白血病的免疫治疗20100115

PAGEPAGE1白血病的免疫治疗研究进展免疫系统的抗白血病作用在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）得到很好的证实。allo-HSCT治疗白血病的成功除了大剂量放化疗的作用外，移植物中免疫细胞的抗白血病(GVL)作用也是主要机理之一，allo-HSCT的白血病复发率明显低于自体及同基因造血干细胞移植（auto-HSCT或Syn-HSCT）；去除移植物中的T细胞再进行allo-HSCT，白血病复发率明显高于未去T细胞者；allo-HSCT后白血病复发的患者再输入同一供者的T淋巴细胞可使部分患者缓解。近20多年来，随着对抗肿瘤免疫机制了解的深入，肿瘤免疫治疗又进入一新的高潮，很多免疫治疗方法已经进入临床试验，虽然仍处于探索阶段，但一些方法已经显示其良好的前景。由于白血病的检测标记较多，标本易于获取，监测治疗效果较容易，因此已经成为探索肿瘤免疫治疗的很好研究对象。一正常免疫系统简述正常免疫系统分为天然免疫系统和特异性免疫系统。免疫系统的功能主要是识别外来的病原及自身突变或死亡的细胞，将其清除。天然免疫系统与特异性免疫系统的区别见表1。表1（参考LDPowell&LGBaum）特点天然免疫系统特异性免疫系统反应时间数小时至数天>5天表达结构性抗原刺激后形成累及的基因102-1031010-1014抗原暴露后重塑无有克隆性反应无有参与的免疫器官、组织、细胞等Mo、Mφ、N、Eo、Ba、NK、NKT、γδT、DC、表皮细胞T、BMo:单核细胞；Mφ：巨噬细胞；N：嗜中性粒细胞；Eo:嗜酸性粒细胞；Ba:嗜碱性粒细胞；NK：自然杀伤细胞；NKT：自然杀伤性T细胞：DC:树突细胞天然免疫细胞表达膜表面或可溶性受体，不需要提前和抗原接触就可以识别它，并启动效应功能将其清除。NK、NKT、γδT细胞、单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞表面有相关的受体，可识别病原或突变细胞的一些标记而攻击靶细胞或病原。病原相关分子（PAMP）是一些病原微生物内的保守分子，被天然免疫细胞Toll样受体(TLR)及其它病原微生物识别受体(PRRs)识别。PAMP可激活天然免疫反应，使机体抵御微生物感染。细菌脂多糖(LPS)为细菌膜的内毒素，是一种原生态的PAMP,被TLR4特异性识别。其它的PAMP包括细菌鞭毛蛋白、革兰氏阳性细菌的脂膜酸；肽聚糖及各种核酸常来自病毒，如双链RNA(dsRNA)或未甲基化的CpG。天然免疫细胞除了杀伤病原或靶细胞外，还可向病原或靶细胞所在的组织释放杀菌或抑菌分子及细胞因子，如溶菌酶、乳铁蛋白、过氧化酶(MPO)、抗微生物多肽、一氧化氮、超氧化物自由基、干扰素(IFN)、白介素(IL)、趋化因子等，这些分子在杀伤病原的同时可启动局部的炎症反应，包括血管扩张、内皮细胞激活、使更多的天然免疫细胞及T、B细胞聚集到抗原部位，使细胞成熟为有功能的抗原递呈细胞(APC)，从而激活抗原特异性T、B细胞反应。因此天然免疫系统和特异性免疫系统有密切的关系。特异性免疫系统主要由T、B细胞组成。抗原初次接触T、B免疫细胞时不能将其清除。当抗原接触T、B免疫细胞一段时间后，T或B细胞产生抗原特异性反应，发挥效应功能后小部分细胞形成记忆细胞，此后再次遇到该抗原，记忆细胞迅速反应扩增成效应细胞，将该抗原清除。T细胞产生的抗原特异性免疫反应主要由抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)介导，又称为细胞免疫系统；B细胞产生的抗原特异性免疫反应主要由抗体介导，又称为体液免疫系统。T、B细胞的特异性是由其细胞抗原受体的特异性组成，随着T、B细胞接触的抗原越来越多，T、B细胞抗原受体的多态性越来越大，B细胞产生的抗原特异性抗体及T细胞产生的抗原特异性CTL也越来越多。B细胞的抗原受体(BCR)主要识别可溶性抗原及细胞膜表面结合的外来抗原,可识别很多分子结构,如折叠蛋白、多肽、脂质、碳水化合物、RNA、DNA；而TCR可探测到细胞内的抗原，从而杀伤细胞内病原及突变的恶性肿瘤细胞。抗肿瘤免疫效应细胞主要是T细胞，NK、NKT、γδT细胞及抗原特异性抗体等也起到一定的作用。T细胞在抗肿瘤免疫系统中，T细胞占最重要的地位，近20年来抗肿瘤免疫最大的研究进展是肿瘤免疫排斥抗原的发现，以及特异性抗肿瘤CTL激活及杀伤机制的更深入了解。1991年Boons等首次发现了人类恶性肿瘤免疫排斥抗原（介导免疫系统对其识别的抗原）—黑色素瘤的MAGE-1抗原。此后大量研究显示很多恶性肿瘤细胞具有免疫排斥抗原，这些抗原可以诱导患者产生抗原特异性细胞毒T细胞(CTL)和/或抗体，一些抗原特异性CTL升高与预后良好有关（JGreiner等，2006)。已识别的与白血病有关的免疫排斥抗原越来越来多，主要分为以下几类。（1）基因突变或融合基因的产物：一些染色体断裂，两段染色体融合产生新的融合基因，产生新的融合蛋白，是白血病特有的产物；或者是白血病基因突变产生新的蛋白。如t(9;22)导致的bcr-abl融合基因产物P210、P190，t(15;17)导致的PML-RAR基因产物等。（2）正常分化抗原过度或异常表达：如William肿瘤抗原(WT1)、蛋白酶3(PR3)、蛋白酶1(PR1)、CD33、CD19、CD20、PRAME（黑色素瘤选择表达抗原）、G250/CA9、透明质酸介导的运动受体/透明质烷介导的运动受体（RHAMM/HMMR）、多聚核糖核苷酸转移酶1（PNPT1）,线粒体处理的多肽酶β(PMPCB)、慢性髓性白血病抗原28(CML28)、人端粒酶裂解亚单位（hTERT）；B型白血病细胞表面克隆性免疫球蛋白(Ig)、T型白血病细胞表面的克隆性T细胞抗原受体(TCR)等都被证明有一定免疫原性。（3）病毒抗原：一些白血病与病毒有关，因此病毒成分可成为白血病免疫排斥抗原，如EB病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒(HTLV)。（4）在HLA相合的allo-HSCT，次要组织相容性抗原(mHag)是激活异基因免疫系统的主要抗原,一些mHag仅存在于造血细胞上，利用供受者之间mHag的差异，诱导针对受者造血细胞mHag的供者CTL，既可产生GVL效应，又不引起GVHD；mHag是异基因抗原，比自身抗原的免疫原性强，疗效可能更好,因此是目前研究的热点课题。介导特异性细胞免疫反应的细胞主要包括CD4+T细胞及CD8+T细胞。抗原特异性CTL的激活需要三个信号途径。第一信号途径是MHC-抗原多肽-TCR信号途径。