第20章-解热镇痛抗炎药0

解热(jiěrè)镇痛抗炎药教学目的与要求掌握阿斯匹林和对乙酰氨基酚的作用(zuòyòng)特点、临床应用、不良反应及防治；熟悉解热镇痛抗炎药的共同作用特点；了解解热镇痛抗炎药的作用机制。第一页，共四十九页。精选ppt教学内容解热镇痛抗炎药的共同作用特点及作用机制。阿司匹林的作用、用途(yòngtú)、不良反应及药物相互作用。对乙酰氨基酚、抗炎有机酸类吲哚美辛、舒林酸、布洛芬的抗炎作用、用途和不良反应。选择性环氧酶-2抑制药美洛昔康及其他类药保泰松、双氯芬酸、吡罗昔康的抗炎、镇痛和解热作用。第二页，共四十九页。精选ppt自膜磷脂生成的各种物质(wùzhì)及其作用以及抗炎药的作用部位示意图膜磷脂(línzhī)PLA2糖皮质激素花生(huāshēnɡ)四烯酸PAF环加氧酶环内过氧化物PGI2(血管舒张剂;痛敏感血小板解聚)TAX2(血栓形成;血管收缩剂)PGF2(支气管收缩剂)PGD2(致痉原)PGE2(血管舒张剂；痛敏感)LTC4

LTD4LTE4支气管收缩剂；血管通透性↑PG拮抗剂12-HETE(趋化性)脂氧素HXLTB4(趋化性)12-脂氧酶15-脂氧酶5-脂氧酶血管舒张剂；血管通透性↑支气管收缩剂；趋化性↑5-HPETELTA45-脂氧酶抑制剂－NSAIDsLT抑制剂－－－－PAF拮抗剂－－第三页，共四十九页。精选ppt5-HPETE：5-氢过氧化二十碳四烯酸12-HETE：12-氢二十碳四烯酸PAF：血小板活化因子第四页，共四十九页。精选pptCOX-1COX-2生成固有需经诱导功能生理学：保护胃肠粘膜调节血小板聚集(TXA2)调节外周血管阻力(PGI2)调节肾血流分布(PGI、PGE)生理学：妊娠时PG生成增加病理学：生成蛋白酶,PG及致炎介质，引起炎症抑制剂选择性吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康美罗昔康、尼美舒利、萘丁美酮非选择性萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠第五页，共四十九页。精选ppt解热镇痛(zhèntònɡ)抗炎药（antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs）是一类具有解热、镇痛以及大多数具有抗炎、抗风湿作用的药物。

这些化学结构不同，但都可抑制抑制环氧酶(COX)、前列腺素（PG）合成，由于其特殊抗炎作用，为了与糖皮质激素（甾体）抗炎药区别，又称为非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。

代表药物阿司匹林，又阿司匹林类药物。第六页，共四十九页。精选ppt【共同药理作用】1.抗炎作用：大多具有(jùyǒu)，治疗骨骼肌肉疾病机制：抑制体内环氧酶(COX)的生物合成。

COX有COX-1（结构型，正常存在于血管、胃、肾，不良反应）和COX-2（炎症，多诱导型，肾、脑，治疗作用）两种。抑制PGs合成及某些细胞黏附分子表达;不抑制白三烯类等其他炎症介质的合成；其他：清除过量自由基；抑制炎症基因转录。第七页，共四十九页。精选ppt

