第六章-利尿药与脱水药

第六章利尿药与脱水(tuōshuǐ)药第一页，共三十五页。精选ppt第一节利尿药

利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿(shuǐzhǒng)等疾病。

第二页，共三十五页。精选ppt一、利尿药作用(zuòyòng)的生理基础尿的生成肾小球滤过过程包括(bāokuò)肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的分泌利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能达到利尿作用的。第三页，共三十五页。精选ppt第四页，共三十五页。精选ppt（一）肾小球滤过：正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；而肾小管的再吸收率为99%以上;∴排出终尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿(lìniào)作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。第五页，共三十五页。精选ppt（二）肾小管再吸收：1.近曲小管：(1).原尿中85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；60%的H2O在近曲小管被重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交换子触发的;(3).作用(zuòyòng)近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；第六页，共三十五页。精选ppt2.髓袢升支粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的30～35%;(2).对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的

Na+-K+-2Cl-共转运子;(3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用→又称为(chēnɡwéi)袢利尿药。（4）Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑第七页，共三十五页。精选ppt3.远曲小管：(1).再吸收(xīshōu)滤过钠量的5～10%;(2).对NaCI的重吸收Na+-Cl-共同转运子;(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O，NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；(4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用;

第八页，共三十五页。精选ppt4.集合管:(1).

重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响→增加Na+、

K+通道以及(yǐjí)Na+-K+-ATP酶的活性→促进Na+重吸收、K+排泄→保Na+排K+；(3).保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+；∴为保钾利尿药。第九页，共三十五页。精选ppt

利尿药的分类按利尿药的效能分类：

1.高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球滤过钠量的15%以上(yǐshàng)。

呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿）依他尼酸(利尿酸)布美他尼第十页，共三十五页。精选ppt

2.中效利尿药：

最大排钠量为肾小球滤过(lǜɡuò)钠量的5～10%。

噻嗪类

（氢氯噻嗪)3.低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。

螺内酯(安体舒通)

氨苯蝶啶乙酰唑胺第十一页，共三十五页。精选ppt按利尿药对电解质的影响分类(fēnlèi)：利尿药可分为排钾和保钾两大类；

1.排钾利尿药:

髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂;主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。2.保钾利尿药:作用于远曲小管远端和集合管的制剂主要药物有:螺内酯、氨苯蝶啶等。

第十二页，共三十五页。精选ppt【药理作用】

1、利尿(lìniào)作用（1）作用(zuòyòng)部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。（2）作用(zuòyòng)机制

抑制Na+－K+－2Cl－共同转运子→NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。（3）作用特点：迅速，强大，短暂（一）强效利尿药呋塞米（速尿）、布美他尼二、常用利尿药第十三页，共三十五页。精选ppt2.扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾皮内血流分布。扩张小静脉，充血性心衰患者，降低左室充盈压，减轻肺水肿。3.电解质的改变①增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出②低K+血症利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管和集合(jíhé)管时致Na－K交换↑→K分泌↑。③利尿时排Cl-超出排Na+,故可出现低氯碱血症第十四页，共三十五页。精选ppt【临床应用】

1.急性肺水肿和脑水肿

利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用(shìyòng)于脑水肿合并左心衰。

2.严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严重水肿。第十五页，共三十五页。精选ppt3、防治急慢性肾功能衰竭药物作用

扩张血管利尿肾皮质血流量冲洗肾小管防止(fángzhǐ)肾小管萎缩和坏死4.高钙血症，抑制Ca2+的重吸收,降低血钙5.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救第十六页，共三十五页。精选ppt1.水和电解质紊乱

低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症.低钾可增加强心苷的心脏毒性(dúxìnɡ)，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁（Na+－K+－ATP酶的激活需镁）[不良反应]第十七页，共三十五页。精选ppt2.耳毒性①表现:耳鸣、听力下降(xiàjiàng)或耳聋②特点:剂量依赖性;肾衰时易发生③机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高④注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用⑤常用药耳毒性比较依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼第十八页，共三十五页。精选ppt3.高尿酸血症诱发痛风

①呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出(páichū)减少，导致高尿酸血症而诱发痛风②细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc↓，过敏反应，第十九页，共三十五页。精选ppt

（二）中效利尿药：

噻嗪类thiazides（氢氯噻嗪)

效价从弱到强依次(yīcì)为：氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪

中效利尿药作用温和、持久。

第二十页，共三十五页。精选ppt1、利尿作用（1）作用部位远曲小管近端。（2）作用方式(fāngshì)（3）作用特点：较快、温和、持久。

【药理作用】抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运(zhuǎnyùn)载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca++吸收。第二十一页，共三十五页。精选ppt低钠低K低Cl性碱中毒①促进远曲小管对Ca的重吸收。②提高(tígāo)甲状腺对PTH的敏感性→骨对钙的利用↓→血Ca↑高Ca原因(yuányīn)同高效利尿药。（4）电解质的改变(gǎibiàn)第二十二页，共三十五页。精选ppt2

降压①利尿→血容量(róngliàng)

②细胞内低钠

3抗利尿：减少尿崩症患者的尿量机制：-排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水↓，尿量↓。

第二十三页，共三十五页。精选ppt

4、特发性高尿钙伴有肾结石者：原因(yuányīn)：钙的重吸收↑【临床(línchuánɡ)应用】1、水肿

轻、中度(zhōnɡdù)心源性水肿轻度肾性水肿肝硬化腹水2、高血压

基础降压药3、尿崩症肾性尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症注意补钾第二十四页，共三十五页。精选ppt

【不良反应】1、电解质紊乱2、高尿酸症3、代谢变化（1）高血糖（2）高血脂4、过敏反应磺胺类交叉(jiāochā)反应低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙细胞外液容量减少(jiǎnshǎo)致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。①抑制胰岛素的分泌(fēnmì)②减少组织对葡萄糖的利用

增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。第二十五页，共三十五页。精选ppt保钾利尿药醛固酮受体拮抗(jiékànɡ)药：螺内酯非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（三）低效利尿药第二十六页，共三十五页。精选ppt【药理作用】1、作用部位远曲小管远端及集合管2、作用方式与醛固酮竟争醛固酮受体→干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－留钾利尿药。3、作用特点①慢、弱、持久(chíjiǔ)②仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用4、电解质改变高钾

螺内脂（安体舒通antisterone）第二十七页，共三十五页。精选ppt【临床应用】1、顽固性水肿用于伴醛固酮↑的水肿肝硬化和肾病综合症水肿效果好。2、充血性心力衰竭⑴利尿(lìniào)→血容量→减轻心脏的负荷⑵防止或减轻心室肥厚

（3）抑制地高辛排除3、低血钾的预防【不良反应】高血钾；第二十八页，共三十五页。精选ppt氨苯蝶啶阿米洛利（氨氯吡咪）[作用与应用]在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，K+分泌↓，Na+排出↑。并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物(dòngwù)也有效。与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。长期用可引起高血K+。第二十九页，共三十五页。精选ppt

乙酰唑胺

特点(tèdiǎn):1.作用部位：近曲小管；

2.作用近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；3.机制:抑制碳酸酐酶(CA）活性→H+生成减少→减弱Na+-H+交换→产生排Na+利尿作用.4.应用降低眼内压→临床主要用于治疗青光眼;第三十页，共三十五页。精选ppt口诀利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果(xiàoguǒ)好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防‘四一症’，弱效注意钾过剩。第三十一页，共三十五页。精选ppt第二节脱水(tuōshuǐ)药脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下