6. 哈医大附属肿瘤医院2017-11-18病历MDT

艾坦治疗晚期非小细胞肺癌患者病例分享哈医大附属肿瘤医院内五科杨茂鹏基本信息刘某某，女性，61岁，无吸烟史，*糖尿病，*高血压患者病史2014年4月中旬因“左肺占位、右颈部肿物”，右颈部肿物病理活检显示：<右颈部淋巴结>:低分化癌，倾向腺癌，患者诊断为：左肺癌，纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，右颈部淋巴结继发恶性肿瘤病情稳定2015-05-12再次出现病情进展一线治疗2014-05始至2014-09月TP（多西他赛+顺铂）方案6周期疗效PR胸部CT(2014年6月)胸部CT(2014年09月)胸部CT(2014年6月)胸部CT(2014年9月)随访2015年03月复查胸部CT提示肺部病灶进展，但是患者本人畏惧全身化疗，全身化疗未能进行。EGFR检测：无突变胸部CT(2015年3月)胸部CT(2014年9月)胸部CT(2014年6月)胸部CT(2015年3月)胸部CT(2014年9月)胸部CT(2014年6月)(2015年3月EGFR基因检测结果)下一步如何治疗？治疗策略继续全身化疗？患者畏惧全身化疗-----宁死不化靶向？局部放疗？抗血管治疗？生物治疗？结果：患者拒绝全身化疗随访2015年05月复查胸部CT提示肺部病灶明显增大随访胸部CT(2015年3月)胸部CT(2015年5月)二线治疗2015年5月开始至2015年11月培美曲塞+顺铂方案6周期疗效SD胸部CT(2015年5月)胸部CT(2015年11月)胸部CT(2015年5月)胸部CT(2015年11月)随访治疗结束后患者定期复查口服中药治疗随访2016年2月胸部CT：肺部病灶稳定，右侧胸腔积液增多。胸部CT(2016年02月)胸部CT(2015年11月)随访2016年2月就诊原因：*右颈部淋巴结明显增大，右腋下淋巴结肿大明显，压迫右上肢导致水肿严重。胸部CT(2016年02月)三线治疗2016年2月开始：给予患者行颈部及腋下肿大淋巴结局部放疗，放疗期间同时给予培美曲塞+卡铂增敏，患者肺部病灶稳定，胸腔积液稳定，颈部及腋下肿大及压迫淋巴结明显缩小，右上肢水肿明显缓解。颈部淋巴结活检ALK基因检测未见突变疗效SD随访2016年5月复查胸部CT提示肺部病灶略增大，胸腔积液量增多，颈部淋巴结明显增大，压迫气管食管，患者呼吸伴吞咽困难，胸腔排液后无明显好转。胸部CT(2016年05月)颈部CT(2016年05月)少林锁喉功目前患者严重呼吸困难及吞咽困难，状态差（患者处于锁喉功状态），端坐位，患者濒死感明显，下一步如何治疗继续全身化疗？靶向？局部放疗？抗血管治疗？生物治疗？头颈外科气管切开？晚期非鳞NSCLC治疗现状一线治疗二线治疗三线治疗EGFR突变阳性：EGFR-TKI靶向药（吉非替尼/厄洛替尼/阿法替尼）ALK检测阳性：ALK-TKI靶向药（克唑替尼）其它：贝伐单抗+化疗、含铂双药化疗EGFR突变阳性：EGFR-TKI靶向药（AZD9291）或化疗ALK检测阳性：ALK-TKI靶向药（色瑞替尼/Alectinib）或化疗其它：单药化疗、抗血管生成+化疗、PD-1抗体（纳武单抗orPembrolizumab）无标准治疗（或沿用二线未用药物，或参与临床试验）主要研究终点：无进展生存期（Progression-freesurvival，PFS)次要研究终点：总生存期（OS），客观缓解率（ORR），疾病控制率（DCR），安全性等（EGFR-TKI、化疗）二线或二线以上治疗失败（三线及四线）具有可测量的病灶ECOG0-1(N=136)安慰剂模拟片POQD

(N=45)随机阿帕替尼

750mgPOQD

(N=91)阿帕替尼片治疗晚期非鳞、非小细胞肺癌的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅱ期临床研究28阿帕替尼肺癌II期临床研究HR:0.27895%CI:(0.170,0.455)P<0.0001mPFS(月）95%CI阿帕替尼4.73.9-6.3安慰剂对照1.91.7-2.0药物试验名称靶点试验设计客观缓解率(ORR)疾病控制率(DCR)无进展生存期(PFS)阿帕替尼VEGFR-2IIIB/IV期非鳞、NSCLC肺癌病人随机:

阿帕替尼(n=91);安慰剂(n=45)

主要终点:PFS阿帕替尼:12.2%

安慰剂：0阿帕替尼:61.1%

安慰剂:22.2%阿帕替尼：4.7月

安慰剂：1.9月;HR:0.28；p<0.001与安慰剂对照组对比，试验组的中位PFS延长了2.8个月.29阿帕替尼肺癌II期疗效数据随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验组长单位：同济大学上海市肺科医院中山大学附属肿瘤医院参研单位：全国48家单位分层：年龄、性别含铂类化疗疗效主要入选标准

