第八节原发性支气管肺癌2

原发性支气管肺癌(fèiái)

第一页，共四十六页。精选ppt2学时(xuéshí)【掌握】1.肺癌的临床特征2.诊断方法------重点3.肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理)。【熟悉】1．肺癌的临床分期。-----难点2．影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌)3.鉴别(jiànbié)诊断4.治疗【了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。第二页，共四十六页。精选ppt定义(dìngyì)原发性支气管肺癌简称(jiǎnchēng)肺癌(lungcancer)，是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤第三页，共四十六页。精选ppt流行病学(liúxínɡbìnɡxué)为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高2008年，肺癌居癌症发病率、死因率第一位（WHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗(zhìliáo)有了较大进展，但其5年生存率仍低于15％大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。第四页，共四十六页。精选ppt过去30年来，死亡率增加了464.8％英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如不控烟、空气污染，2005年我国年发病率将超过100万，成为世界(shìjiè)第一肺癌大国。城市高于农村，大城市高于中、小城市死亡率70年代(niándài)90年代(niándài)7.17/10万人15.9/10万人第五页，共四十六页。精选ppt[病因(bìngyīn)与发病机制]1、吸烟:最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？是公认的肺癌危险因素(yīnsù)。（苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-10倍，（被动吸烟者危险性增加2倍）吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高戒烟2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。第六页，共四十六页。精选ppt[病因与发病(fābìng)机制]2、职业致癌因子

石棉肺癌、胸膜（腹膜(fùmó)）间皮瘤↑危险性3-30倍。石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者），潜伏期≥20年云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍第七页，共四十六页。精选ppt[病因(bìngyīn)与发病机制]3、空气污染室内小环境：烹调女性腺癌(xiànái)有关室外大环境：PM2.5含苯并芘＞20支/日纸烟。4、电离辐射

自然界、医疗、工矿产生的辐射线第八页，共四十六页。精选ppt[病因与发病(fābìng)机制]5、饮食与营养摄入维生素A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色(huángsè)蔬菜和水果。6、其他

有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍

遗传因素原癌基因--myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因--P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.

第九页，共四十六页。精选ppt[病理(bìnglǐ)和分类]重点一、按解剖学部位分类（重点）中央型肺癌生长(shēngzhǎng)在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见周围型肺癌生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见掌握周围(zhōuwéi)型肺癌中央型肺癌第十页，共四十六页。精选ppt[病理(bìnglǐ)和分类]重点二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌(fèiái)（non-smallcelllungcancerNSCLC)1.鳞状上皮细胞癌2.腺癌

3.大细胞癌4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC)掌握第十一页，共四十六页。精选pptSCLC:中央(zhōngyāng)型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的K细胞(xìbāo)或嗜银细胞(xìbāo)，位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症第十二页，共四十六页。精选ppt[临床表现]1.原发肿瘤引起症状和体征咳嗽(késòu)

最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音

咯血(kǎxiě)

占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少以中央型多见掌握第十三页，共四十六页。精选ppt[临床表现]喘鸣

气短(qìduǎn)

肿瘤支气管狭窄喘鸣

部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降

消瘦或恶病质发热

可因肿瘤坏死、继发性肺炎等掌握第十四页，共四十六页。精选ppt第十五页，共四十六页。精选ppt[临床表现]2.肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛

直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛胸水10%，肿瘤转移(zhuǎnyí)累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑

喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）掌握第十六页，共四十六页。精选ppt.上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿(shuǐzhǒng)及胸前部淤血和静脉曲张

第十七页，共四十六页。精选ppt[临床表现]Horner综合征

位于(wèiyú)肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗掌握第十八页，共四十六页。精选ppt[临床表现]3、胸外转移(zhuǎnyí)引起的症状和体征脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）掌握第十九页，共四十六页。精选ppt[临床表现]4、癌作用于其他系统引起的肺外表现

包括内分泌、神经肌肉、结缔组织(jiédì-zǔzhī)、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合症肥大性肺性骨关节病杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生(zēngshēng)、关节肿胀掌握第二十页，共四十六页。精选ppt[临床表现]男性乳房发育：促性腺激素分泌(fēnmì)，多见大细胞癌Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物掌握第二十一页，共四十六页。精选ppt[临床表现]抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症神经肌肉综合征：小脑(xiǎonǎo)皮质变性、重症肌无力高钙血症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白，多见鳞癌类癌综合征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息其他：黑色棘皮症掌握第二十二页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

