内分泌系统疾病和代谢疾病糖尿病

糖尿病长治医学院内科学教研室

DiabetesMellitus本文档共98页；当前第1页；编辑于星期二\0点2分糖尿病

DiabetesmellitusDM

多尿，甜味尿崩症

DiabetesinsipidusDI

多尿，淡而无味本文档共98页；当前第2页；编辑于星期二\0点2分细胞种类(主要类型)约占胰岛细胞总数的%分泌物质A细胞()20%胰高血糖素B细胞()75%INS、C-P及胰岛素原D细胞()3-5%SS及小量胃泌素F细胞(PP)<2%胰多肽胰岛细胞的种类本文档共98页；当前第3页；编辑于星期二\0点2分正常人胰岛素分泌模式Time06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00600400200Insulinsecretion(pmol/min)NormalsubjectsType2diabetesPolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770本文档共98页；当前第4页；编辑于星期二\0点2分流行病学

根据第五届国际糖尿病联盟西太区会议（2002.5.5-7.北京）WHO对糖尿病现状与发展趋势的最新预测，目前全球已诊断的Type-2DM达1.3亿，我国>4000万；本世纪Type-2DM将在中国、印度等发展中国家流行，到2025年全球糖尿病总数3.0亿，我国接近1亿，仅次于印度。本文档共98页；当前第5页；编辑于星期二\0点2分糖尿病流行情况（全球）本文档共98页；当前第6页；编辑于星期二\0点2分糖尿病流行情况（中国）本文档共98页；当前第7页；编辑于星期二\0点2分本文档共98页；当前第8页；编辑于星期二\0点2分流行病学特点发病率急剧升高；Type-2DM为主；年轻化，儿童增多；患病率不均衡，增长率最高的是由贫穷到富裕的发展中国家/地区；大量血糖增高者（IGT、IFG）存在。本文档共98页；当前第9页；编辑于星期二\0点2分以Type-2DM为主我国各型糖尿病患病百分比：◆Type-1DM5.6%◆Type-2DM93.7%◆其他0.7%本文档共98页；当前第10页；编辑于星期二\0点2分患病率急剧增高原因

遗传因素

生活水平提高

平均寿命延长

医疗条件改善

不健康的生活模式本文档共98页；当前第11页；编辑于星期二\0点2分社会问题11月14日世界糖尿病日

本文档共98页；当前第12页；编辑于星期二\0点2分糖尿病分型：（一）1型糖尿病（T1DM）有两种亚型（1）免疫介导性（2）特发性（二）2型糖尿病（T2DM）（三）其他特殊类型糖尿病（四）妊娠期糖尿病(GDM）

本文档共98页；当前第13页；编辑于星期二\0点2分免疫介导1型糖尿病●HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高/减少出现；●自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD、IA-2，IA-2β；●伴随其他自身免疫病；●低胰岛素水平；●发病较急，容易发生酮症酸中毒；●青少年多见，需要胰岛素治疗。本文档共98页；当前第14页；编辑于星期二\0点2分特发性1型糖尿病某些人种可见；常见明显家族史，遗传性强，与HLA无关联起病早，初发可有酮症；呈1型糖尿病表现而无自身抗体阳性；在病程中胰岛B细胞功能不一定进行性减退，病后数月-数年可不用胰岛素，但最终需要胰岛素治疗.本文档共98页；当前第15页；编辑于星期二\0点2分2型糖尿病的特点－相关基因多而复杂；－包含胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；－发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒；－成年人多见；—无需胰岛素维持生命。本文档共98页；当前第16页；编辑于星期二\0点2分妊娠期糖尿病的特点－妊娠期间发生或发现。－只要血糖高于正常就诊断糖尿病。－全部用胰岛素治疗，必须控制正常。－产后6周需重新定型。本文档共98页；当前第17页；编辑于星期二\0点2分其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多按病因及发病机制分为8种亚型,与B细胞功能中的单基因缺陷相关联。代表有:青年人中的成年发病型糖病（简称MODY）线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿病；胰腺外分泌疾病；一系列内分泌疾病；药物或化学物质引起。本文档共98页；当前第18页；编辑于星期二\0点2分1、2型糖尿病鉴别1型2型发病年龄青少年<30多>40起病方式急慢临床表现典型不典型酮症倾向多少遗传表现小大体重瘦多肥胖与HLA关联有无自身抗体多阳性很少胰岛素水平低多高，最终下降胰岛素治疗必需可不用本文档共98页；当前第19页；编辑于星期二\0点2分糖尿病发展的三个阶段高危人群阶段

