小儿围术期液体精确管理

小儿围术期液体精确管理本文档共55页；当前第1页；编辑于星期一\14点24分小儿液体管理的特点本文档共55页；当前第2页；编辑于星期一\14点24分体液总量和分布体液的成分▷电解质平衡各年龄组体液代谢的特点▷小儿肾功能▷血管代偿能力小儿的循环的生理特点本文档共55页；当前第3页；编辑于星期一\14点24分不同年龄的体液分布（占体重比例）体液分布新生儿1岁2－14岁成人体液总量80706555－65细胞内液35404040－45细胞外液45302515－20间质液40252010－15血浆5555本文档共55页；当前第4页；编辑于星期一\14点24分各年龄组体液代谢特点出生最初几天，水丢失致体重下降5%－10%水需求大、转换率高心血管代偿能力差肾脏发育尚未完善1.对容量过多耐受性仍差2.对水及电解质调节能力较差器官功能逐步接近成人水平新生儿婴儿期幼儿期本文档共55页；当前第5页；编辑于星期一\14点24分体液成分与成人相似新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高血钠、钙和碳酸氢盐偏低本文档共55页；当前第6页；编辑于星期一\14点24分肾小球滤过率低，仅为成人的

15％～30％肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差小儿肾功能——体液调节能力差年龄越小,排Na+、排H+、产NH3－能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症本文档共55页；当前第7页；编辑于星期一\14点24分小儿心血管代偿能力差心肌有效收缩成分不足交感神经支配不完善副交感神经系统完善钙转运系统不完善本文档共55页；当前第8页；编辑于星期一\14点24分小儿循环系统-体循环阻力两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化本文档共55页；当前第9页；编辑于星期一\14点24分胎儿循环系统本文档共55页；当前第10页；编辑于星期一\14点24分PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA）小儿循环系统——肺血管阻力本文档共55页；当前第11页；编辑于星期一\14点24分小儿围术期液体治疗本文档共55页；当前第12页；编辑于星期一\14点24分小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常本文档共55页；当前第13页；编辑于星期一\14点24分围术期输液术前评估输液量的确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血本文档共55页；当前第14页；编辑于星期一\14点24分术前评估术前禁食

进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移

（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）脱水：程度、性质

（发热、呕吐和腹泻）本文档共55页；当前第15页；编辑于星期一\14点24分新生儿和婴幼儿脱水程度评估本文档共55页；当前第16页；编辑于星期一\14点24分本文档共55页；当前第17页；编辑于星期一\14点24分输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）本文档共55页；当前第18页；编辑于星期一\14点24分围手术期输液总量的确定补充性输液术前液体损失量术中液体损失量额外损失量4-2-1法则小手术:2ml/kg/h中手术:4ml/kg/h大手术:6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋维持性输液本文档共55页；当前第19页；编辑于星期一\14点24分Classicalviewonmaintenancecaloricandfluidrequirementsinhospitalisedchildren–neitheranaesthetisednoroperated!

本文档共55页；当前第20页；编辑于星期一\14点24分正常维持需要量水代谢钠代谢钾代谢累计损失量脱水电解质丧失酸碱紊乱额外丧失量水电解质本文档共55页；当前第21页；编辑于星期一\14点24分

足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重10％－15％的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10％葡萄糖2－3ml/(kg·h)或40－80ml/(kg·d)＜2kg早产儿，液体治疗至少4－3ml/(kg·h)或100ml/(kg·d)，并每日测体重和电解质

儿童出现以下情况需要量增加发热（T↑1℃，10%－12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗维持性输液---临床考虑本文档共55页；当前第22页；编辑于星期一\14点24分本文档共55页；当前第23页；编辑于星期一\14点24分儿童围术期常用输液种类本文档共55页；当前第24页；编辑于星期一\14点24分关于术中是否需要补糖的问题低血糖？高血糖？本文档共55页；当前第25页；编辑于星期一\14点24分低血糖头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%~2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！本文档共55页；当前第26页；编辑于星期一\14点24分高血糖的危害高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱本文档共55页；当前第27页；编辑于星期一\14点24分英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议：