很多细胞都有MHC-I类分子，肿瘤细胞内的抗原被处理成多肽后与MHC-I类分子结合，再与CD8+细胞的TCR接触后激活形成CD8+CTL。吞噬细胞可吞噬凋亡的肿瘤细胞，然后将其处理成多肽抗原后与MHC-I类分子结合，再递呈并激活CD8+T细胞，产生CD8+CTL。MHC-II类分子主要在职业性APC上表达，包括DC、巨噬细胞、激活的B细胞等，职业APC摄取外来抗原后，将其处理成多肽，与MHCII类分子结合形成复合物，然后再与CD4+T细胞的TCR接触，激活形成CD4+CTL，CD4+CTL通过释放多种细胞因子激活CD8+CTL。T细胞的MHC与APC细胞或靶细胞的MHC分子至少有一半相同才能识别靶细胞或APC上的MHC-多肽并攻击靶细胞，因此抗原特异性CTL的功能是MHC限制性的。MHC分子有很大的多态性，MHC的不同位点与不同的多肽抗原相结合，MHC-I类分子多与8-10个碱基构成的多肽结合，如HLA-A2位点多与嗜水性多肽结合；MHC-II类分子可以和13-20碱基的多肽结合。第二信号途径是指肿瘤细胞或APC上的共刺激分子与T细胞上的配体相结合，一些分子与配体结合产生刺激效应，而另一些分子与配体结合则产生抑制效应。最常见的共刺激分子及其配体见表2。第三信号途径是指决定CD4+细胞分化发展方向的因素，处女(naïve)CD4+T细胞在不同条件下发育成不同功能的T细胞，Th1、Th2、Th17、及调节性T细胞(Treg)（见图1）。处女CD4+T细胞发展为那种亚型与刺激的抗原种类、抗原剂量、微环境、转录因子、APC激活的时间等因素有关。如果DC表达转录因子T-bet，诱导细胞产生IFNγ,后者诱导CD4+细胞发展为Th1细胞。埃希氏大肠杆菌可刺激APC成熟产生IL12、IFNγ，后者诱导处女CD4+T细胞发育成为Th1细胞。而牙龈卟啉单胞菌则刺激APC产生IL4，后者诱导CD4+细胞发展为Th2细胞。呼吸道的DC在表皮细胞产生的TSLP刺激下诱导Th2细胞的产生。过长时间对DC的刺激可导致DC的及IL12的耗竭，难以诱导Th1产生。低剂量抗原负载DC可诱导Th2产生，而高剂量抗原的负载则诱导Th1产生。LPS刺激的DC分泌IL16，在TGFβ共同作用下可使Treg转化为Th17。IL23也可诱导Th17的产生。T细胞的激活需要成熟的DC，不成熟的DC容易诱导产生Treg灭活自体反应性T细胞；在某些情况下，成熟DC也可诱导Treg的产生。Th1可辅助产生抗原特异性记忆性CD8+CTL；Th2诱导体液免疫反应；Th17细胞分泌IL17，可诱导产生多种趋化因子，使多种免疫细胞聚集到炎症部位，在自身免疫性疾病的免疫损伤中起很大的作用；Treg在局部可抑制免疫反应，Treg有高亲合力的IL2受体，与效应T细胞竞争性与IL2结合，使Treg产生IL10，从而抑制Th1及Th2的作用。CD8+细胞是细胞免疫系统的主要效应细胞，特异性CTL的TCR识别靶细胞上的MHC-多肽抗原复合体后，可以通过直接接触及释放毒性物质来杀伤靶细胞，如颗粒酶、穿孔素、IFNγ、TNFα等。B细胞（三）NK细胞NK细胞是CD3-/CD56+细胞，占血液淋巴细胞的10%-15%，有抗病毒、抗恶性肿瘤的作用。NK细胞来源于骨髓的CD34+造血干细胞，是天然免疫系统的关键细胞，其发育需要IL15。NK细胞的抗白血病作用在allo-HSCT患者得到证实，移植物中NK细胞高的患者在移植后的感染及白血病复发率更低。根据CD56表达的强度可将NK细胞分为CD56dim及CD56brightNK细胞，前者占血液NK细胞的80-90%，具有强的细胞毒活性；后者激活后产生多种细胞因子及趋化因子，如IFNγ、TNFα、GM-CSF、IL10等加强免疫反应。CD56dimNK细胞溶解靶细胞至少通过3个途径：释放颗粒酶和穿孔素；通过凋亡诱导信号如Fas配体（FasL）及释放肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体(TRAIL)相关的细胞因子如IFNγ、TNFα、GM-CSF；通过CD16分子(FcγRIII受体)介导抗体依赖的细胞毒活性(ADCC)。目前认为CD56brightNK细胞是更早期的NK细胞，而CD56dimNK细胞是终末期的效应NK细胞。S

Nguyen等（2009）比较了11例接受部分去T细胞（pTCD）及10例完全去T细胞（eTCD）半相合allo-HSCT后的NK细胞。接受pTCD患者的疗效比eTCD的好，前者的CD3-CD56bright及NKG2A+NK细胞及对患者白血病原始细胞的细胞毒活性比后者明显低，提示T细胞对NK细胞的分化起关键作用。NK细胞表面的一些受体可以识别非己的分子，快速启动抗病毒及抗肿瘤反应。NK细胞主要通过三类受体识别靶细胞：杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIRs)、C型植物血凝素受体（CTLR）、自然细胞毒受体(NKRs)。这些受体的功能很复杂，表2最常见的共刺激分子及其配体（ManchesO.等）DCT细胞信号B7家族B7-1(CD80)/B7-2(CD86)CD28激活B7-1(CD80)/B7-2(CD86)CTLA4抑制B7-H1(PDL1)/B7-DC(PDL2)?激活B7-H1(PDL1)/B7-DC(PDL2)PD1抑制B7-H2(B7h;B7PR1;ICOSLICOS激活B7H3?激活B7H4(B7S1;B7x)?抑制TNF受体家族4-1BBL4-1BB激活CD27LCD27激活OX40LOX40激活LightLight-R激活Th1Th1T-betT-betIL12IFNIL12IFNγTh2Th2GATA-3c-mafIL4GATA-3c-mafIL4CD4+ILCD4+IL6TGFβTh17RORTh17RORγtTGFβ TGFβFoxP3FoxP3Treg Treg图1：CD4+T细胞的分化发育不同的KIR的配体是不同位点的MHC分子，已证实有15种KIRs，其配体是MHC-I类分子。KIR是一种跨膜蛋白，部分在胞浆内，胞浆内长的KIR称为KIRL，为抑制性受体；胞浆内短的KIR为刺激性受体，称为KIRS。一般来说，每个NK细胞都表达MHC-I类分子及某种KIR，当靶细胞上缺乏KIR的MHC分子配体时，NK细胞被激活从而杀伤靶细胞。CTLR的共同亚单位是CD94，其配体是NKG2A、NKG2C、NKG2E、NKG2F；NKG2D也是CTLR的配体，但不是CD94的配体；CTLR在NK及T细胞上表达，CD94/NKG2A为抑制性信号，调节CD8+细胞的抗病毒反应；其它CTLR几乎均为激活性受体，与配体结合后介导对靶细胞的杀伤；NKG2D也是一种激活性配体，在NK、γδT及CD8+T细胞上都有表达，当病毒或恶性靶细胞表达MHC相关的热休克蛋白(MIC)时，NKG2D可识别该分子从而杀伤靶细胞。一些恶性肿瘤细胞可以通过下调NKG2D或释放可溶性UL16结合蛋白(ULBP)来逃避NK细胞的杀伤。NKR有三种，NKp46、NKp30仅在NK细胞上表达，NKp44是NK及γδT细胞经IL2激活后表达。NKR特异性识别病毒上的血凝素或血凝素-神经氨(糖)酸苷酶，从而激活NK细胞以杀伤靶细胞。NK细胞接触靶细胞是否能被激活是以上激活及抑制性综合作用的结果。NK细胞的抗白血病作用在allo-HSCT后得到证实；Allo-HSCT的GVL效应主要由T细胞及NK细胞介导，对去T的allo-HSCT来说，NK是GVL的主要效应细胞。Allo-HSCT后NK细胞功能的成熟是移植后免疫重建及移植疗效的关键之一（