血糖增高阶段DM阶段本文档共98页；当前第20页；编辑于星期二\0点2分病因、发病机制和自然史1病因未完全阐明。2复合病因的综合征。3发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。

※从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体的过程中，任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。本文档共98页；当前第21页；编辑于星期二\0点2分1型糖尿病的发病机制—环境因素

目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是环境因素的导火索；是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。本文档共98页；当前第22页；编辑于星期二\0点2分1型糖尿病的自然病程

目前认为T1DM的发生、发展可分为6个阶段。

第一期------遗传学易感性第二期------环境因素启动自身免疫反应第三期------免疫学异常第四期------进行性胰岛B细胞功能丧失第五期------临床糖尿病第六期------胰岛B细胞完全破坏，临床表现明显。本文档共98页；当前第23页；编辑于星期二\0点2分1型糖尿病的自然病程时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎--细胞损伤临床糖尿病糖耐量异常(OGTT)第一时相胰岛素分泌消失(IVGTT)细胞(TCELL)自身免疫体液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)

触发因素↓100%本文档共98页；当前第24页；编辑于星期二\0点2分2型糖尿病的机制与自然病程基本环节：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷㈠遗传易感性：遗传基础更强，多基因参与，与环境因素有关。㈡高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗

与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓“代谢综征”的成分之一。㈢糖耐量减低（IGT）㈣临床糖尿病

本文档共98页；当前第25页；编辑于星期二\0点2分2型糖尿病自然病程的模式图正常葡萄糖耐量IGT未诊断T2DMT2DM0304560（年龄）岁↑●基因易感性●胰岛素抵抗●胰岛素缺陷●肥胖●宫内生长迟缓↑环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素↑诊断30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症本文档共98页；当前第26页；编辑于星期二\0点2分2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足FPG<8mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)2型糖尿病人FPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l本文档共98页；当前第27页；编辑于星期二\0点2分病理生理患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂肪酸和甘油三脂浓度升高。蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。本文档共98页；当前第28页；编辑于星期二\0点2分糖尿病的临床表现（1）代谢紊乱症状群并发症和/或伴发病反应性低血糖各种疾病需手术时,围手术期发现高血糖无明显症状,体检时发现高血糖本文档共98页；当前第29页；编辑于星期二\0点2分糖尿病的临床表现（2）多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多饮多尿本文档共98页；当前第30页；编辑于星期二\0点2分糖尿病的临床表现（3）糖尿病的急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症高血糖昏迷（3）低血糖（4）乳酸酸中毒（5）感染本文档共98页；当前第31页；编辑于星期二\0点2分糖尿病的临床表现（4）糖尿病的慢性并发症

大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等

微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心肌病变

糖尿病神经病变：

眼部其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等

糖尿病足本文档共98页；当前第32页；编辑于星期二\0点2分本文档共98页；当前第33页；编辑于星期二\0点2分微血管病变--糖尿病肾病

DiabeticNephropathy是1型糖尿病主要死因，在2型糖尿病次于动脉粥样硬化病变肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变常见于病史超过10年患者病理改变分为：1结节性肾小球硬化型病变，有高度特异性2弥漫性肾小球硬化型病变，最常见3渗出性病变本文档共98页；当前第34页；编辑于星期二\0点2分微血管病变--糖尿病肾病

DiabeticNephropathy糖尿病肾病分期：Ⅰ期高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。Ⅱ期基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿、UAER持续在20-199μg/min（正常人<10）。Ⅳ期临床肾病，尿蛋白増多，伴有临床症状，UAER>200μg/min或尿白蛋白排泄量>300mg/d=尿蛋白总量>500mg/d，GFR↓。Ⅴ期尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿素氮升高，临床症状明显。本文档共98页；当前第35页；编辑于星期二\0点2分微血管病变--视网膜病变