1、影像学检查1中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘(biānyuán)毛糙，分叶（2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿熟悉常用(chánɡyònɡ)胸片、胸CT。磁共振少用第二十三页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

2周围型肺癌

早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切迹或毛刺(máocì)，尤其是细毛刺(máocì)或长短不等的毛刺熟悉第二十四页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

3细支气管肺泡(fèipào)癌结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高熟悉第二十五页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

2、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断(zhěnduàn)方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜熟悉第二十六页，共四十六页。精选ppt3、纤支镜检查

中央(zhōngyāng)型最适合

熟悉活检(huójiǎn)刷检灌洗第二十七页，共四十六页。精选ppt熟悉第二十八页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

4、其他(qítā)针吸细胞学检查

胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液的鉴别纵膈镜、胸腔镜等熟悉浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超）经支气管镜针吸第二十九页，共四十六页。精选ppt[实验室及其他检查(jiǎnchá)]

肿瘤(zhǒngliú)标志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段（鳞）熟悉第三十页，共四十六页。精选ppt[诊断(zhěnduàn)要点]

肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约80～90％可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要(zhòngyào)因素

1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查

2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊掌握第三十一页，共四十六页。精选ppt[诊断(zhěnduàn)要点]

特别>40岁，长期重度吸烟（>400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行(jìnxíng)有关排癌检查：1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱因的，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复痰中带血＞2周无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎掌握第三十二页，共四十六页。精选ppt[诊断(zhěnduàn)要点]

5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态(xíngtài)或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查掌握第三十三页，共四十六页。精选ppt[鉴别(jiànbié)诊断]

1.肺TB:TB球与肺癌周围型，肺门淋巴结结核(jiéhé)与中央型鉴别,粟粒性肺结核与细支气管炎肺泡癌鉴别。

熟悉第三十四页，共四十六页。精选ppt2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织(zǔzhī)病理学检查。第三十五页，共四十六页。精选ppt[治疗(zhìliáo)要点]

1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）局限性病变⑴手术：Ⅰ、Ⅱ期⑵根治性放疗：III期、拒绝手术的Ⅰ、Ⅱ期⑶根治性综合治疗：对伴有Horner综合征的肺上沟瘤可采用(cǎiyòng)放疗和手术联合治疗：IIIa期,N2期手术+术后放化疗；新辅助化疗+手术；新辅助放化疗+手术熟悉第三十六页，共四十六页。精选ppt[治疗(zhìliáo)要点]

播散性病变⑴化疗：ZPS评分(píngfēn)≤2分，且主要器官能耐受。铂+三代化疗药。⑵放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。2-4W/1疗程30-40Gy熟悉第三十七页，共四十六页。精选ppt[治疗(zhìliáo)要点]

⑶靶向治疗：表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗；微管(wēiɡuǎn)相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：克唑替尼。⑷转移灶的治疗：放疗、激光、药物。熟悉第三十八页，共四十六页。精选ppt[治疗(zhìliáo)要点]

2、小细胞(xìbāo)肺癌⑴化疗为主：EP方案⑵放疗：颅脑转移⑶综合治疗：局限期：EP方案、同步放疗广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。熟悉第三十九页，共四十六页。精选ppt[治疗(zhìliáo)要点]3、生物反应调节剂（BRM)干扰素，转移因子(yīnzǐ)、集落刺激因子(yīnzǐ)、左旋咪唑4、中医药治疗熟悉第四十页，共四十六页。精选ppt[预后(yùhòu)]取决于早发现、早诊断、早治疗(zhìliáo)。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。

第四十一页，共四十六页。精选ppt肺癌(fèiái)化疗（1）适应(shìyìng)证。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。第四十二页，共四十六页。精选ppt实体瘤疗效(liáoxiào)评价标准1.完全缓解（CR)肿瘤完全消失超过1月2.部分缓解（PR)肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。3.病变稳定（SD)病变两经乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。4.病变进展（PD)病变两经乘积增大超过2