偿请求人：_________________

委托代理人：_________________

赔偿义务机关：_____________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于_______________年_______________月_______________日向本机关提出如下赔偿请求：_________________

_______________

经调查表明：_______________

上述事实有__________________等证据予以证实。

(赔偿义务机关)认为_______________的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿;赔偿请求人提出的________________的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关________________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：_________________

本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。

赔偿请求人：________________

委托代理人：________________

赔偿义务机关：__________________

法定代理人：________________

_______________年_______________月_______________日

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