年龄18~70岁EGFR野生型、非鳞、NSCLC2线化疗失败或复发有可测量的靶病灶ECOG评分0-1肝肾、心功能正常疾病进展或符合终止标准阿帕替尼750mgqd（28天为1周期）(n=278)阿帕替尼模拟片qd（28天为1周期）(n=139)随访至死亡80%死亡事件进行统计分析(n=417)2:1RANDOMIZATION阿帕替尼肺癌Ⅲ期临床研究（在研）四线治疗艾坦250mgqdpo,服用至第六天患者颈部肿大淋巴结明显变软略有缩小，患者吞咽及呼吸困难明显缓解，患者状态好转后，给予患者胸腔排液，胸腔化疗（顺铂40mg）*3次患者状态尚可，顺利出院，患者因体制欠佳艾坦口服

250mg/500mg隔日交替口服进行。疗效PR随访患者服药期间发生了很多故事............胸部CT(2016年02月)(2016年05月)(2016年06月)胸部CT(2016年02月)(2016年05月)(2016年06月)(2016年05月)(2016年06月)(2016年05月)(2016年06月)随访患者呼吸困难缓解，顺利出院，在病房成了奇迹，成为了抗癌明星，分享这甲磺酸阿帕替尼带来的喜悦的同时，我也要同时把患者的不良反应给大家以借鉴：后续治疗患者出院后第3天，约口服甲磺酸阿帕替尼第十四天，患者突然出现胸骨后疼痛伴烧灼感，患者呕吐严重，不能进食，开始误认为顺铂胸腔化疗反应，患者入住当地医院对症治疗，停阿帕替尼1周，同时对症治疗，患者胸骨后疼痛伴烧灼感及呕吐症状有所好转，患者出院。后续治疗出院后甲磺酸阿帕替尼减量至250mgqdpo,4天后患者再次出现胸骨后疼痛伴烧灼感伴呕吐严重，入我院后停止阿帕替尼治疗，给予患者禁食同时按上消化道灼伤治疗，2周后患者开始进食少量流食，但是患者再次出现颈部淋巴结肿大压迫气管食管，患者开始出现喘憋伴吞咽困难。后续治疗下一步如何治疗？基因检测靶向？ROSC-met存在突变，药物哪里买？（2015）全身化疗？状态欠佳局部放疗？抗血管治疗？生物治疗？头颈外科气管切开？后续治疗疗效选择：鉴于患者对阿帕替尼十分敏感，继续艾坦治疗口服250mg*1/2剂量片剂碾碎后用胶囊灌装，尽量做到肠道吸收

惊喜！

口服两天后患者颈部压迫肿大坚硬的淋巴结变软，患者喘憋及呼吸困难症状略好转，患者继续治疗中,患者状态好转，开始进食。病史介绍后续治疗疗效选择：继续艾坦治疗口服250mg*1/2剂量片剂碾碎后用胶囊灌装，尽量做到肠道吸收

PR病史介绍后续治疗

噩耗！

口服10天左右患者颈部压迫肿大坚硬的淋巴结变软，部分消失，压迫症状好转，但是患者再次出现，恶心、呕吐、胸骨后灼烧感，患者不能进食，状态急剧下降，患者禁食对症10天后，再次出现颈部淋巴结明显肿大，压迫气管试管患者出现严重吞咽及呼吸困难，患者尝试口服艾坦250mg*1/3剂量，患者当日即出现不能够耐受现象，胃肠道反应严重。病史介绍后续治疗

下一步如何治疗？继续全身化疗？靶向？局部放疗？抗血管治疗？生物治疗？头颈外科气管切开？病史介绍后续治疗疗效患者病情急危，来不及进行检测选择：吉非替尼250mgqdpo

喜讯！至2016-07-28患者口服吉非替尼250mg第三日，在患者颈部肿大淋巴结变软，呼吸困难略有缓解，吞咽困难略有缓解。

总结经验教训患者应用吉非替尼起效的原因？

1、EGFR假阴性？

2、与艾坦的应用是否具有相关性？

3、艾坦是否具有逆转耐药机制？后续治疗患者口服吉非替尼半月后患者颈部淋巴结压迫症状再次加重，患者呼吸困难及吞咽困难明显加重。下一步如何处理？。后续治疗口服250mg*1/4剂量片剂碾碎后用胶囊灌装，尽量做到肠道吸收患者按照食道烧伤处理，大剂量应用抑酸，保护粘膜，修复粘膜药物，约5天后患者颈部淋巴结压迫症状略缓解，10天后患者颈部淋巴结压迫症状略有好转，患者能够平卧并进食流食，2017年8月末患者因医保原因出院。后患者口服低剂量阿帕替尼250mg*1/4~1/3qdpo剂量维持治疗。总结经验教训

本以为患者已经逝去，但是于2017年1月份初从阿帕替尼赠药工作人员处得知患者依然存活，后患者于2017年7月末去世。

致谢

总结经验教训

虽然生活质量较低，但是患者生存期明显延长，作为一名医生我要对患者的治疗经过做一个总结，给继续应用阿帕替尼的医生们提供一些经验作为借鉴。总结经验教训患者为目前反应最重患者，也是最敏感的患者。原因：1、患者接受颈部淋巴结放疗时食道受到损伤。

2、患者糖尿病患者消化道粘膜愈合能力较差。

3、患者对艾坦药物较敏感，副反应较重。

总结经验教训对策：1、食道受过损伤患者服药减量。放疗时尽量避开食道，因以后肿瘤的治疗趋势是以精准治疗为主大多数药物为口服药物，请给予患者留一条救命的通道。

2、对于糖尿病等特殊患者服药期间给予减量，患者消化道粘膜自愈能力较差。否则患者损伤较重。3、提高药物加工工艺，药物加工时就加入减轻毒副反应的相关性药物成分。例如S-1中