医院多重耐药菌医院感染管理制度

医院多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。一、多重耐药菌诊断报告制度1.报告责任科室及责任人：检验科及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，检验科收取报告的人员及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。2.检验科结果确定后立刻报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据，并及时将MDRO通知医院感染管理科，以便第一时间采取预防控制措施,阻断传播。3.临床科室确定为MDRO医院感染病例，及时网络上报。填写《多重耐菌感染患者登记表》并上报。4.检验科、临床科室及医院感染管理科建立MDRO报告登记本。二、多重耐药菌监测制度1.监测人员：主管医生对可疑或有明确感染者，需隔日连续2次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏试验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。护士正确采集标本，及时送检标本。2.监测对象：重点部门包括内科、合并症科、神经内科、酒依赖科、老年精神科等。重点人群包括合并慢性基础疾病的患者、留置管道的患者、接受广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者。三、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度1.临床医生依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物，减少盲目用药。按照分级使用权限用药。原则上尽量选用窄谱抗菌药物，联合用药必须严格掌握用药指征。并做到及时准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用产生耐药菌株。2.护士应按规定时间给患者用药，认真观察药物疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。四、多重耐药菌流行病学调查1.检验科发现耐药菌株病例后12小时内报告医院感染管理科。2.医院感染管理专职人员每天通过检验科报告或医院感染监测系统了解检出的MDRO的情况，及时到病房进行现场调查，了解MDRO患者的病史、病情、感染时间、抗菌药物种类和药敏结果。3.怀疑暴发或流行时对可疑物品及环境进行微生物监测，调查是否存在环境污染，与医务人员共同分析制定改进措施。4.查看并指导隔离防控措施，预防感染的传播。五、多重耐药菌消毒隔离措施1.对确定或高度疑似MDRO感染患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。2.接到MDRO电话通知后医生应在24小时内在电子病历上下达接触隔离医嘱，护理人员在病历夹上、病床标示牌或单间门上、腕带上贴上蓝色多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。3.尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没条件单间隔离时，才考虑实施床旁隔离，床间距不小于1m。不宜将MDRO患者与留置管道、免疫功能低下患者安置在同一房间。4.将MDRO的感染或者定植情况纳入每日交接班内容。5.落实转科交接：MDRO患者转科之前，应当通知接诊科室，在“转科患者交接记录单”“隔离”栏内标注，在“建议”栏目内写明MDRO菌种名称，并将采取的相应隔离措施作为交接内容。MDRO患者到医技科室进行检查时，应做好交接，并执行隔离防护措施，一次性床单用后及时更换，物品表面及时用消毒湿巾或500㎎/L含氯消毒剂擦拭消毒。6.个人防护：严格遵循手卫生指征进行手卫生，接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。限制不必要的人员进入病室，需要进入病室者应指导做好个人防护。严格遵守无菌技术操作规程，可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、排泄物时应戴手套或护目镜，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。7.物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的医疗器械（如听诊器、心电监护仪、床头桌、栏杆、门把手）等，每日三次用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，被患者血液体液污染时立即消毒，出现MDRO感染暴发时，应增加消毒频次。患者出院后做好终末消毒。8.专物专用：与患者直接接触的物品（如血压计、听诊器、体温表）应专人专用，并及时消毒。不能专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机等）每次使用后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。抹布、拖布专人专用。9.医疗废物处理：MDRO患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照感染性废物进行处理和管理，使用双层黄色垃圾袋，并及时密封。患者产生的生活废物按生活垃圾处理（VRE除外）。10.尽量减少与MDRO患者或定植患者接触的医务人员数量，护理人员应尽可能固定，每班次固定一名护士护理同一名MDRO感染/定植者，避免每班次多人护理该患者的情况。医疗人员查看MDRO感染/定植者时不应同时超过3人。抢救或其他需要多人协作的操作除外。11.医护人员实施诊疗护理操作，以及保洁人员擦拭床单元时，应将MDRO感染或定植患者安排在最后进行。12.解除隔离：MDRO感染患者在临床症状好转或治愈时可解除隔离，VRE感染者要连续2个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解除隔离。解除隔离后应停止隔离医嘱。六、多重耐药菌管理协作管理制度1.检验科：每季度对细菌耐药情况进行统计分析，通过医院感染管理科审核后网上公示。2.药剂科:根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物。3.医院感染管理科：向全院公布多重耐药菌统计分析情况，向医院感染管理委员会报告。及时到科室指导消毒隔离措施，做好指导工作。4.科主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行。5.医务部：为临床医生提供抗菌药物合理应用知识培训，协助制定合理应用抗菌药物的有效控制措施。6.护理部：协助指导并监督检查各临床多重耐药菌隔离措施落实情况。7.监督处罚：对不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核，造成多重耐药菌医院感染暴发产生严重不良后果，按医院有关规定处理。七、多重耐药菌管理联席会议制度1.多重耐药菌联席会议成员由医院感染管理科、医务部、护理部、检验科、药剂科、神经内科、内科、合并症科等科室负责人组成。2.联席会议由感染管理科牵头主持，收集议题及相关信息资料。3.多重耐药菌联席会议半年一次，紧急情况可随时召开。4.检验科负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息。5.药剂科根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗菌药物临床应用分析及建议。6.联席会议形成的决议必要时提交医院感染管理委员会，并督导落实。八、多重耐药菌感染预防措施培训制度1.医院感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。2.检验科工作人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。3.医护人员要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生