NguyenS等,2009）。一些研究显示KIR与配体相合性影响半相合、HLA相合非血缘及同胞allo-HSCT的结果，特别是对AML、MDS的疗效好(

SavaniBN等,2009)。WillemzeR等（2009）检测了218例CR期接受了无关供者脐带血移植(UCBT)的患者,其中AML94例，ALL124例；HLA-A、B或-DRB1相合者21例，不相合者197例；结果显示KIR与配体不相合者无白血病生存率（LFS）更高；AML患者KIR-配体不相合及相合者的2年LFS率分别为73%、38%(P=0.012),复发率分别为5%、36%(P=0.005)。

HLA12/12完全相合非血缘allo-HSCT移植后，KIR2DS2/HLA-C1C2患者的AGVHD(II–IV)更低(P=0.027)（LudajicK等，2009）。SobecksRM等(2007)检测了60例AML接受去T细胞的HLA相合同胞allo-HSCT的供者KIR及受者HLA位点，结果显示HLA-CwC1/C2杂合子者的生存率明显比C1纯合子及C2纯合子的低（分别为5.8、43.5月，P=0.018），复发率更高（分别为47、31%,P=0.048）；C1/C2杂合子与血小板延迟植入有关，特别是同时表达HLA-Bw4患者(P0.003)。TriplettBM

等(2009)检测了59例接受非血缘allo-HSCT的抑制性及激活性NKR；Allo-HSCT后NK细胞功能重建快者生存期更长，复发率更低；患者表达HLA-C2其供者缺乏KIR2DS1者生存率最高。PendeD等（2009）分析了21例供受者KIRs不相合半相合allo-HSCT的结果，结果显示供者来源的NK细胞在移植后具有抗白血病作用并维持至移植后期；供者KIR2DL1(+)NK细胞具有更好的抗白血病活性，而KIR2DL2/3(+)NK细胞对HLA-C2的白血病作用较差。一般的研究显示NK细胞抗AML的作用更强。FeuchtingerT等（2009）研究了285个NK细胞克隆对儿童B-ALL的作用,结果显示79%的NK细胞克隆对表达MHC-I低水平的B-ALL原始细胞有杀伤作用，而对表达MHC-I分子水平高的ALL细胞差；NK细胞杀伤B-ALL细胞活性主要受CD158a,CD158b,CD158eKIRs的影响，对不表达这三种KIR或仅表达一种KIR且没有其配体的B-ALL细胞，NK细胞克隆的杀伤性更强(P=<0.0005)。因此可选择某些患者采用供者NK细胞治疗。NKT细胞NKT细胞是一类天然淋巴细胞，具有T及NK细胞的标志、受体，表达一些NK细胞分子如CD16、CD56、CD161或NKR-P1，及有限的TCR可变区表位Va24-Ja18；主要通过CD1d分子识别糖脂抗原而被激活。与NK细胞相似，NKT表达颗粒酶B、穿孔素及一些抑制性NK受体，包括Ly49C/I及CD94。NKT细胞激活后产生Th1类（IFNγ、TNFα）及Th2类细胞因子(IL4、IL13)，这些细胞因子可进一步影响其它免疫细胞包括NK、DC、T细胞增殖及激活，产生多种免疫反应，如免疫损伤、免疫抑制、防止损伤性自体免疫反应、抗感染、抗肿瘤作用。NKT细胞激活后的作用似乎有矛盾之处。动物研究显示，CD1d限制性NKT细胞可以分为两类，Vα14Jα18+（I型）及Vα14Jα18-（II型）NKT细胞。II型NKT主要起到免疫抑制作用，而I型NKT有抗病毒、抗肿瘤作用，这一发现解释了以上NKT细胞的两面性作用。半乳糖酰基鞘氨醇(-GalCer)是海洋中海藻类生物中提取的CD1d天然配体，通过与CD1d结合可激活大多数NKT细胞，且主要为I型NKT细胞。NKT细胞具有IL21的受体，IL21与IL2、IL15联合可刺激NKT细胞的增殖，与-GalCer联合效果更好；IL-21也可增强anti-CD3/CD28Mab对NKT的激活作用；激活后的NKT细胞比CD4+细胞产生更高水平的IL21。动物试验显示，NKT细胞的数量及功能与某些类型的癌症有关，a-GalCer–刺激的NKT细胞在体外可通过激活NK细胞及IL2杀伤或抑制肿瘤细胞的生长；在动物体内应用-GalCer可介导肿瘤的消退。(四)γδT细胞大多数T细胞的TCR由αβ链组成，称为αβT细胞，少部分T细胞的TCR由γδ链组成，称为γδT细胞。γδT细胞是CD3+/CD4-/CD8-细胞，主要见于胸腺、肠道、脾脏红髓、皮肤，在呼吸道、生殖道也较多见，在血液中占淋巴细胞的1-10%。越来越多的证据显示γδT细胞除了有抗病毒、细菌作用外，还有很强的抗多种恶性肿瘤的作用。γδT细胞的TCR受体识别微生物和肿瘤产生的非多肽磷脂抗原(PAgs)，直接溶解靶细胞；也可通过抗PAgs抗体介导的ADCC效应杀伤靶细胞；γδT细胞还可通过粘附分子、LFA-1、链接素、CD2、激活性或抑制性NK受体、NKG2D识别靶细胞。γδT细胞的活性也受局部的炎症反应控制。γδT细胞在接触到PAgs后，Vδ2T淋巴细胞的分化方向决定不同效应细胞功能记忆细胞的产生。在效应记忆Vδ2T细胞中有两群细胞：一群细胞表达高水平趋化因子受体，但穿孔素及NK受体（NKR）水平低，与PAgs接触后，产生大量IFNγ及TNFα；第二群表达几种NKRs,大量的穿孔素，但趋化因子受体及IFNγ水平低。在肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)中，除了T细胞外，T细胞常在一些实体瘤中浸润，如肺癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、卵巢癌、皮肤癌等。不同部位的γδT细胞功能不同；血液中的γδT可杀伤骨髓瘤及博基特淋巴瘤；而粘膜部位的γδT细胞可杀伤上皮癌。