Diabetic

Retinopathy单纯性/背景性视网膜病变Ⅰ期

微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出Ⅲ期出现棉絮状软性渗出

增殖性视网膜病变Ⅳ期

新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期机化物增生Ⅵ期视网膜脱离，失明

本文档共98页；当前第36页；编辑于星期二\0点2分微血管病变--视网膜病变Ⅰ期：眼底荧光造影,微血管瘤Ⅱ期：黄斑区有环状硬性渗出Ⅲ期：颞下方出现棉絮状软性渗出。Ⅳ期：新生血管形成，大量荧光素渗漏Ⅴ期：视乳头新生血管形成，玻璃体出血；Ⅵ期：视乳头新生血管形成,并牵拉视网膜脱离本文档共98页；当前第37页；编辑于星期二\0点2分糖尿病神经病变1.周围神经病变

Diabetic

Peripheralneuropathy

早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手套样分布可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触痛觉过敏感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩本文档共98页；当前第38页；编辑于星期二\0点2分糖尿病神经病变2、

植物神经病变Diabetic

Autonomicneuropathy心血管:心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸气时明显差异神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍腹泻：多属夜间无痛性腹泻直立位低血压糖尿病勃起功能障碍本文档共98页；当前第39页；编辑于星期二\0点2分糖尿病神经病变3、颅神经病变

多见Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经。4、脊髓病变

①糖尿病性假脊髓痨及后侧索硬化症候群；②急性血管综合征5、脑部病变

①慢性脑血管硬化；②急性脑血管意外；③大脑功能紊乱；④糖尿病昏迷所致的脑部病变；⑤糖尿病性脑病

本文档共98页；当前第40页；编辑于星期二\0点2分糖尿病足

Diabeticfoot1999年WH0定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。

本文档共98页；当前第41页；编辑于星期二\0点2分实验室检查1.尿糖2.血糖主要诊断依据

3.葡萄糖耐量试验（OGTT）4.糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定

GHbA1反映近4-12周血糖水平FA反映近2-3周内血糖总的水平5.血浆胰岛素和C-肽测定6.其他血流变、血脂、尿微量白蛋白、ECG、肝肾功能等本文档共98页；当前第42页；编辑于星期二\0点2分诊断标准（1）1FPG的分类

正常

＜6.0mmol/L

空腹血糖过高（IFG）≥6.0-＜7.0mmol/L

糖尿病

≥7.0mmol/L（126mg/dl）2OGTT中2HPG的分类

正常＜7.8mmol/L

糖耐量减低(IGT)≥7.8-＜11.1mmol/L

糖尿病≥11.1mmol/L空腹—至少8小时没有热量的摄入随机—指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间本文档共98页；当前第43页；编辑于星期二\0点2分诊断标准（2）症状+随机血糖≥11.1mmol/L症状+空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L症状+OGTT中2HPG≥11.1mmol/L症状不典型者,需另一天再次证实，不主张作第三次OGTT。本文档共98页；当前第44页；编辑于星期二\0点2分鉴别诊断

其他原因导致的尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病本文档共98页；当前第45页；编辑于星期二\0点2分糖尿病的治疗本文档共98页；当前第46页；编辑于星期二\0点2分治疗目的

1.血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱2.消除糖尿病症状3.防止或延缓、并发症，维持良好健康和劳动能力4.保障儿童生长发育5.延长寿命，降低病死率本文档共98页；当前第47页；编辑于星期二\0点2分糖尿病控制目标名称单位理想尚可差血浆糖mmol/LFBG4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1C%＜6.56.5-7.5＞7.5BMIKg/m2男＜25＜27≥27女＜24＜26≥26BPmmHg＜130/80＞130/80140/90CHOmmol/L＜4.5≥4.5≥6.0TGmmol/L＜1.5＜2.2≥2.2HDLmmol/L＞1.10.9-1.1＜0.9本文档共98页；当前第48页；编辑于星期二\0点2分ManagementEssentialsofmanagementMonitoringofglucoselevelsFoodplanningPhysicalactivityTreatmentofhyperglycemia本文档共98页；当前第49页；编辑于星期二\0点2分

糖尿病教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗

五驾马车本文档共98页；当前第50页；编辑于星期二\0点2分1.糖尿病健康教育增加糖尿病知识，减少无知的代价增加心理应激能力，采取平常心对待病情。

本文档共98页；当前第51页；编辑于星期二\0点2分2.体育锻炼运动的原则持之以恒--每周3-5次，每次1/2H以上量力而行--喜欢项目、适度，适宜心率=170-年龄，最大安全心率=200-年龄有氧运动--强弱适中（出微汗为宜），时间长，有节奏，全身活动时间选择在早、晚饭后1/2-1H后进行

