手足口病的诊断治疗和重症的早期识别

一

概述手足口病：（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）

1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名

1972年美国首次分离出EV71病毒

1973、1978日本二次流行（EV71病毒）1981年我国上海首次报道1995年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出EV71病毒1997年马来西亚流行（EV71病毒）

1998台湾流行

2008我国东南部流行EV71。本文档共49页；当前第1页；编辑于星期二\2点1分我国手足口病现状全国手足口病疫情报告:2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数3532010年发病数1,402,051,死亡数781,死亡率0.06%2011年丙类传染病中报告发病数居前五位的病种依次为手足口病（1619706例）、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和风疹，报告死亡数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒。本文档共49页；当前第2页；编辑于星期二\2点1分手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告本文档共49页；当前第3页；编辑于星期二\2点1分病例诊断及治疗

参考文献：《手足口病诊疗指南（2010年版）》--卫生部办公厅《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》《肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版）》《手足口病预防控制指南（2009年版）》《传染病学》第8版本文档共49页；当前第4页；编辑于星期二\2点1分手足口病(2010年诊疗指南）是由一组肠道病毒（以柯萨奇A组16型CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。本文档共49页；当前第5页；编辑于星期二\2点1分病原学引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。最常见为CoxA16及EV71型早期的病原体CoxA16型，此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体。本文档共49页；当前第6页；编辑于星期二\2点1分肠道病毒的生物特性对75%酒精及5%来苏不敏感；对热敏感，在50℃可被迅速灭活；对紫外线及干燥敏感；各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。本文档共49页；当前第7页；编辑于星期二\2点1分二、流行环节传染源：人是本病的传染源，患者和隐形感染者均为本病的传染源。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。传播途径：肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。易感人群：人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确，病毒的各型间无交叉免疫。本文档共49页；当前第8页；编辑于星期二\2点1分流行特征该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。传染性强、隐性感染比例大（100：1）、传播途径复杂、传播速度快，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。本文档共49页；当前第9页；编辑于星期二\2点1分

人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食.肌肉本文档共49页；当前第10页；编辑于星期二\2点1分

EV71致病的特点及发病机制：较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率(60%～100%)。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。本文档共49页；当前第11页；编辑于星期二\2点1分

.EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热本文档共49页；当前第12页；编辑于星期二\2点1分三临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。本文档共49页；当前第13页；编辑于星期二\2点1分三临床表现本文档共49页；当前第14页；编辑于星期二\2点1分本文档共49页；当前第15页；编辑于星期二\2点1分本文档共49页；当前第16页；编辑于星期二\2点1分本文档共49页；当前第17页；编辑于星期二\2点1分本文档共49页；当前第18页；编辑于星期二\2点1分

（二）重症病例表现：

1、皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。2、少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）

、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。本文档共49页；当前第19页；编辑于星期二\2点1分重症病例１神经系统：嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐肢体抖动、无力或瘫痪眼球震颤或运动障碍脑膜刺激征阳性腱反射减弱或消失本文档共49页；当前第20页；编辑于星期二\2点1分重症病例２呼吸系统：呼吸浅促、困难呼吸节律改变、口唇紫绀白色、粉红色或血性泡沫痰肺部痰鸣音、湿罗音本文档共49页；当前第21页；编辑于星期二\2点1分重症病例３循环系统：面色苍白、四肢发凉、指趾发绀毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速、减弱或消失血压升高或下降本文档共49页；当前第22页；编辑于星期二\2点1分四实验室检查１WBC：正常（一般病例）明显升高（重症病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例）3脊液清亮、压力增高、WBC增多蛋白正常或轻度增多糖、氯化物正常４病原：特异性EV71等核酸阳性或分离到EV71等病毒５血清；特异性EV71等抗体阳性本文档共49页；当前第23页；编辑于星期二\2点1分五物理学检查１胸X片：肺纹理增多网格状、点片状、大片状阴影２心电图：窦性心动过速或过缓

Q-T延长、ST-T改变３脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：脑干、脊髓灰质损害本文档共49页；当前第24页；编辑于星期二\2点1分六诊断临床诊断病例：1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。（无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。）本文档共49页；当前第25页；编辑于星期二\2点1分六诊断（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高或阴性转为阳性。4.EV71等IgM阳性

本文档共49页；当前第26页；编辑于星期二\2点1分(三)临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。本文档共49页；当前第27页；编辑于星期二\2点1分鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病鉴别与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。单纯疱疹病毒等。本文档共49页；当前第28页；编辑于星期二\2点1分鉴别诊断（三）脊髓灰质炎鉴别重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。本文档共49页；当前第29页；编辑于星期二\2点1分六、重症病例的早期识别1.保持高度警惕性。2.重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，

着重询问周边有无类似病例以及接触史。3.查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征。本文档共49页；当前第30页；编辑于星期二\2点1分