2.镇痛作用：通常中等程度镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经、产后痛效果良好。术后疼痛联合应用阿片类。慢性术后疼痛、炎症疼痛有效(yǒuxiào)，不能缓解内脏疼痛。不产生欣快感与成瘾性。机制：抑制PGs的合成。也可能是其中枢和外周的抗知觉作用。第八页，共四十九页。精选ppt3.解热作用：使升高的体温(tǐwēn)降低，对正常体温(tǐwēn)及由环境、运动所致的体温(tǐwēn)升高没影响。不同于氯丙嗪机制：抑制中枢PGs的合成。下丘脑视前区，PGE2发热4.其他：强大地不可逆地抑制血小板聚集；肿瘤抑制；第九页，共四十九页。精选pptPGE2，PGI2，PGE1，TXA2C5aPAFLTB4，LTC4IL-1,2,6,8,10TNF-a,b缓激肽5-HT组胺最早黏附分子(fēnzǐ)、选择素E,P,LLCVM-1,VCAM-1干扰素GM-CSFTGF-b1第十页，共四十九页。精选ppt前列腺素PGE系列参与维持胎儿动脉导管的开放；吲哚美辛用于新生儿动脉导管未闭。系统性肥大细胞增多症的血管扩张、低血压由前列腺素D2介导，抗组胺无效，NAIDS有效月经期间的前列腺素PGF2a引起严重的痉挛性疼痛(téngtòng)及原发性痛经的症状，NAIDS有效前列腺素E2参与肿瘤病人的高血钙，NAIDS有效第十一页，共四十九页。精选pptBatter综合征：低血钙、高肾素血症、高醛固酮症、近端肾小球增生、血压正常、对血管紧张素Ⅱ抵抗，前列腺素增多，NAIDS有效高前列腺素E2综合症，长期吲哚美辛应用NAIDS预防结肠癌，每周4-6片，每片325mg。烟酸治疗的剧烈潮红，列腺素D2引起，小剂量阿司匹林阻止血栓素的合成，是强烈的小板聚集剂，体内COX-2是生产PGI2的主要来源延缓妊娠，PGE、PGF及使胎儿动脉导管过早(ɡuòzǎo)封闭。妊娠不推荐应用，预产期前禁用第十二页，共四十九页。精选ppt共有的副作用：1.最常见的是引起(yǐnqǐ)胃肠溃疡的倾向以及长期失血发生的贫血。症状由轻微的消化不良、烧心到溃疡，除对氨基苯酚衍生物外均有，联合应用米索前列醇预防2.皮肤反应:皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等3.肾损害：慢性肾炎、肾乳头坏死4.肝损害：重者肝细胞变性坏死5.心血管：血压升高、心律不齐、心悸等6.血液系统：出血倾向、再障7.其他：中枢神经系统不良反应。第十三页，共四十九页。精选ppt分类(fēnlèi)

1、非选择性COX抑制药，选择性COX-2抑制药2、水杨酸类（如二氮尼柳几乎没有(méiyǒu)解热作用）、苯胺类(如对乙酰氨基酚弱抗炎作用）、吡唑酮类(如保泰松弱解热作用）、其他有机酸类（如劳诺西康弱解热作用）。3、长、短半衰期＜6小时；〉10小时第十四页，共四十九页。精选ppt第一节非选择性环氧酶抑制(yìzhì)药一、水杨酸类

阿司匹林(乙酰水杨酸)来自柳树皮，价廉，应用最广，评价其他药物的标准，家庭常备(chánɡbèi)的镇痛药品。第十五页，共四十九页。精选ppt【体内过程】1.口服易吸收，以水杨酸形式分布到全身如关节腔、脑脊液、胎盘。2.血浆蛋白结合率高达80-90％。3.肝内氧化(yǎnghuà)代谢，尿液PH的变化可影响其排泄。4.口服1g以下，一级动力学消除；口服1g以上，零级动力学消除,易中毒。精氨酸阿司匹林注射液(爱茜灵)0.5g/1g/支，儿童肌注第十六页，共四十九页。精选ppt【药理作用及临床应用】解热镇痛及抗炎，多全身应用及对症治疗。对继发的心脏损害(sǔnhài)无作用。第十七页，共四十九页。精选ppt1.解热镇痛及抗风湿口服，325-650mg,

4小时1次。儿童50-75mg/kg/d，分4-6次。儿童不必静脉给药，可栓剂直肠给药。常用剂量（0.5g）具有明显解热镇痛作用(zuòyòng)，也可与其他药物配成复方（APC、去痛片）用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、关节痛、月经痛及感冒发热等。对内脏疼痛无缓解作用。大剂量(3-5g/d，4-6g/d，饭后),可用于抗风湿，必要时加用二线药物如甲胺喋呤并可用于急性风湿热的鉴别诊断。中毒剂量致热及发汗脱水第十八页，共四十九页。精选ppt

2.影响血小板的功能：小剂量用于冠脉疾病及术后深静脉(jìngmài)血栓形成；妊娠合并高血压及先兆子痫，血栓素多于前列环素（血管舒缩）：每天60-100mg预防。

小剂量、低浓度：不可逆抑制血小板PG合成酶（COX）,减少血栓素A2（TXA2）的生成，抗凝，对前列环素几乎无抑制作用。50-100mg，40-80mg/d较高剂量、高浓度：抑制血管壁内皮细胞PG合成酶,减少前列环素（PGI2）的合成，促进血栓形成。敏感性不同，血小板合成蛋白功能低，特别敏感。第十九页，共四十九页。精选ppt【不良反应】