人血液中的T细胞大多数表达TCR-V9,V9V2T更偏向于杀伤血液系统肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、红白血病、淋巴细胞白血病等。V9V2T可用于治疗表达NKG2D的肿瘤。二磷酸盐可激活V9V2T细胞以释放细胞因子及趋化因子，后者通过旁观效应激活其它免疫细胞，包括诱导粒细胞趋化功能、吞噬功能的增强及-抵御素的释放(AgratiC等,2009)；二磷酸盐尚可增加结肠癌干细胞(CSC)对V9V2T细胞的敏感性。三、白血病逃避免疫系统攻击的机制但是大多数白血病细胞逃脱了免疫系统的攻击，可能与以下机制有关。（1）白血病患者本身免疫功能缺陷：白血病细胞可直接或通过释放多种成分抑制T、B淋巴细胞、M、NK、DC等免疫细胞功能，诱导上述免疫细胞凋亡；如白血病诱导产生调节性T细胞(Treg)、单核细胞、TGFβ、IL10等可抑制多种免疫细胞的功能；白血病细胞表达高水平FasL可介导免疫细胞凋亡；白血病细胞可丢失Fas，因此CTL不能通过FasL途径介导白血病细胞凋亡；白血病来源于造血免疫系统，大量的白血病细胞浸润，使免疫细胞的数量及功能缺陷；白血病细胞不是功能完整的APC，白血病免疫排斥抗原的免疫原性弱，白血病细胞的MHC分子整体或选择性不表达或表达水平降低，表达共刺激分子的水平下降或缺失等因素，难以激活特异性免疫反应。（2）白血病细胞的抗原或免疫细胞的受体突变，使已产生的抗原特异性免疫反应无效。（3）放化疗损伤患者多种免疫细胞的数量及功能。四各类免疫治疗策略与方法目前，免疫治疗策略与方法很多，通常很多方法互相联合以发挥更大的作用，主要包括以下几类，目前更多用多种治疗方法联合治疗。过继性免疫细胞治疗过继性免疫细胞治疗是指将自体或异体免疫效应细胞输注给患者，以杀伤患者体内的恶性肿瘤细胞。由于急性白血病一般需要反复化疗或造血干细胞移植治疗，再加白血病细胞在骨髓及血液浸润，免疫细胞功能往往低下，疫苗、非特异免疫刺激剂等很难在较早期应用奏效。因此过继性免疫效应细胞治疗尤其适用于急性白血病的治疗。目前用于临床治疗白血病的过继性免疫细胞治疗主要有以下几种。1．供者淋巴细胞输注(DLI)治疗DLI是指allo-HSCT后再输入同一供者的外周血淋巴细胞，是防治allo-HSCT后白血病复发的最成功方法，也是大家最熟悉的方法。DLI治疗allo-HSCT后复发的CML效果最好；CML分子生物学复发者在DLI治疗后几乎完全CR，细胞遗传学复发者≥90%可达完全细胞遗传学缓解，慢性期CML（CML-CP）者完全细胞遗传学缓解率达50-90%，而加速期或急变期CML(CML-AP/BP)的CR率仅20%左右，且疗效不持久。KolbHJ等（2009)长期比较了DLI治疗CML复发的效果，CML复发后接受DLI治疗者的10、15年生存率是66.4%，而未采用DLI治疗者仅为42.2%、23.8%(p=0.019)；DLI治疗的同时应用小剂量IFNa及GM-CSF可增加疗效。DLI治疗AML、MDS的CR率为20-40%左右；对ALL的效果最差，一般<10%。DLI治疗失败的主要原因是移植物抗宿主反应（GVHD）、骨髓抑制及白血病复发。如何降低DLI的并发症，提高GVL效应是热门研究课题。最初一般采用大量DLI(BDR)，一次输注有核细胞常>2108/kg体重。近年越来越多用逐渐增加细胞数的方法（EDR），既可保留GVL效应，又可降低GVHD(DazziF等,2000；CesareG等，2002)。采用极低细胞量的DLI联合IFNα治疗CML或幼年型慢性粒单核细胞白血病（JMML）也有效，比仅用IFNα或DLI的疗效好（PosthumaEF等，2004）；DLI联合GM-CSF可增加对CML的疗效（KolbHJ等，2009)。G-CSF动员的DLI(mDLI)可降低GVHD（PulsipherMA等，2004）。一些研究显示去除DLI中的一些CD8+细胞可减少GVHD,但保留GVL效应（GiraltS等，1995；AlyeaEP等，1998；DoderoA等,2009)。Allo-HSCT后供者成分逐渐降低者复发率增加，DLI可帮助恢复供者细胞成分，防止白血病复发（BaderP等，1999）。为了减少DLI所致的GVHD，可将单纯疱疹病毒胸腺嘧啶脱氧核苷激酶自杀基因（herpes-simplexthymidinekinasesuicidegene，TK)转移至供者淋巴细胞中，DLI后如果发生严重GVHD，用更昔洛韦使自杀基因表达可致供者淋巴细胞死亡，从而减轻GVHD。CiceriF等（2009）报告了一份I-II期多中心非随机单倍体造血干细胞移植临床试验结果，28例高危险性AML患者在单倍体allo-HSCT后28天输注转移了TK基因的供者淋巴细胞，输注后10例发生急性GVHD(AGVHD)，启动TK基因后GVHD都被控制；19例CR期接受移植者的3年总生存率是49%；输注TK细胞后，1例患者在166天死于感染，无基因转移相关的急性或慢性副作用；显示了TK基因转移DLI的良好应用前景。近年一些单位先采用非清髓性预处理行allo-HSCT（NST），以减少移植相关毒性及死亡率，再用DLI增强GVL效应，一些不能接受传统预处理方案者也可接受allo-HSCT（MarksDI等，2002)，如老年、脏器功能不好者。还有一些单位先用去T细胞的allo-HSCT，以减少allo-HSCT引起的移植物抗宿主病(GVHD)，如发生白血病细胞增加或供者成分下降，再加用DLI防治复发（WilliamR.等，1999)。一些报告显示以下方法可增加DLI的GVL效应：联合用IL2（FeferA等，1997）；联合IFNα（PosthumaEF等，2004）和/或GM-CSF（SchmidC.等，2007；KolbHJ等，2009)；先放疗或化疗再DLI（ColvinGA等，2009）等。ColvinGA等（2009）对41例难治或复发的癌症先予100cGy的TBI，然后输注供者细胞1x106-2x108CD3+细胞/Kg体重；DLI后14/26例恶性血液病患者有效，9例为明显反应，5/13例AML患者获得持续CR，4/13例获得PR，全部有效者形成嵌合体。ChristophSchmid等（2007）报告，41例AML或MDS患者在allo-HSCT后3月后复发，复发时骨髓中位原始细胞40%,先用ID-AraC化疗,再予以DLI+GM-CSF治疗,中位追踪28月；25/34例可评估的患者在治疗后CR，复发后1、2年的OS分别为41%，32%。2．