ASCVD高危人群ACS患者强化他汀治疗策略-医学课件

10.06.04.02.00.0051015202530天进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS后近期死亡风险高ACS患者的远期死亡风险也不容忽视UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率入选英国国家统计局数据库中653例UA/NSTEMI患者，随访4年，评估死亡率和死亡原因多项指南推荐：ACS患者应强化他汀治疗2011ESCNSTE-ACS指南2012ESCSTEMI指南2013ACCF/AHASTEMI指南2013IAS血脂异常管理建议2013ACC/AHA降低ASCVD胆固醇治疗指南ACS患者入院后应尽早开始强化他汀治疗ACS患者强化他汀治疗目标：LDL-C<<70mg/dl（1.8mmol/L)或LDL-C降低超过50%2013ACC/AHA胆固醇治疗指南：

针对4类他汀获益人群，推荐不同的他汀治疗强度StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第1类获益人群：临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）第2类获益人群：原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者第3类获益人群：无ASCVD临床证据，年龄为40-75岁，且LDL–C为70-189mg/dL的糖尿病患者。第4类获益人群：无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40-75岁，LDL–C为70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者。推荐：≤75岁患者，除非有禁忌症，使用高强度他汀（A）高强度他汀禁忌或有副作用时，使用中等强度他汀（A）>75岁患者，启动中等强度他汀，如能耐受可使用高强度他汀（E）推荐：中度强度他汀或高强度他汀2013ACC/AHA胆固醇治疗指南

对他汀治疗强度进行了定义高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014《ACS患者强化他汀治疗中国专家共识》对强化他汀治疗的定义强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后2014《ACS患者强化他汀治疗专家共识》

推荐了ACS患者强化他汀治疗流程急诊室/入院后/PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者）入院后24h内检测血脂水平出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]ACS患者早期强化他汀治疗意义何在？

一、早期带来心血管事件风险降低的获益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL↓0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小时内接受支架手术，之前他汀未治疗（n=171）阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀vs低剂量或无他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001ACS患者早期强化他汀治疗的意义何在？

二、保护心肌，预防围术期心梗PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632研究显示：

ACS患者长期强化他汀治疗长期获益研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亚组3入选患者不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗急性心梗或不稳定性心绞痛稳定性心绞痛接受PCI治疗治疗干预立普妥®80mg/dvs安慰剂立普妥®80mg/dvs普伐他汀40mg/d立普妥80mg/dvs立普妥10mg/d治疗时间4个月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317小结一ACS患者近远期死亡风险高，指南推荐ACS患者应尽早强化他汀治疗以降低近远期死亡和心血管事件急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后回归临床，如何选择能实现强化治疗的他汀？欧美两大指南明确说明最强大的证据支持

阿托伐他汀在ACS患者中的强化治疗2012ESCSTEMI指南1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425《新英格兰杂志》对2013ACC/AHA胆固醇治疗指南的临床实用解读：更清晰定义“高强度他汀”高强度他汀治疗：平均每日剂量降低LDL-C≥50%。推荐：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg中等-高强度他汀治疗：平均每日剂量降低LDL-C

30-50%。推荐：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg；洛伐他汀40mg；氟伐他汀(缓释)80mg氟伐他汀40mg一日两次匹伐他汀2mg-4mgKeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准指南推荐ACS患者强化他汀治疗

主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据ACSPCI立普妥®PROVEIT（+）1MIRACL（+）2ARMYDA-ACS（+）3ARMYDA-RECAPTURE（+）4辛伐他汀AtoZ（-）8——瑞舒伐他汀————CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718PattiG,etal.JAmColl

Cardiol.2007;49:1272–1278SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316各他汀被指南引用的临床终点证据意大利ACS后换药研究

支持ACS患者长期强化阿托伐他汀治疗观察性队列研究，连续入选1,321例ACS患者，这些患者出院时均处方阿托伐他汀80mg随访12个月，评估他汀换用情况及对心血管预后的影响主要终点：全因死亡、再发非致死性MI和非致死性卒中的复合终点InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-60ACS后1年内的他汀使用情况InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-6042%的患者换用其他他汀，其中：58.7%换用辛伐他汀（平均剂量27mg/d);15.6%换用普伐他汀（平均剂量40mg/d）；7.3%换用氟伐他汀（平均剂量80mg/d)18.4%换用阿托伐他汀（平均剂量24mg/d）ACS后从阿托伐他汀强化治疗换为中等强度他汀，

心血管事件风险显著增加换药时间越早，事件风险越高InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-60意大利ACS后换药研究的启示：

强化阿托伐他汀治疗时间要长ACS后，强化他汀治疗应尽量坚持更长时间如果不使用阿托伐他汀80mg，也应使用指南推荐的阿托伐他汀40mg进行强化治疗阿托伐他汀40-80mg降LDL-C幅度超过50%，

满足ACS患者的强化治疗需求1.立普妥®产品说明书2013年11月07日版小结二、回归临床，

如何选择能实现强化治疗的他汀？目前能实现强化治疗强度的他汀包括：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*瑞舒伐他汀40mg未在中国获得批准强化的目标：LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L)或降幅>50%强化他汀治疗的安全性如何？2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗使用随机效果模型进行池数据分析，比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性CMAJ2008;178(5):576-84结果，强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比：

总体安全性良好CMAJ2008;178(5):576-84事件风险（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)2010一项强化他汀治疗荟萃分析同样提示：

强化他汀治疗不增加非血管性死亡风险LDL-C每降低1mmol/L血管性死亡降低14%,P<0.0001未增加非血管死亡Lancet2010;376:1670–8126项他汀随机对照试