本文档共98页；当前第52页；编辑于星期二\0点2分3.饮食治疗限制总热量

本文档共98页；当前第53页；编辑于星期二\0点2分饮食治疗具体进食1/3、1/3、1/3；1/5、2/5、2/5；适当调整儿童、孕妇、哺乳、消耗体质、瘦↑，胖↓。GDM前4月同正常人。蛋白-Pro12-15%，碳水化合物-CHO50-60%，脂肪-R30%，高纤维素每日>40。忌烟、少酒、限盐必须保证1/3的动物蛋白，以补充必需氨基酸的供给。成份分配本文档共98页；当前第54页；编辑于星期二\0点2分4.自我监测定期随诊自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压首诊查血糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查FPG一次、三月查全日血糖一次三月查血脂一次，3-6月复查血压、眼底、尿微量蛋白。本文档共98页；当前第55页；编辑于星期二\0点2分DrugTreatmentinType2DiabetesPancreasLiverMuscleImpairedinsulinsecretionReducedmuscleglucoseuptake

TZDMetforminTZDMetforminSulphonylureaGlinidesIncreasedhepaticglucose

productionGlucosidaseinhibitorsMetforminHyperglycemia_stomachintestine本文档共98页；当前第56页；编辑于星期二\0点2分口服降糖药物治疗

磺脲类本文档共98页；当前第57页；编辑于星期二\0点2分SU-结构、作用机理作用机理：

A中心降糖作用

B胰外降糖作用本文档共98页；当前第58页；编辑于星期二\0点2分

SulphonylureasChlorpropamideTolbutamideGlibenclamideGlipizideGliclazideGliguidoneGlimepiride本文档共98页；当前第59页；编辑于星期二\0点2分SU-适应症非肥胖Type-2DM，经饮食+运动，血糖控制不满意者INS治疗的Type-2DM，每日用量<20-30u，不愿用INS与INS合用Type-2DM继发SUs失效者Type-2DM人FPG<11.1，病史少于1年者，疗效较好胖的Type-2DM，用BG/α-糖苷酶抑制剂效差者，可加用与INS合用Type-1DM，改善INS敏感性，目前有争议少用。对血糖、特别是FPG高者本文档共98页；当前第60页；编辑于星期二\0点2分SU-毒副作用

低血糖消化道表现血液系统皮肤中度体重增加神经系统本文档共98页；当前第61页；编辑于星期二\0点2分口服降糖药物治疗双胍类本文档共98页；当前第62页；编辑于星期二\0点2分BG-作用机制加强INS介导的组织细胞摄取和利用GS，使血糖↓↓肝糖输出↑不需INS介导的无氧酵解,↑基础状态下的GS利用抑制、延缓葡萄糖在肠道吸收↓体重--↓食欲，而↓体重，改善IR改善Type-2DM高胰岛素血症本文档共98页；当前第63页；编辑于星期二\0点2分

BiguanidesMetforminPhenforminBuformin本文档共98页；当前第64页；编辑于星期二\0点2分BG-适应症1首选肥胖的Type-2DM2IGT的干预治疗3与胰岛素合用于Type-1DM4与SUs合用于Type-2DM5单纯减肥本文档共98页；当前第65页；编辑于星期二\0点2分BG-副作用消化道最常见乳酸性酸中毒偶过敏-皮肤红斑、蕁麻疹极少数发生维生素-B12、叶酸吸收障碍本文档共98页；当前第66页；编辑于星期二\0点2分口服降糖药物治疗α-糖苷酶抑制剂本文档共98页；当前第67页；编辑于星期二\0点2分AGI-降糖机制抑制小肠刷状缘上的各种α-糖苷酶（抑制葡萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶次之），使单糖生成速度减慢，餐后血糖降低。本文档共98页；当前第68页；编辑于星期二\0点2分

-GlucosidaseinhibitorsAcarboseVogliboseMiglitol本文档共98页；当前第69页；编辑于星期二\0点2分AGI-适应症首选IGT干预治疗FPG正常/轻度↑，以餐后血糖↑为主的T2DM合用BG/SUs治疗T2DM合用胰岛素治疗T1DM、反应性低血糖本文档共98页；当前第70页；编辑于星期二\0点2分AGI-副作用基本不吸收，副作用很少可有腹胀、腹泻、肠鸣、偶尔腹痛单独应用不引起低血糖；如合用胰岛素/OHA导致低血糖时，可口服葡萄糖等单糖饮料，亦可静脉注射葡萄糖本文档共98页；当前第71页；编辑于星期二\0点2分AGI-禁忌症