细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）1991年，美国斯坦福大学NegrinR的研究小组用抗CD3单抗（MabCD3）、IL2、IFN、IL1α培养正常人外周血淋巴细胞（PBL），其增殖活性及体内外抗肿瘤活性比淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）及MabCD3激活的杀伤细胞（CD3AK）强，称之为细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK），CIK中抗肿瘤活性最强的是CD3+/CD56+细胞(LuPH等，1994)。抗CD3单抗联合IL2可部分逆转CLL损害的T细胞功能缺陷（MauroDI等，2007）。陆道培领导的研究小组对白血病患者自体CIK进行了一系列的研究，显示CML患者自体CIK清除Ph+白血病细胞的作用明显比LAK细胞及单纯的IL2强（童春容，1996；CRTong，2002），患者骨髓来源的树突细胞与自体外周血淋巴细胞(PBL)共培养可增加T细胞的增值能力及对自体白血病细胞的反应能力。至2006年12月，用自体CIK(每疗程回输细胞≥2108/Kg)治疗了150例经化疗或/和AHCT治疗后CR的患者，其中大部分成人及残留白血病高的儿童白血病患者在回输细胞前接受化疗；治疗后中位观察31月，CIK/DC-CIK治疗后，中高危AML患者的5年持续完全(CCR)概率为61%(n=51)，14岁以下的儿童B-ALL患者（n=33,绝大多数都有一些预后不良因素）的5年CCR概率为80%,14岁以上B-ALL（n=23,化疗后）的5年CCR概率为62%,明显高于本单位仅接受化疗或自体造血干细胞移植的患者，对未缓解的患者疗效不好；CIK/DC-CIK可使多数残留白血病标志转阴，包括克隆性IgH、TCRδ基因重排、t(15;17)/PML/RARα、AML/ETO+、TEL/AML1、MLL/AF9、MLL/AF10、CBF/MYH11+、bcr/abl+、异常免疫学标志等(童春容等，2000；张乐平等，2003；童春容等，待发表）。AraiS等（2007）报告的I/II临床试验也证实自体CIK治疗对恶性血液病的疗效；auto-HSCT前患者为复发的何杰金氏淋巴瘤（HL）、多发性骨髓瘤（MM）或AML，9例为高危HL，4例MM；13例在移植后第42–63天接受自体CIK输注，中位CIK细胞数为0.9108/公斤体重(0.2–2108/体重)；+180天时4例高危HL及3例MM未复发。DC-CIK对格列卫治疗后长期残留的白血病标志也有效；患者或供者来源的DC-CIK对allo-HSCT后白血病复发的防治也有很好疗效，一些对DLI无效者采用DC-CIK也有效，且安全，无严重GVHD发生（GinnaG.L.等,2006；WangJB等，2008；2009）。DC-CIK治疗后11/18例（61%）的早期血液学复发患者获得完全缓解，5/6例的残留白血病标志消失（WangJB等，2008）。3.NK细胞\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."两份临床试验结果显示供者NK细胞输注对半相合allo-SCT后AML的防治有一定作用，且不加重GVHD（PasswegJR，2004；\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."KoehlU，2004）。CurtiA.等(2007)报告了NK细胞治疗AML的I-II期临床试验结果，31例高危AML患者接受了半相合allo-HSCT，其中8例供受者KIR与配体不相合者在在化疗后输注供者NK细胞，中位输注NK细胞3.6x106/公斤体重，CD3+T细胞<1x105/公斤体重，NK细胞输注后予以IL-2治疗；NK治疗后PR患者获得CR并持续6月，2/4例进展期患者的白血病持续，1例死于细胞降低，3例CR期患者稳定（分别观察5、3、4月）。GentiliniC.等（2007）比较了不同NK细胞在allo-HSCT的作用，对17例接受纯化的CD34细胞半相合allo-HSCT的患者，在allo-HSCT后2天输注磁珠纯化的供者NK细胞8.3x106/公斤体重，其中7例输注IL2激活的NK细胞7.2x107/公斤体重；另18例接受去CD3/CD19细胞的半相合allo-HSCT；接受IL2激活NK细胞的患者在移植后第一个月NK及T细胞比其它患者更低(p=<0.05)；在输注NK细胞组CD4+T恢复更快，但在去CD3/CD19组的NK细胞恢复更快更持久，两组的GVHD发生率及程度相似。VeyN等（2009）报告了用抗KIR2DL1/2/3抗体1-7F9/IPH2101治疗完全缓解期AML的I期临床试验结果，共23例入选，中位年龄71岁(61-79)，CR后巩固1-6疗程，肝肾功能正常，NK细胞上表达KIR2DL1/2/3；IPH2101剂量逐步增加（0.0003、0.003、0.015、0.075、0.3、1、3mg/公斤体重)；治疗后中位追踪47周，21例可评价，存活11例，15例复发，10例死亡，6例CCR。最近的研究显示，采用IL15联合分泌Il21的人造APC(aAPC)培养NK细胞4周，NK细胞可增加91,566倍，NK细胞表达CD16及NKG2D水平更高，对靶细胞的杀伤活性比新鲜NK细胞更强，ADCC作用更强（DenmanCJ等，2009），可望今后用于治疗白血病，改善NK细胞的疗效。白血病特异性CTL治疗由于CTL是主要的抗恶性肿瘤细胞，很多学者在体外大量培养白血病特异性CTL来治疗白血病，但大多数尚在实验室研究阶段。EBV-CTL输注防治EBV相关性移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的疗效较好（RooneyCM等，1998；GustafssonÅ等，2000；ComoliP等，2002；HaqueT等，2002；KarinC.M等，2003；ComoliP等，2004）。FrederikJ.H等(1999)报告，用HLA相合供者的淋巴细胞培养出CML的CTL，然后输注给1例allo-HSCT后复发且进入加速期的患者，输注后患者达到细胞遗传及分子遗传的完全缓解。新西兰Leiden大学的研究者用患者自体白血病特异性CTL治疗8例移植后复发的白血病患者，1/8例仅用CTL治疗获得CR，1/8例CTL联合DLI获得CR（MarijtE等,2007）。一些体外或动物试验显示出可能有效的CTL治疗方法。DC是功能最强的APC，白血病细胞培养后可成为DC，同时递呈内部的白血病抗原给T细胞，产生CTL；也可用白血病患者的正常单核细胞或造血干祖细胞培养DC，将患者的白血病抗原负载其中，再用DC产生CTL；SchmetzerH.