（2007）除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液

术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿

（静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）本文档共55页；当前第28页；编辑于星期一\14点24分有关葡萄糖液1234多数情况给予无糖溶液注意监测血糖低体重儿、新生儿、长时间手术患儿采用含糖液（1%－2.5%）注意监测血糖早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿含糖液（2.5%－5%）监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液本文档共55页；当前第29页；编辑于星期一\14点24分输液种类的确定根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液

本文档共55页；当前第30页；编辑于星期一\14点24分本文档共55页；当前第31页；编辑于星期一\14点24分本文档共55页；当前第32页；编辑于星期一\14点24分围术期输液---监测要点123评估、治疗、监测、再评估10ml/kg的补液可以纠正1%的失水健康小儿择期手术前无需检测电解质术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质维持尿量1ml/(kg·h)前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度收缩压、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）本文档共55页；当前第33页；编辑于星期一\14点24分静脉补液原则三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙本文档共55页；当前第34页；编辑于星期一\14点24分围术期输血术前估计

1.择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L）

2.术前输血：输注4ml/kg

的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L血容量估计估计失血量术中输血本文档共55页；当前第35页；编辑于星期一\14点24分输血：维持Hct>25%,新生儿>30%年龄允许Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25本文档共55页；当前第36页；编辑于星期一\14点24分供输血参考的几个基本公式估计红细胞数量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×(患儿Hct－该年龄可接受的Hct)/患儿Hct

或＝ARCL×3最大允许失血量（MABL）＝EBV×(患儿Hct－30)/患儿Hct本文档共55页；当前第37页；编辑于星期一\14点24分术中输血估计红细胞数量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×（患儿Hct－该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或＝ARCL×3最大允许失血量（MABL）＝EBV×（患儿Hct－30）/患儿Hct例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）70×25=1750ml

基础Hct36%，目标血球压积为21%，则

ERCM＝1750×36/100=630；可接受的Hct时的ERCM＝1750×21/100＝368ARCL=630－368＝262ABL＝1750×（36-21）/36＝1750×0.42＝735（或262×3＝786）

MABL=1750×（36－30）/36＝292本文档共55页；当前第38页；编辑于星期一\14点24分术中输血浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）×设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液因此，45÷0.7≈65ml浓缩红细胞液本文档共55页；当前第39页；编辑于星期一\14点24分围术期输血---临床考虑根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct本文档共55页；当前第40页；编辑于星期一\14点24分输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征

循环容量负荷过重脓毒症病人肠道缺血新生儿坏死性结肠炎

急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热….小儿围术期输血风险本文档共55页；当前第41页；编辑于星期一\14点24分围术期输血---注意事项高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：15－20mg/kg葡萄糖酸钙：45－60mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度﹥1ml/(kg·min)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少、低镁血症、传播疾病本文档共55页；当前第42页；编辑于星期一\14点24分失血性休克失血程度的评估系统名称轻度失血，代偿性休克（失血量<30%）中度失血，休克失代偿（失血量30-45%%）重度失血，心血管衰竭（失血量>45%%）心血管轻度心动过速外周动脉搏动减弱，中央动脉搏动正常SBP>70+年龄×2轻度酸中毒中度心动过速外周动脉搏动细弱中央动脉搏动减弱SBP<70+年龄×2中度酸中毒重度心动过速外周动脉搏动消失中央动脉搏动细弱SBP<50mmHg重度酸中毒呼吸轻度呼吸过速中度呼吸过速重度呼吸过速神经易激惹，模糊烦躁、昏迷昏迷皮肤湿冷毛细血管充盈>2秒湿冷，苍白毛细血管充盈>3秒冰凉，紫绀毛细血管充盈>5秒泌尿轻度无尿尿比重增加明显无尿血尿素氮增加无尿本文档共55页；当前第43页；编辑于星期一\14点24分小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注本文档共55页；当前第44页；编辑于星期一\14点24分但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加在低血容量的情况下，扩容是有效方法新生儿扩容的有效性较年长儿高本文档共55页；当前第45页；编辑于星期一\14点24分液体复苏合理补充丢失液量及生理维持量输血/输血指征维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙维持酸碱平衡本文档共55页；当前第46页；编辑于星期一\14点24分低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）Recommend1:本文档共55页；当前第47页；编辑于星期一\14点24分

在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水Recommend2:本文档共55页；当前第48页；编辑于星期一\14点24分当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为10~20ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应Recommend3:本文档共55页；当前第49页；编辑于星期一\14点24分与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药然而——