围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略

1围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略摘要抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取适宜的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取适宜的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。1围术期抗凝/抗血小板药凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治那么以抗血小板为主。而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。1.1常见抗凝药物香豆素衍生物[2]代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d到达顶峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间〔PT〕主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值〔INR〕2~3。标准肝素与低分子量肝素[3-4]普通肝素〔UnfractionatedHeparin,UFH〕与低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕来发挥强大的抗凝作用。红UF谎H的舌剂量危-效岁应〔惊do糠se盐-e往ff草ec镰t〕设相关举性较茫差，泊其强呈度与享持续饺时间吧并不喝随剂婆量增崖加而繁成贿正比幸增强凑及延趟长。烛肝素户相关抵的出跪血风打险随横剂量朗增加店。其寺半衰宋期与护给药生剂量框有关积，静脑脉注馒射U泛FH醋1粉00叔、4嫁00联、8局00扬I裳U/挺kg转，半防衰期党分别暗为1垫、2店.5励、5茄h。哭可以观用鱼纲精蛋望白静撒脉注割射来腰中和鸣UF米H的穿抗凝疤效应帮，使梦用比屿例为趟：鱼纲精蛋槐白1勾mg偏∶额UF冷H1岗00体U。览LM暖WH炕半衰找期是盆UF极H的茶3~先4倍真，抗导凝效悦果呈峡明显骡的量孟效关厉系，随临床扩应用嫩无需圈常规勿监测痛AP捆TT茂。较稀少诱矮发血投小板灵减少欧症，抽不易倾被鱼稿精蛋芒白拮园抗，喘不用介于体质外循剂环抗派凝。优1.网1.益3鄙颗直接选的凝序血酶躁抑制套剂记主要哑包括箭：揪水蛭卫素挣(H四ir寄ud晚in签)领和筑阿加医曲班庸〔骗ar捕ga琴t帽ro围ba讲n垄〕智。与抑制欺凝血咽酶的景作用棚不需角要抗孤凝血稠酶Ⅲ羽的参带与练，因勾此，更抗凝半效果相确切油且可剥预测铲性强击。廉直接后抗凝水血酶款药物鸦治疗婶剂量蒜窗口倡非常附狭小效，且泳无特佣异拮仍抗药穴，限奔制了恐其在询临床刘应用探。谜1.形2稍抗血敌小板六药物糟1.瞧2.箱1厉阿妻司匹置林抗阿司龙匹林芒通过屿抑制磨血小拒板膜纪上的非环氧鼓化酶章，而装不可迎逆地容抑制俊血小著板乞功能较。尽贯管问恭世已良逾百袭年，洁目前筑仍是患研究辜和枕临床州应用弱的庄主流规药物盒，在值心脑筋血管俗病的帐一/像二级旅预防碰中，轻得到盟了广诱泛地畅使用屯。麻1.伤2.寿2耻腹噻氯叨匹定蹲和励氯吡缺格雷堆抵克唯力得阴，即蚕噻氯安匹啶毒；波械立维昼，即版氯吡兴格雷着(C惊lo始pi外do买gr救el援)削均为暗血小选板路AD撑P受歌体樱拮抗菠剂，旺不可结逆抑既制血乎小板膊功能枣。由哈于跟艰阿司晨匹林轮作用桃机制订不同仙，这驳两类着药物桂常联脑合应呼用于融高风鸦险病蛮人，研如冠穗脉支雅架植举入术愤后和悼急性防冠脉衰综合犹征患比者，补以协钉同拮涨抗血俘小板冲聚集冻功能充。性1.订2.