短期、小剂量不良反应较轻；长期、大剂量不良反应较多较重。广泛易得，常引起毒性反应，易发生(fāshēng)于儿童。第二十页，共四十九页。精选ppt1.胃肠道反应

最常见，口服直接刺激胃粘膜引起上腹不适、恶心、呕吐，饭后服用，将药片嚼碎可减轻；抗风湿剂量（高浓度）可刺激延髓催吐化学感受区（CTZ）也可致恶心、呕吐。PGs类PGE2、PGI2对胃粘膜有保护作用，抑制PGs合成可诱发溃疡病和无痛性胃出血、糜烂性胃炎、长期失血性贫血。故溃疡病患者禁用或合用(héyòng)PGE1衍生物米索前列醇第二十一页，共四十九页。精选ppt2.加重出血倾向

小剂量不可逆抑制COX，抑制血小板TXA2合成作用强大持久；但血管内皮有合成COX的能力，对PGI2的抑制作用弱而短暂。血液中TXA2/PGI2下降，抑制血小板凝集，血液不易凝固，出血时间延长。

大剂量抑制凝血酶原形成，引起(yǐnqǐ)凝血障碍，加重出血倾向，可用VitK预防。严重肝病，出血倾向的疾病如血友病患者、产妇、孕妇禁用。需手术患者，需术前1周停用。第二十二页，共四十九页。精选ppt3.水杨酸反应(fǎnyìng)

剂量过大(5g/d)时，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力、听力减退—总称水杨酸反应。水杨酸中毒表现。大剂量中枢兴奋毒性作用，出现先兴奋而后抑制，神经错乱、眩晕、耳鸣、听力丧失、高调耳聋、谵妄、精神病、木僵、昏迷都可发生。对呼吸影响重要，增加耗氧及CO2产生，严重者可出现过度呼吸、高热、脱水、酸碱平衡失调，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒（直接刺激延髓呼吸中枢，大剂量直接抑制）大剂量直接扩张外周血管，中毒量引起心血管中枢麻痹严重中毒解救措施：立即停药，静滴NaHCO3溶液碱化尿液。第二十三页，共四十九页。精选ppt4.过敏反应：高敏反应

少数患者可出现血管运动性鼻炎（过多水样分泌）、血管神经性水肿、荨麻疹和支气管哮喘、喉头(hóutóu)水肿、低血压、过敏性休克。罕见“阿司匹林哮喘”是由于抑制了环氧酶途径，使脂氧酶途径加强，白三烯生成过多所致(措施：抗组胺药、糖皮质激素治疗，肾上腺素无效)。哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹中年患者禁用，发生率20%-25%第二十四页，共四十九页。精选ppt5.瑞夷综合征

(Reye’ssyndrome)儿童病毒性感染疾病如流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等使用阿司匹林退热时，偶可引起急性肝脂肪变性－脑病综合征(瑞夷综合征

)，以肝衰竭合并脑病为突出表现，少见(shǎojiàn)，但预后恶劣。病毒感染患儿不宜用阿司匹林，而用对乙酰氨基酚代替。大剂量肝损伤，右上腹不适或触痛。第二十五页，共四十九页。精选ppt6.对肾脏的影响对正常肾功能无明显(míngxiǎn)影响。

少数可出现肾小管功能受损症状如水肿、多尿。

偶见肾乳头坏死、间质性肾炎、肾病综合征，甚至肾衰。第二十六页，共四十九页。精选ppt7.尿酸：低剂量1-2g/d,减少尿酸排泄；中剂量2-3g/d,不影响尿酸排泄；大剂量〉5g/d增加排泄但难以(nányǐ)耐受第二十七页，共四十九页。精选ppt【药物相互作用】口服抗凝药，出血；联用糖皮质激素，加剧溃疡出血；磺酰脲类降糖药，低血糖；合用丙戊酸、呋噻米、青霉素、甲胺蝶呤等弱碱药物，竞争肾小管主动分泌，增加(zēngjiā)游离血药浓度。第二十八页，共四十九页。精选ppt二氮尼柳口服

抗炎镇痛强于阿司匹林，几乎没有解热作用(zuòyòng)。不引起听觉副作用，较少胃肠不适和血小板抑制。第二十九页，共四十九页。精选ppt二、苯胺类对乙酰氨基酚(扑热息痛)【作用特点】非处方药物，阿司匹林的替代品，是很多感冒药的配伍成分，具有解热镇痛作用，极弱抗炎抗风湿作用。有中枢作用无外周作用。

口服或直肠给药，常用剂量较安全，但若剂量过大或伴肝功能不良患者应用可致最严重的肝损伤，甚至急性(jíxìng)中毒性肝坏死。可肾小管坏死和低血糖昏迷。洗胃，N-乙酰半胱氨酸口服或静脉使用解救。第三十页，共四十九页。精选ppt三、吲哚基和茚基乙酸类吲哚美辛(消炎痛)【作用特点】是最强的PG合成酶抑制剂之一。本品1963年用于临床，具有较强的解热镇痛，抗炎强于阿司匹林10-40倍，抗风湿作用。因不良反应多而严重，不作为解热镇痛的常用药物，