等（2007）的研究显示用正常细胞DC诱导CTL比白血病DC诱导更有效。有研究显示，先将白血病细胞用紫外线及单抗处理，如为髓系白血病用抗CD33单抗（Myelotarg），B-CLL用抗CD20或CD52单抗，将处理后的白血病细胞与DC共培养后，再刺激T培养产生CTL（DuncanCJ.等，2007）。LeiZ.等（2009）将DC与CD34+CD38-的AML细胞融合诱导产生的CTL可杀伤AML前体细胞。将IL21基因转移至CD8+T细胞或应用IL21培养CD8+T细胞，或与其它r链细胞因子如IL2、IL7、IL15联合培养，可增加抗白血病中心记忆CTL的频率，并增加其抗白血病活性（ZhaoMF等,2009；KakaAS等,2009）。在小鼠体内针对受者mHag的CTL可消除白血病，比肿瘤抗原免疫的疗效好，美国FredHutchinson癌症研究中心正在进行ACC1或ACC2-CTL的I/II期临床试验。NKT细胞治疗动物试验显示，NKT细胞的数量及功能与某些类型的癌症有关，a-GalCer–刺激的NKT细胞在体外可通过激活NK细胞及IL2杀伤或抑制肿瘤细胞的生长；在动物体内应用-GalCer可介导肿瘤的消退。I期临床试验显示直接应用a-GalCer或a-GalCer负载的DC后，NKT细胞及NK细胞水平暂时下降，血浆细胞IFN-γ、IL-12因子暂时升高，T细胞增加，NK细胞活性增强；大多数患者有炎症症状；a-GalCer负载的DC比单独应用a-GalCer的疗效好，虽然目前尚不能评价其临床疗效，但其免疫反应显示出NKT细胞治疗肿瘤的良好前景（Motohashi1S&NakayamaT,2008）。ChangDH.等（2005）采用αGalCer负载的DC静脉注射治疗了5例晚期癌症患者，全部患者血液的NKT细胞增加>100倍，持续可达6个月；NKT细胞的激活与血清IL12p40及IFNγ诱导的蛋白10有关；此外αGalCer负载的DC注射后也导致CMV-CD8+CTL增加。NKT细胞的抗肿瘤作用机制主要与IFNγ有关，是通过激活APC、上调其CD40L并产生IL12，增强NK细胞及CTL细胞活性来杀伤肿瘤细胞；而不是直接杀伤肿瘤；NKT细胞的抗肿瘤活性还与抑制肿瘤血管形成有关。一些学者研究了如何增强NKT细胞的抗肿瘤作用。MorrisES等(2005)的动物试验显示，G-CSF及FMS-样洛氨酸激酶3配体(Flt-3L)嵌合的细胞因子progenipoietin-1可明显扩增肝脾的NKT细胞，对α-GalCer的反应增强，在allo-HSCT小鼠体内可激活DC，增强供者CD8+细胞抗宿主的细胞毒活性，改善OS,与降低GVHD、增强GVL效应；采用PEG-G-CSF延长G-CSF的作用时间可增强progenipoietin-1的GVL效应。NKT细胞具有IL21的受体，IL21与IL2、IL15联合可刺激NKT细胞的增殖，与-GalCer联合效果更好；IL-21也可增强anti-CD3/CD28Mab对NKT的激活作用；激活后的NKT细胞比CD4+细胞产生更高水平的IL21。Smyth等（2009）在试验肿瘤及自发肿瘤动物体内证明IL21可增加-GalCer扩增NKT细胞的抗肿瘤活性，其活性与穿孔素介导的NK细胞细胞毒活性增强有关。γδT细胞体外培养激活血液的γδT细胞，其杀伤Ph+白血病及CLL细胞明显增加。一些学者研究了如何增强γδT细胞的抗肿瘤作用。γδT细胞预先被磷脂抗原及IL2激活后，抗自体肿瘤活性增强。有研究采用IL-2及磷脂抗原与患者的PBMNC培养从11/15例转移性肾癌体内培养扩增出血液V9V2T细胞，这些细胞表达激活分子及效应/记忆细胞分子，通过TCR及NKG2D受体、穿孔素/颗粒酶途径选择性溶解自体肾癌。从一些脑胶质瘤患者的血细胞中也可激活扩增出抗肿瘤的T细胞（BryantN.L.等,2009）。KobayashiH等（2006）报告，7例晚期透明肾癌在肾切除后每周或每2周输注体外培养激活的γδT细胞一次，共6-12次；治疗后3/5例患者肿瘤的倍增时间延长，这3例患者在γδT细胞治疗后血液中的γδT细胞增加，对肿瘤抗原反应强。Anri二磷酸盐可激活V9V2T细胞释放细胞因子及趋化因子，后者通过旁观效应激活其它免疫细胞，包括诱导粒细胞趋化功能、吞噬功能的增强及-抵御素的释放(AgratiC等,2009)；二磷酸盐尚可增加结肠癌干细胞(CSC)对V9V2T细胞的敏感性。Saito等（2007）用二磷酸盐及IL-2与骨髓瘤、淋巴瘤、白血病患者的血细胞培养诱导产生抗自体肿瘤的T细胞,而对正常细胞无影响。TakaharaM等（2008）的研究显示，负载了抗原的DCs单独或联合二磷酸盐在体外可增加抗原特异性CD8CTL的扩增。一些研究者采用IL2联合二磷酸盐治疗难治复发的淋巴瘤、前列腺癌，获得了一定效果（WilhelmM等,2003；DieliF等，2007）。下调法尼基焦磷酸盐合成酶可增加T细胞的抗肿瘤作用。体外合成的PAg通过ADCC效应可增加RTX及TCRV9+细胞对CD20+淋巴瘤细胞的杀伤作用Gertner-DardenneJ等,2009）。抗体治疗近年来，随着人源化单抗应用后产生中和抗体减少、疗效增加，抗CD20单抗成功用于治疗NHL，单抗的研究与临床应用又进入高潮。单抗主要通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)或补体依赖的细胞毒性（CDC）杀伤靶细胞，单抗尚可与靶细胞的受体结合激活凋亡信号传导途径，诱导细胞凋亡；或封闭细胞生长存活必须的细胞因子受体，导致细胞死亡。单抗与同位素或毒素结合后使后者定位于靶细胞，将其杀伤。目前已用于临床治疗白血病的主要有以下几种。CD33单抗90%以上急性髓性白血病（AML）原始细胞表达CD33，几乎所有的正常髓系及红系造血前体细胞也表达CD33，但正常造血干细胞(SC)及非造血细胞不表达CD33,因此CD33是治疗白血病的较好靶点。目前CD33单抗已被较广泛用于治疗CD33+的AML，骨髓增生异常综合征(MDS)，慢性髓性白血病（CML）及部分急性淋巴细胞白血病（ALL）。鼠人嵌合型的CD33单抗称为HuM195。单独应用HuM195或联合IL-2治疗未缓解的急性早幼粒细胞白血病(APL)疗效不理想，仅对骨髓白血病细胞<30%的少数患者有效（ScheinbergDA等，1991；KossmanSE等，1999；FeldmanE等，2003）；但可增加CR患者的PML/RAR融合基因的转阴率（JurcicJG等，2000）。与抗肿瘤抗生素结合的人源化CD33单抗，称为Mylotarg或gemtuzumabozogamicin(GO)。