高血压的诊断与治

高血压的诊断与治第一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六高血压诊疗指南之高血压的诊断1．高血压的定义与分级第二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六血压水平的定义和分类如下表：第三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2．评估总的心血管风险2．评估总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。第四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六总的心血管危险分层如下表：血压mmHg第五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六3．24小时动态血压监测（ABPM）（1）诊室血压差异极大；（2）总体CV危险低而诊室血压高；（3）家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异；（4）药物疗效差；（5）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。第六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六5．根据不同测量方法定义高血压的血压阈值（mmHg）第七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（二）鉴别高血压的继发原因（二）鉴别高血压的继发原因第八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（二）鉴别高血压的继发原因1．体格检查提示继发性高血压和器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围增加、体重指数（BMI）增加第九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2．继发性高血压的原因（1）肾实质病变是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋白、红细胞和白细胞，血清肌酐浓度等明确诊断。（2）肾血管性高血压是继发性高血压第二位常见原因，钆增强MRI血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检查。（3）嗜铬细胞瘤罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过CT或MRI。还可通过MIBG同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。（4）原发性醛固酮增多症这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%~10%不等。其中，少数患者血清K+浓度降低；约30%为肾上腺腺瘤；约70%为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数。检查：醛固酮、肾素及两者的比率；CT/MRI；肾上腺静脉采血。第十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（三）评估总体心血管危险可通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。第十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六1．影响预后的危险因素

SBP和DBP水平；PP水平（老年人）；年龄（男性＞55岁；女性＞65岁）；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平＞5.0mmol/l（190mg/dl））或LDL-C＞3.0mmol/l（115mg/dl）或HDL-C男性＜1.0mmol/l（40mg/dl），女性＜1.2mmol/l（46mg/dl）或TG＞1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.6~6.9mmol/L（102~125mg/dl）；腹型肥胖（腰围男性＞102cm，女性＞88cm）；早发CVD家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）。第十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六代谢综合征的诊断应以下5个危险因素中存在3个：BP≥130/85mmHg；HDL-C降低；TG升高；空腹血糖升高；腹型肥胖第十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2．查找亚临床器官损害——心脏

ECG可判断高血压患者是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法，向心性肥厚预后最差。第十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六3．查找亚临床器官损害——血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH）；踝-肱指数（ABI）低提示外周动脉疾病。中心脉压（PP）和增加指数（Aix）可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定，是CV事件的独立预测因子，并且受降压药物的影响不同于肱动脉血压。第十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六4．查找亚临床器官损害——肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率进行分级，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式计算而得。以上两公式均有助于检测轻度肾脏损害；尿蛋白可由试纸测定，试纸检查（-）的患者应采用点尿样（spoturine）确定是否存在微量白蛋白尿。第十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六5．查找亚临床器官损害——大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断；对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。第十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六6．危险高度增加/极度增加患者有下列情况的高血压患者，危险高度增加/极度增加（1）SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg（2）SBP＞160mmHg而DBP较低（＜70mmHg）第十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（3）糖尿病（4）代谢综合征（5）≥3个CV危险因素第十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（5）≥3个CV危险因素（6）≥1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH（尤其是负荷ECG）或超声心动图提示LVH（尤其是向心性肥厚）；超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉硬度增加；血清肌酐轻度升高；GFR估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿（7）明确的CV或肾脏疾病第二十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六高血压诊疗指南之高血压的治疗（二）治疗目标第二十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素都进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。但是尽管使用联合治疗，达到SBP＜140mmHg仍有难度，而达到SBP＜130mmHg则更难，老年、糖尿病、心血管疾病患者，还应考虑其降压治疗的额外难度。第二十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（三）改变生活方式（三）改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟；减重（及维持体重）；减少酒精过量摄入；体育锻炼；减少盐的摄入；增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药第二十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（四）降压药物的选择疗的主要获益源自降低血压本身。五大类降压药物包括：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换剂（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β阻滞剂，这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。第二十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六1．选择降压药物应注意以下几点（1）代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。（2）强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。（3）有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。（4）应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。（5）降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。（6）最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。第二十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2．各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂：单纯收缩期高血压（老年人）；心衰；黑人高血压。（2）β-阻滞剂：心绞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）：单纯收缩期高血压（老年人）；心绞痛；LVH；颈动脉/冠状动脉粥样硬化；妊娠；黑人高血压。（4）钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速。（5）ACE抑制剂：心衰；左室功能不全；心肌梗死后；糖尿病性肾病；非糖尿病性肾病；LVH；颈动脉粥样硬化；蛋白尿/微量白蛋白尿；房颤；代谢综合征第二十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六2．各种降压药物的适应证之比较（6）血管紧张素受体拮抗剂：心衰；心肌梗死后；糖尿病性肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；LVH；房颤；代谢综合征；ACE抑制剂诱发的咳嗽。（7）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：心衰；心肌梗死后。（8）袢利尿剂：终末期肾病；心衰。第二十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六3．降压药物的绝对和相对禁忌证如下表第二十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六4．单药治疗与联合治疗第二十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六不同种类降压药物之间的联合用药可参照下图：第三十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六降压药物联合应用目前推荐的两类降压药物联合方案如下（1）噻嗪类利尿剂与ACEI（2）噻嗪类利尿剂与ARB（3）CCB与ACEI（4）CCB与ARB（5）CCB与噻嗪类利尿剂（6）β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB第三十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六5．肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。应注意，RAS阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展。第三十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六三、相关危险因素的治疗（一）降脂药物所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险≥20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。第三十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（一）降脂药物所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险≥20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。第三十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六（三）血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dl），糖化血红蛋白＜6.5%。第三十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀抗动脉粥样硬化揭开卒中防治新篇章