具有以下特征，有可能在短期内发展为危重病例：1年龄小于3岁；2高热持续不退；3末梢循环不良、出冷汗；4呼吸心率明显增快；5精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6WBC明显增高；7高血糖大于8.3mmol/L；8高血压。本文档共49页；当前第31页；编辑于星期二\2点1分七处置流程1、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。2、重型病例应住院治疗。3、危重型病例及时收入ICU救治。本文档共49页；当前第32页；编辑于星期二\2点1分七处置流程门诊治疗：在家观察，应告知家属在病情变化时随诊。详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉本文档共49页；当前第33页；编辑于星期二\2点1分

本文档共49页；当前第34页；编辑于星期二\2点1分临床诊疗流程手足口出疹期

1.发热2.手、足、口、臀等部位出疹3.疱疹性咽峡炎门诊治疗

1．观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2．对症治疗（物理或药物降温等）3．告知家长观察要点4．病情变化随诊

本文档共49页；当前第35页；编辑于星期二\2点1分临床诊疗流程神经系统受累期1.精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变神经系统受累期住院治疗主要辅助检查：

1．血常规、血糖

2．脑脊液检查3．胸部X线检查4．超声心动图（有条件）5．脑脊髓CT或MRI检查（有条件）

主要治疗：1．对症支持治疗2．脱水降颅压3．必要时吸氧

4．部分患儿需丙种球蛋白（IVIG）治疗

监护：生命体征本文档共49页；当前第36页；编辑于星期二\2点1分临床诊疗流程心肺功能衰竭前期1.心动过速、呼吸增快、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高ICU治疗

主要辅助检查：1.血常规、血糖、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）主要治疗：1．氧疗，呼吸支持2．适量补液3．脱水降颅压4．应用血管活性药物米力农、多巴.酚丁胺等5．酌情应用丙种球蛋白(IVIG)、糖皮质激素监护：1．密切观察生命体征2．有创监测（有条件）本文档共49页；当前第37页；编辑于星期二\2点1分临床诊疗流程心肺功能衰竭期1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭

ICU治疗

主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期

主要治疗：1．机械通气/呼吸道管理2．液体疗法3．血管活性药物应用4．脏器功能支持4．并发症处理5．体外膜氧合（有条件）

监护：1．密切观察生命体征2．有创监测（有条件）按丙类传染病在诊断后24小时内进行报告医疗机构应进行EV71相关实验室检查本文档共49页；当前第38页；编辑于星期二\2点1分八、治疗（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热、呕吐、腹泻等对症治疗，可中西医结合治疗。本文档共49页；当前第39页；编辑于星期二\2点1分抗病毒药物应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用用法为10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。重症病例（激素、丙球、对症见指南补充）本文档共49页；当前第40页；编辑于星期二\2点1分

咽拭子标本。采集病人发病3日内的咽拭子标本。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保存液。标本采集和检测（病原学监测）本文档共49页；当前第41页；编辑于星期二\2点1分附:肠道病毒EV71感染重症病例临床救治专家共识2011年版（指南补充）重症病例多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高一、临床分期根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期第1期(手足口病出诊期)主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多数病例在一周内可痊愈。本文档共49页；当前第42页；编辑于星期二\2点1分手足口病的临床进展及分期第1期痊愈

痊愈

痊愈痊愈

第2期第3期第4期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期普通型重型危重型危重型第5期恢复期痊愈或后遗症本文档共49页；当前第43页；编辑于星期二\2点1分第2期(神经系统受累期)：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病情1-5天内，表现为精神差，嗜睡，易惊，头痛，烦燥，肢体抖动，急性肌无力，颈项强直等脑膜脑炎，脑炎，脊髓灰质炎样综合征体征。脑积液为无菌性脑膜炎表现，CT可无异常，MRI检查可见异常。此期属手足口病重症病例重型。大多数病例可痊愈

从第2期发展到第3期多在1天以内，偶有2天或以上的。及早发现治疗第2期（神经系统受累期）。本文档共49页；当前第44页；编辑于星期二\2点1分第3期(心肺功能衰竭前期)多发生在病情5天内，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关。亦有认为是EV71感染后免疫性损伤是其发病机制之一，本期表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、四肢发凉，血压升高、血糖升高、外周白细胞升高，心脏射血分数可异常此期属于手足口病重症病例危重型，及时发现并正确治疗是降低死亡率的关键。从第3期发展到第4期仅数小时。手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克及早识别治疗第3期本文档共49页；当前第45页；编辑于星期二\2点1分第4期(心肺功能衰竭期)病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。以3岁以下为主，临床表现为心动过速，呼吸急速，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰，持续血压降低及休克。亦有病例表现为脑功能衰竭，肺水肿不明显，出现频频抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸衰竭。此病例属于重症病例危重型，病死率高。第5期(恢复期)体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。本文档共49页；当前第46页；编辑于星期二\2点1分二、重症病例早期识别EV71感染重症病例在于及时准确甄别确认第2期、第3期。