奖3存必糖蛋姐白Ⅱ旱ｂ／拼Ⅲａ叠受体油拮抗笛剂纪[5栽]题主要获包括话：礼阿昔故单抗欺〔眯ab铸ci垫xi屿ma嫂b绸〕、巾Ti缩ro妙fi肤ba慎n和虎Ep告ti薄fi类ba灾ti织de抬，作富用于困血小齿板捐糖蛋哭白喷GP靠Ⅱ有b/壳Ⅲ值a受拐体，谈从而箭抑制呜血小楼板聚玉集。优由于沙缺乏纯特效身的抗麦血小寄板药共物拮伪抗剂老，在搬一些穿急需架恢复朱血小淹板功继能的饭情况呜下，金输注昂血小拣板可愉能是楼唯一仪的选谋择。丰2姿应对劝策略适需要青长期铅服用哗抗凝县药的铁病人拴多见讲于静敢脉血哲栓栓庸塞症评、遗预传性辨高凝遵状态交、机央械心医脏瓣描膜置胡换术剂后或惠房颤庸。长允期的草抗血耽小板攻治疗遍那么见颈于冠谱心病毅、脑度血管介病以线及外拣周血额管病缘病人朴。合压理的敢抗凝有治疗伟可以谜降低李静脉茧血栓耐栓塞述风险魂达璃80毫%晴；逝在雷机械践心脏非瓣膜剩置换灿术后栏的病牺人，佩降低凯动脉热血栓轰栓塞狠风险短可江达颈75弓%，道而在蛾房颤誓病人蛾可达筐66退%岗[6婆]致。群抗凝滩治疗沈带给谣那些螺需要沟接受坦外科瓦手术杏病人奔的主能要问雹题是宾围术围期出肆血。壁但是况中断劈治疗洋可能薄会增孟加血怨栓形挂成的槽时机水，而返术后坐过早漠的恢权复抗洗凝治抬疗又延可能拒会增哄加术航后出由血的逼危险雁。所帆幸的尼是，嚼因术浅前服两用适抗凝拔药物杠导致幅术后班致命性性的维大出戚血非纸常罕迈见，讨而其饶它严洒重术霜后的东并发留症也死往往盲与之规无关挂。相点反，溉术后警出现主致命面性的稀动静彻脉系渔统栓赞塞〔弃如脑能卒中归和肺演栓塞反〕却弦屡见不报道冤。T炕ak袍ah坝as匪hi才等似[7先]奉曾报漂道，型一名轮67浊岁因款接受细过主逼动脉东机械奔瓣膜序置换榜术后奇长期滔服用寿华法村林抗脂凝治苦疗的辆男性贵病人良，拟询行择茧期的懂下肢枝静脉铃曲张净剥脱捕术。州其华饰法林森于术惧前3密d停杰用，亏术后恳6h爪发生韵急性东心肌验梗死婚，其额原因促可能兔与停义用抗婶凝治衰疗有功关〔融华法肆林铁“叔反跳宿〞磁〕。庄因此鹊，竖服用余抗凝弟/抗仅血小雅板药营物的争病人谁拟接掠受外终科手廉术时故，应剂该考论虑到刃三个撑方面顿的情对况：庭①眯可能才增加兵的围拣术期端出血洲；楼②魔手术竿的种费类；芦③姜动静剧脉血峡栓栓茎塞的锐后果铲。证一般六而言勉，动快脉纱血栓娱栓塞场后果播最为松严重非：其召中2螺0%架为致帅命性念，而钳40染%可窄导致论病人床长期辨失能莲。静句脉迟血栓戴栓塞哪后果卖那么相程对较所轻，杆与静赔脉狮血栓交栓塞哲相关艺的死辩亡率船为6为%；制而与尽术后洋大出译血相饺关的留死亡血率为懒3%辨[6痰]什。赢2.允1抗首凝药迁物应电对策榆略冲抗凝授治疗粘的病羞人在敌接受糟外科另手术团时，颗围术塌期应埋对策漂略可校分为剂：保嗽守策盐略和躁积极集策略赔。前选者指唐术前吃停用观华法蝶林3话~5垮d，少术后浮尽快首恢复吐华法厨林治乌疗；烟后者种指在右围术阻期停拐用华锦法林窃期间他，使葛用肝牙素替熄代。债采取梦何种轰策略相应该饲根据煮病人唉和外展科手碌术的脂具体卷情况筑而定员。在牙科垮的小渡手术勺、白捞内障牛摘除铺术和科人工省晶状商体植劫入术盖，病拐人术薯前不迹必停抓用抗握凝药痛物。反局部捕应用金血速志宁〔腐止血思环酸崇〕或嫁6-通氨基爸己酸惭有助筹于减欲少此沈类病汪人的兔拔牙雁后出怕血。竟需要鼻球后女麻醉咐的眼矛科手占术应类该在甲术前壶停用寇华法抽林。往对于得胃肠私道内跌窥镜杀手术翅，应芝根据爽可能叠的出省血情攻况来花决定之是否蜜停用矿抗凝提药。般上消们化道种镜检旅，出辆血风枕险低症，一壶般无乱需停怜药；繁而对书于存神在较节高出堡血几意率的疮内窥先镜术宅如结责肠镜说、息梅肉切际除及吊括约处肌切片开术治等那么信往往改需要臂停用婶华法毁林辅[8蛛]谜。呀在I鼻NR哈≤批1.监5，疯大多杠数外祖科手碍术可停以安家全实失施。找如果载病人扁来不三及停训用宜香豆锅素史衍生际物，朴根据阔IN向R情遍况，够皮下快注射砖维生佣素K钟1~拨10率mg江，在蜓8~竖10买h内坐可纠皂正再华法珍林的眯抗凝亚效果秋，但加有时播可能炎需要床追加冬剂量侮。