多个临床试验显示，单用GO9mg/M2/次3次治疗复发的CD33+AML患者，CR30%左右；(SieversEL等，1999；2001；LeopoldLH等，2002)。GO联合化疗治疗难治或复发AML的CR率为12-50%(CortesJ等，2002；ZwaanCM等，2003；AlvaradoY，2003）。GO9mg/M2/次3次治疗后副作用较大，主要有发热、畏寒、低血压(60%),3-4度粘膜炎(4%)，恶心呕吐(11%)，严重感染(28%)，3-4度一过性血谷丙转氨酶（ALT）升高（17%），肝静脉阻塞病（VOD，1/188）；联合化疗的毒性，尤其是VOD增加。KellWJ等(2003)报告，将GO的剂量降至3mg/M2/次3次，联合标准化疗作为一线诱导化疗方案治疗AML，CR率达91%，GO的副作用也减少。目前英国，美国、欧洲正在联合进行临床试验用小剂量GO联合化疗治疗55-60岁AML患者的疗效。人源化CD33单抗与粒子同位素如131I、90Y连接时，可杀伤大量白血病细胞，但引起长时间的骨髓抑制，主要用于HSCT前的预处理(AppelbaumFR，1992；JurcicJG等，1995）。HuM195与粒子同位素如213Bi、211Bi、211At连接后，进入骨髓、脾脏及肝脏的量比与ß粒子同位素131I，或90Y要高1000-10000倍。JurcicJG等（2002）用213BiHuM195治疗了18例复发或难治性AML或慢性CMML，几乎所有的同位素集中在骨髓、肝、脾等白血病细胞部位，无髓外毒性发生；观察的17例均发生骨髓抑制，14/15例(93%)血原始细胞下降，14/18例（78%）骨髓原始细胞下降，但无1例CR，说明对负荷大的患者疗效仍不太理想。2．CD20单抗CD20是B细胞的膜抗原。美罗华（Rituximab）是人鼠嵌合型的CD20单抗，治疗CD20+低度恶性淋巴瘤获得令人鼓舞的疗效，以后逐渐扩大到其它CD20+的淋巴细胞恶性疾病，包括毛细胞白血病(HCL)、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、器官移植后的淋巴增殖性疾病（PTLD）。美国MDAnderson癌症中心采用CD20单抗联合Hyper-CVAD强烈化疗治疗了31例初治的Burkitt淋巴瘤及白血病，CR率86%，3年OS、EFS、DFS分别为89%、80%、88%,9例CR的老年患者均CCR3年，疗效明显比既往的方法好，显示出CD20单抗在B-ALL上的应用前景（ThomasDA等,2006）。美罗华治疗毛细胞白血病(HCL)的疗效也较好（HagbergH等，2001)。标准剂量美罗华治疗CD20+CLL疗效不理想，可能是由于CD20抗原在胞浆中比例较多，表面比例较少所致（HuhnD等，2002；ItalaM等，2002）。提高美罗华的剂量治疗CLL，可提高疗效（KeatingMJ等，2002）。美罗华联合氟达拉宾或/和环磷酰胺治疗初治或治疗过的CLL的CR率明显高于其它方案，可使免疫球蛋白基因重排转阴。高危B-CLL患者（有以下至少2个指标：无IgVH高突变,CD38>30%,ZAP-70>20%,中等或预后不良染色体(+12ordel11qordel17p)采用美罗华巩固维持治疗可明显提高PFS；在CLLCR后用美罗华维持治疗可延长无病生存率（EFS）（GiovanniDP等，2007)；在预处理中加入美罗华可增加allo-HSCT治疗CLL的疗效（KhouriIF等，2004)。美罗华对早期器官移植后的淋巴增殖性疾病(PTLD，肿瘤出现以前）非常有效（FayeA等，2001；VerschuurenEA等，2002）。美罗华治疗的主要副作用是血B细胞降低导致的低丙种球蛋白血症，后者可继发严重感染。因此在美罗华治疗期间应注意检测血丙种球蛋白的水平，防止发生严重感染。ofatumumab是新一代抗CD20单抗，目前正在进行第=3\*ROMANIII期临床试验治疗B-CLL。CDw52单抗CDw52是B、T细胞的膜抗原，但不在造血前体细胞上表达。Campath-1H（又称为alemtuzumab）是CDw52的人源化单抗，已被美国及欧洲批准治疗CLL、幼淋细胞白血病（PLL）、菌样肉芽肿、低度恶性非何杰金氏淋巴瘤（LGNHL）、皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)、T大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)、成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）。几份临床研究显示Campath-1H治疗初治B-CLL的CR+PR90%左右；治疗难治或复发B-CLL的CR+PR约40%左右，2-4%CR；治疗菌样肉芽肿的CR+PR50%左右；治疗复治T-PLL的CR+PR约70-80%左右，CR者生存期明显延长。Campath-1H联合氟达拉宾对单用氟达拉宾或Campath-1H无效的CLL仍有效，联合治疗的疗效比单独用药疗效提高（RaiK，2002；KennedyB，2002）。Campath-1H的主要副作用是TNF及IL6释放引起的毒性，常常在输注中出现发热、寒战、恶心、呕吐、低血压，糖皮质激素治疗可缓解其毒性；此外由于T、B细胞抑制，病毒感染也较常见（OsterborgA，1997；PawsonR，1997；BowenAL，1997；DeardenCE，2001；PangalisGA，2001；OsterborgA，2002；McCuneSL，2002；RaiK，2002；LundinJ，2002）。皮下注射Campath-1H治疗CLL副作用降低，疗效也较好，（RaiK，2002；LundinJ，2002）。CD25单抗CD25是T淋巴细胞的膜抗原。LMB2是CD25单抗与假单胞菌内毒素A连接形成的免疫毒素，被称为anti-Tac(Fv)-PE38，主要用于治疗T细胞恶性疾病。KreitmanRJ等（1999）单用LMB2治疗4例CDA及IFN治疗无效的HCL患者，全部获得明显反应。KreitmanRJ（2000）又采用LMB222-63mg/kg×3治疗了35例各种难治性恶性血液病。治疗后1例HCLCR，7例获PR（包括皮肤T细胞淋巴瘤1例，HCL3例，CLL1例，何杰金氏淋巴瘤1例，ATLL1例）。LMB2耐受性好，毒性为一过性，8例转氨酶升高，7例发热。CD45，CD66单抗目前连接同位素的CD45、CD66单抗正在临床试验中，主要用于移植前的预处理，目的是使放射线集中在骨髓，减少放疗对其它器官的损伤。CD45在大多数造血细胞上表达（除成熟红细胞及血小板外），与CD33比较，它表达的拷贝数更高。