“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会纪要第三十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀抗动脉粥样硬化揭开卒中防治新篇章

编者按2009年3月14日，“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会议在厦门举行，会议由北京协和医院崔丽英教授、北京协和医院李舜伟教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明教授、北京天坛医院王拥军教授共同主持，多位神经内科领跑专家与参会学者深入探讨了卒中领域的热点话题。本文撷取此次会议精彩内容，与读者共享第三十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

脑卒中——不断逼近的健康“杀手”

北京天坛医院王拥军教授指出，目前脑血管病的复发率和死亡率位居世界之最，预计到2015年，人类死于卒中的人数每年将增加670万。然而，脑血管病的诊断和治疗并未得到足够的重视。

全国脑血管病防治研究办公室王文志教授对此问题亦表示担忧，王教授指出，动脉粥样硬化血栓形成占全球死亡率的28.7%，位居首位。2004年~2005年，脑血管死因在我国居民死因中的构成比跃居第一位。脑血管危害巨大，应引起广大医务工作者的极大重视，其中，脑卒中的一级和二级预防工作更是重中之重。重视预防，防患于未然，携手攻关，顽抗脑卒中。第三十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

他汀与卒中一级预防

新版共识建议1：针对缺血性卒中或TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平>150mg/dl（3.9mmol/L），应进行生活方式的改善(推荐级别：Ⅲ，证据级别：C)并启动他汀治疗(推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。第三十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀与卒中一级预防

相关临床研究证据：2008年《美国心脏病学会杂志》发表的一项荟萃分析结果显示，他汀用于心脑血管疾病一级预防，可显著降低心肌梗死致死率，减少多种心脑血管事件风险。第四十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀与卒中一级预防

新版共识建议2：对于胆固醇水平正常伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐启动他汀治疗以减少缺血性卒中或TIA发生风险(推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。第四十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀与卒中一级预防

相关临床研究证据：ATROCAP研究（随机双盲设计）结果显示，阿托伐他汀20mg/d治疗4.5个月，斑块表面溃疡、炎症反应、巨噬细胞浸润等均明显改善。ASAP研究（随机双盲设计）发现，阿托伐他汀80mg/d强化降脂治疗2年，可逆转颈动脉斑块。第四十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

他汀与卒中二级预防

新版共识建议1：对于胆固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者，应按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组III(ATPⅢ)共识进行生活方式干预和药物治疗。药物治疗建议应用他汀，将LDL-C水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或LDL-C水平降低幅度30%~40%（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。

鉴于SPARCL研究（随机双盲设计）的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。第四十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀与卒中二级预防

新版共识建议2：对于有多种危险因素(伴有冠心病、糖尿病、未戒断吸烟、代谢综合征、颅内外动脉粥样硬化病变、周围动脉硬化疾病证据之一者)的缺血性卒中或TIA患者，应将其视为缺血性卒中或TIA极高危Ⅱ类人群，如果LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dl)，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。第四十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六他汀与卒中二级预防

新版共识建议3：对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，应视为极高危Ⅰ类人群，无论是否伴有胆固醇水平升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.1mmol/L(80mg/dl)或LDL-C水平下降幅度>40%（推荐级别：Ⅱa，证据级别：C第四十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六

该研究对4731例6个月内发生过卒中或TIA、无冠心