尽睁管沾维生阀素K潜经静感脉使云用可符即刻西起效惧，但虹有可象能导踢致严歉重的陵过敏咐反响渴，钻曾有适过牲快速冤静脉爪注射睁致死饺的报漏道期。对聪于坡重症屡患者稻如果蔑必须拐静注栋时，吨速度盲不应辣超过隔1m华g/妻mi球n。究对于划IN男R在薄2~敬3的节病人坏，口海服维胡生素枕K1石~2想mg盒可在庸24奋h内煤纠正疾华法钉林的掠抗凝青效果语[9表]搞。谎而对按于某绘些病舍人，座如，誓人工缩心脏暂瓣膜雀术后宣、心溉房纤林颤、盼高凝抱状态蛮以及把深静卖脉血友栓形筝成患卵者，深停用缺华法肆林所魄带来森的风购险可拳能要帆远大捐于抗捕凝治透疗。盯近期剧发生遣的静规脉矛血栓踪栓塞笼患者东〔特张别是洁<3太0d车〕，裂出现陷再栓途塞的凡几率洪高达扯50工%，娱华法右林可迟以使团这种材风险可降低艳约8迹0%句[1铜0]址。因星此，焦择期减手术假设应该狮尽可黎能推咬迟，搬否那么仆应采芹用积女极策闪略，台即在该围术凝期使描用肝宜素替挤代，置以确旧保术蓬前和舰术后忽IN改R>撒2。寇如果逢IN咏R在危抗凝伍治疗米靶范麻围之庆内，视术前樱6h巾停用崭标准巡肝素扛，足叙以保丘证术狐中恢愉复正饲常的镜凝血刃功能方。术敬后1逐2h里可恢衔复肝常素替普代治遥疗〔留如果限存在猾明显括渗血浑应推胶迟〕殃，直捏至病足人可罩以口俯服抗攀凝药寺物，爷最终如维持捉IN锹R>邪2。帆动脉唱系统遵一旦秒发生乌栓塞攻后果混更为响严重受，因鸟此，遮动脉话栓塞毛30链d以脸内患译者，逗应推岂迟其莲择期高手术态。对肝必须坝手术认者，辞术前腰应使特用静偏脉肝信素替玻代治蜂疗，送而术宰后除续非该胞患者勇术后兴出血坑几率壶较低沫，否旦那么一键般不滔必像排预防脆静脉再栓塞插那样杆积极笨使用倦肝素钱。在帅重大冬外科哥手术滔后，悟对此希类患传者不甜提倡脂静脉倦使用腔肝素贩，必判要时棋可考络虑皮屋下注短射低水剂量挡标准酸肝素尽或低芦分子继量肝扭素。仪总之牲，由蛮于病持人的绵个体晶化和医所实捎施外屠科手遗术的饰不同摆，目炎前并垂没有卷标准够的规痒范可纪以遵森循，碎在决龙定采沫取何松种应浅对策覆略，怀或决减定肝版素的凶使用贴时机秀和达冷到的详抗凝漆程度渔时，裙应充瓶分考筹虑到末出血始和栓它塞这查两种孔不同映的风具险。搏不同盼的翁应对俱策略脚即意敞味着济不同番的临以床结山局。敞Du丸nn感等降[1供1]原分析弱了3讽1份姜报道逮、共极计1火86得8例椒接受狡抗凝粗治疗便同时匙拟行缩外科川手术让的病痕人，童其结世果为绍：共亦有2盯9例棋病人暖〔1土.6压%〕挺出现绝动脉葛系统奇栓塞迎，其续中脑秆卒中左事件锤7例秘〔0料.4施%〕天。共造有2泛37递例病雹人围郑术期鸭继续喷使用课口服彻药抗射凝治棚疗，死其中沃1例爹出现喷栓塞拾事件哑〔0泛.4慨%〕乏；9葡96谣例病刺人停例用口海服抗境凝药卧而未牢用静佳脉肝运素替狸代〔触保守睛策略圣〕，梯其中克6例臭出现笨栓塞古事件铲〔0风.6墙%〕泛；1誉66回例病籍人停忙用口闪服抗宾凝药括但使仔用静呀脉恰UF变H成替代劲，无度栓塞角事件格发生削〔0奉%〕强；1挨80险例病迷人停精用口夺服抗映凝药猪但使相用皮催下素LM洗WH欣替代政，其榜中1那么例出墓现栓拳塞事还件〔乳0.浴6%成〕；鞋其余绵21伍例栓童塞病千人没唇有特陕定的据围术狭期应辛对策恩略。因尽管唱LM匪WH典同U故FH幅相比颤，有币量效犬相关粗性好策、抗迹凝效驱果容链易预法测、睛无需巾常规企实验她室监筝测、悟较少垮引起疏血小质板减杰少症强等诸袖多优磨势，勉但是从围术青期抗件凝治租疗的孩“橡积极杜应对吵策略属〞娃中的寸肝素浴替代扑治疗浩目前商仍以络UF菜H为好主。吩使用迁LM腿WH义抗凝匙还没会能够托进入撤美国务FD察A关傲于围买术期千积极销应对烧策略记的适域应症界，其佩效应运、安胞全性计、剂绘量以绿及给王药时鄙机等乖问题漆仍有贼待进恼一步硬的临寻床研室究。壮2.斧2潜抗血肥小板山药物勉应对府策略挥对于伶择期毙手术俘病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