不用于18岁以下孕妇、哺乳期严重疝气、肠梗阻、肠溃疡、明显消瘦者不与制酸剂、吸附剂、消化酶合用，否则降低药效

本文档共98页；当前第72页；编辑于星期二\0点2分胰岛素增敏剂噻唑烷二酮TZD口服降糖药物治疗本文档共98页；当前第73页；编辑于星期二\0点2分TZD-作用机理通过多种途径增加组织对胰岛素的敏感性促进脂肪组织和骨骼肌对GS的摄取和利用，增加糖原和脂肪合成降低肝糖原异生，从而降低血糖、血浆FA，减轻对B-Cell的糖毒性和脂毒性降低高胰岛素血症，特别是餐后胰岛素水平，显著改善IR，↓餐后血糖，改善IGT↓TG、FA，不↑体重本文档共98页；当前第74页；编辑于星期二\0点2分

ThiazolidinedionesRosiglitazonePioglitazoneCiglitazone本文档共98页；当前第75页；编辑于星期二\0点2分TZD-适应症、副作用

适应症：主要用于IGT和有高胰岛素血症的Type-2DM副作用：以文迪亚为例肝损害ALT≥3倍正常值发生率0.17%水钠潴留水肿发生率4.8%，心衰者忌用体重增加发生率0.9%，低糖发生率0.5%本文档共98页；当前第76页；编辑于星期二\0点2分餐时血糖调节剂

非磺脲类促泌剂

口服降糖药物治疗本文档共98页；当前第77页；编辑于星期二\0点2分非磺脲类促泌剂-作用机制主要通过抑制B-Cell膜上的ATP敏感K+通道，造成Ca++内流，细胞内Ca++浓度↑→INS分泌结合位点不同控制餐后高血糖进餐服药，不进餐不服药本文档共98页；当前第78页；编辑于星期二\0点2分GlinidesNateglinideD-苯丙氨酸衍生物（那格列奈）Repaglinide苯甲酸衍生物（瑞格列奈/诺和龙）本文档共98页；当前第79页；编辑于星期二\0点2分

胰岛素治疗本文档共98页；当前第80页；编辑于星期二\0点2分

InsulinInsulinisthemostefficaciouspharmacologictreatmentforpatientswithdiabetes本文档共98页；当前第81页；编辑于星期二\0点2分胰岛素治疗-适应症Type-1DMType-2DM合并DKA、HNDC、LAType-2DM合并重症感染、消耗性疾病、DR、DN、AMI、脑血管意外外科手术的围手术期妊娠、分娩Type-2DM经饮食、运动、口服药控制不满意者全胰切除者本文档共98页；当前第82页；编辑于星期二\0点2分剂型-按作用时间分类短效餐前1/4-1/2H皮下注射、主要控制餐后高血糖中效控制餐前、夜间高血糖长效提供基础胰岛素分泌预混胰岛素如诺和灵30/50R礼来30/50R本文档共98页；当前第83页；编辑于星期二\0点2分

B-D针

胰岛素泵

诺和笔1ml注射器无针注射器胰岛素注射器具本文档共98页；当前第84页；编辑于星期二\0点2分胰岛素注射部位本文档共98页；当前第85页；编辑于星期二\0点2分胰岛素常规治疗方案方案1.每日1次早餐前PZI/NPN/预混胰岛素;晚餐前NPN;用于病轻、用量<20U/d或T2-DMOHA+INS;方案2.每日2次早2/3晚1/3多用NPN/预混胰岛素;如R/N-0-R/N;诺和灵50R控制餐后PG更好；方案3.每日3次用于重、用量>20-30U/d者;如R-R-R/N/P。本文档共98页；当前第86页；编辑于星期二\0点2分胰岛素强化治疗方案（IIT）

IIT是指使用多种成分的外源性INS，多次注射/INS泵治疗，务必使全天血糖长期控制在正常/接近正常水平，防止/延缓并发症的发生和发展。本文档共98页