睡前口服100mg效果好，仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著病例。对急性风湿性、类风湿性关节炎与保泰松相似，对强直性脊椎炎、骨关节炎也有效；对癌性发热霍奇金病及其他不易控制的发热能见效(jiànxiào)，Bartter综合症、新生儿动脉导管未闭第三十一页，共四十九页。精选ppt

1.胃肠道反应：溃疡，急性胰腺炎；

2.最常见的是中枢不良反应如额部头痛，发生率25%-50%，最多见，且严重。头昏、眩晕、精神错乱；

3.造血系统：中性(zhōngxìng)粒细胞减少、血小板减小、再障；4.过敏反应：常皮疹、荨麻疹、严重哮喘、血管神经性水肿、休克。第三十二页，共四十九页。精选ppt异丁芬酸类舒林酸，效应强于阿司匹林弱于吲哚(yǐnduǒ)美辛，适应症似吲哚(yǐnduǒ)美辛，饭后口服，前体药第三十三页，共四十九页。精选ppt四、芳基丙酸类布洛芬（ibuprofen）较吲哚美辛稍便宜【作用特点】

具有较好抗炎、解热、镇痛作用，类风湿关节炎和骨关节炎，因其胃肠道反应较轻，易于耐受而较常用。布洛芬缓释胶囊——芬必得，常用于镇痛，非处方药，口服，最常见胃肠道反应，长期(chángqī)胃出血，妊娠、哺乳妇女不建议应用。第三十四页，共四十九页。精选ppt萘普生(naproxen)、酮洛芬(ketoprofen)与布洛芬同类药，其作用(zuòyòng)、用途均相似。第三十五页，共四十九页。精选ppt五、芳基乙酸类双氯芬酸（diclofenac）【作用特点】

环氧酶抑制药。强效，强于吲哚美辛、普萘生，改变脂肪酸的释放或摄取，降低白细胞间游离花生四烯酸的浓度。口服易吸收，生物利用度约50％，血浆蛋白结合率99％。可在关节滑液中积聚。深臀部(túnbù)肌注：75mg/次/天

第三十六页，共四十九页。精选ppt常用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎、手术后疼痛、痛经、急性肌肉关节损伤等。加用米索前列醇；眼药水白内障术后炎症不良反应与阿司匹林相同，胃肠副作用，偶见肝功能损害，肝功能异常，白细胞减少。孕妇、乳妇儿童建议(jiànyì)不用。第三十七页，共四十九页。精选ppt酮咯酸：少数胃肠外给药，不用于产科(chǎnkē)口服5-30mg，慢性疼痛，优于阿司匹林肌注30-60mg，术后疼痛代替阿片类，无耐受、呼吸抑制，注射部位疼痛静脉注射15-30mg,第三十八页，共四十九页。精选ppt六、烯醇类吡罗昔康（piroxicam）美洛昔康（meloxicam）【作用特点】

吡罗昔康对风湿性、类风湿性关节炎疗效(liáoxiào)与阿司匹林、吲哚美辛相同而不良反应较少，患者耐受性好，血浆t1/2长（36-45h），用量小。长效，口服，每天服1-2次（20mg-40mg）。用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性骨骼肌肉疾病、痛经、术后疼痛、急性痛风等。

第三十九页，共四十九页。精选ppt美洛昔康对COX-2作用10倍于COX-1，具有选择性抑制作用，其抗炎作用强而副作用小，口服7.5-15mg适应症与吡罗昔康同。劳诺西康：强镇痛抗炎，弱解热作用，镇痛作用强大，缓解术后疼痛，剧烈坐骨神经痛、强直脊柱炎的慢性疼痛，疗效相当(xiāngdāng)吗啡和曲马朵，替代用于中度、剧烈的镇痛。第四十页，共四十九页。精选ppt七、吡唑酮类保泰松（phenylbutazone）【作用特点】抗炎抗风湿作用强，解热镇痛弱，口服，不良反应多，过去用于风湿性、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，已少用。安替比林(āntìbǐlín)、氨基比林、安乃近，已禁用第四十一页，共四十九页。精选ppt第二节选择性环氧酶-2抑制(yìzhì)药

心脏病、中风的可能性。尼美舒利(nimesulide)【作用(zuòyòng)特点】是一新型非甾体抗炎药，具有较高的选择性抑制COX-2的作用，抗炎作用强而副作用小，胃肠方面不良反应低，口服常用于类风湿关