在西雅图进行的I期临床试验中，预处理中加用131I-CD45单抗，然后行HCT治疗了44例复发的急性白血病，84%的患者获得满意的生物分布，30%长期存活（MatthewsDC等，1999）。在II期临床试验中，用含131I-CD45单抗的预处理，然后行HCT治疗了40例CR1期的AML患者，复发率(15%)，毒性可耐受，5年DFS概率70%(BunjesDW等，2000)。CD66在成熟的造血细胞上表达，不在白血病原始细胞上表达，针对CD66的放射性同位素可能通过旁观者效应将放射线释放至白血病细胞上。临床试验采用含188Re-CD66单抗的预处理方案再行allo-HSCT治疗了AML、MDS、Ph+ALL，复发率并未降低，但对55-65岁的患者仍可耐受（BunjesD，2001；RinghofferM，2005;ZenzT，2006)。其它单抗一些研究将抗白血病抗原与结合免疫细胞的抗体连接起来，称为双特异性抗体，以增加免疫细胞到达白血病细胞的数量，直接杀伤肿瘤或增加单抗的ADCC作用，从而增加其抗白血病作用。最近的临床试验显示抗CD19/CD3双特异性抗体BiTE对明显及MRD都有明显的疗效（BaeuerlePA&ReinhardtC.,2009）。BuhmannR等（2009）报告，对6例对标准化疗耐药的NHL或CLL患者在HSCT后予以抗CD3CD20双特异性抗体Bi20(FBTA05)，剂量逐渐增加(10-2000microg)，然后予以DLI；治疗后全部CLL患者立即或暂时获得血液学缓解；无GVHD发生。BargouR等（2009）报告显示双特异性抗体blinatumomab增加T细胞抗NHL肿瘤作用,7例接受0.06mg的患者的肿瘤都缩小。ZhouJ.等（2007）报告了多中心的临床试验结果：采用CTLA-4单抗(ipilimumab)封闭治疗allo-HSCT后恶性病复发的安全性及有效性，一次应用ipilimumab可增加激活性T细胞的水平，但不增加Treg。抗造血干细胞因子（anti-SCF）单抗可增加小剂量阿糖胞苷（LD-AraC）联合柔红霉素（DNR）对耐药CD34+AML干细胞的疗效（LuC&HassanHT，2006）。CD40抗原主要在B细胞上表达，目前人源化抗CD40单抗SGN-40治疗B惰性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、MM正在I/II期临床试验中。雷利度胺(lenalidomide)可上调B-CLL上CD40的表达，雷利度胺联合SGN-40治疗B-CLL也正在临床试验中（LapalombellaR，2009）。其它正在临床试验研究治疗白血病的单抗尚有抗CD19、22、HLA-Dr单抗、抗CD22单抗与毒素联接的免疫毒素（CAT-8015）。因为白血病干细胞(LSC)是白血病复发的根本，寻找白血病干细胞的标记和特点，从而设计针对LSC的靶向治疗是今后的重要发展方向。最近美国斯坦福大学的MajetiR等（2009）报告，CD47在AML的LSC上比正常造血干细胞表达高，AMLLSC上CD47高表达者预后差；用抗CD47的单抗封闭该抗原，可以增加AMLLSC被吞噬细胞吞噬，抑制AMLLSC在动物体内的植入。所以CD47可能成为新的靶向治疗靶点。（四）疫苗治疗疫苗治疗是指给患者注入白血病抗原，以激发其体内的特异性抗白血病免疫反应。早期的白血病疫苗主要是用放射线照射或其它方式灭活白血病细胞后而成，或将白血病细胞溶解物与卡介苗等免疫佐剂联合应用。近年来多种疫苗受到广泛研究，如修饰的白血病细胞疫苗、APC疫苗、多肽疫苗、核酸疫苗、全蛋白疫苗、白血病细胞溶解物疫苗、抗独特性抗体疫苗、重组病毒疫苗、细菌疫苗等。细胞疫苗白血病细胞疫苗自体或异体来源的肿瘤细胞灭活后联合卡介苗（BCG）、IFN或GM-CSF等佐剂，可延长患者的生存期（MatheG等，2001），Sakurai's研究小组已证实疫苗治疗后AL的晚期复发减少。由于白血病细胞不是功能完整的APC，因此很多研究通过增强白血病细胞的第1、2信号系统，使之成为功能完整的APC，称为修饰后的白血病细胞疫苗；如将共刺激分子（如CD80分子）基因、MHC分子基因、一些细胞因子基因如TNF、IFN、GM-CSF、IL12、IL2等转移入自体或一定HLA位点的异基因白血病细胞，使其成为功能完备的APC。I期临床试验显示，CD154转染的白血病细胞疫苗可诱导抗白血病细胞免疫反应，尚可增加Fas诱导细胞凋亡的敏感性，从而直接诱导白血病细胞凋亡，CD154转染的白血病细胞疫苗治疗的II期临床试验正在进行中(KippsTJ，2002)。几份份临床试验显示，自体白血病细胞联合分泌GM-CSF的白血病细胞疫苗治疗AML有肯定的疗效。(ZhangWG等（2005)报告该疫苗治疗难治复发的AML后4/25获得CR,5/25获得PR。HoVT等（2009）报告了I期临床试验的结果，高危AML或MDS患者在allo-HSCT后早期采用该疫苗免疫治疗，治疗后可检测出抗白血病免疫反应，而GVHD没有增加，中位观察26(12-43)月，9/10例完成了免疫治疗的患者持续完全缓解，6例长期持续完全缓解者的可溶性NKG2D配体明显下降，3例患者CTL的NKG2D转为正常。美国JohnsHopkins（BorrelloIM,2009）的II期临床试验显示，先采用自体白血病细胞与分泌GM-CSF的K562细胞免疫AML患者，然后收集其自体淋巴细胞与自体造血干细胞一起移植。54例AML患者28例在移植前接受了疫苗(52%)，全部CR患者的3年RFS为47.4%，OS为57.4%；而28例接受疫苗患者的RFS和OS分别为61.8%、73.4%；移植后对自体白血病细胞DTH阳性反应者的3年RFS为100%，而阴性者仅为48%；69%接受疫苗者的WT1下降，其3年RFS为61%，而WT1不下降的3年RFS为0%。SmithBD等(2010)对19例伊马替尼(IM)治疗后获得主要细胞遗传学缓解但仍然有MRD的CML患者，除继续予以IM治疗外，再加用K562+GM-CSF疫苗治疗；免疫治疗前患者接受IM治疗的中位时间为37(13-53)月，免疫治疗组的BCR-ABL定量明显低于对照组(P=0.03)，13/19例患者在免疫治疗后BCR-ABL明显下降，7例BCR-ABL检测不到，其中8例在免疫治疗前白血病负荷进行性增加。HYPERLINK"/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hus%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubme