接诊记录模板

模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸胃痛半月。患者于前渐起反酸烧灼感平躺反酸明显展无缓解无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，正常。辅助检查2015-08-2镜示：反流性食管炎性胃炎。3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.2.

吗丁啉片胃达喜片泮托拉唑肠溶片清淡饮食

2片口服1日2次2片嚼服1日3次1粒口服1日3次模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE：BP100/7mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：215年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊 口服13次胃达喜咀嚼片 嚼服23次枸橼酸莫沙比利片服1片3次2.淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食洁饮食后出现腹痛，以为主，伴腹泻，大便呈稀，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T6.6P110/70mmhg,，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。胃U胶囊 口服 1/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散 口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始常于饭感上腹部隐痛饮食不洁伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP120/8mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片2.胃达喜片3.莫沙必利片

服1片3次服2片3次服1片3次模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10。患者于0天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/8mmg,心肺听诊无异常。上腹部痛，余无异常。辅检：外胃镜：指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊 服1粒/3次片 服2片/3次枸橼莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5葡萄糖注射液250ml美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2.清淡饮食模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛突下为主，伴有灼热，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE：BP10/70mmhg,心无异常。剑痛，腹平软，余无异常。辅检：20年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1.兰索拉唑胶囊胃达喜咀嚼片胃U胶囊2.清淡饮。处置计划：1.胃康灵囊

口服 1粒3次嚼服 2片3次服1片/3次服1粒/3次元和正胃片 口服2片/3次吗丁啉片服1片/3次2.清淡饮。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2.淡饮食。模板7:急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T36.℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴氨溴索注射液100ml 静滴2.注意保。模板8：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热乏力半天.痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T38.℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.四季感片抗病毒口服液2.建议多喝水。

4片服一次10ml服一日三次模板9：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发在家自测体温39℃自服退烧药后头解无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料：PET36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5萄糖注射液250ml+头孢呋钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴2.建议多喝水。处置计划：1对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊 1粒/3次2注意休息，多。模板10：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞流涕伴全身乏力四肢酸疼无发热咳嗽、咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次康 1/3次2.注意休息，多饮水。处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次2.注意休息，多饮水。模板11：急性上呼吸道感染1.主观资料：热3天。患者三天前受凉后发热痛，无恶心、呕吐，、咳痰等不适。2.客观资料：T2，P,神咽部充血，扁桃体大，心诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.Inj；5%Giucose250mlInj:cefabid4.0Inj:vivazole0.5Sij:iv.drop.qd×20gt/mn2注意保暖，多。模板12：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PET36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片1盒模板13：泌染1.主观资料：尿急、尿频尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急尿频伴尿无肉眼血尿变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料：查体：生命平稳，心肺听诊无。辅检：尿常规：wbc++，血常规：wbc.5L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml滴×3天2多饮水，注意个人卫生。处置计划：1抗感染治疗。三金片左氧氟沙星胶囊

口服4片3次服2片3次2.多饮水，注人卫生。处置计划：1感染治疗。石淋通片诺氟沙星胶囊

口服4片/3次口服2片/3次2多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。呋喃妥因片服2片3次碳酸氢钠片服2片3次2多饮水，注意个人卫生。模板14：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体：T，P140/80mmHg，指鼻试性，一般情况下大正常。辅助检查2015-01-0院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1.2.

扩管、微循环（丹参塞通。坚持户外锻炼。模板15：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1.扩管、改善循环症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml塞针600mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天2注意休息，适当锻炼。处置计划：1扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×3天2意休息，适当锻炼。模板16：阑尾炎1.主观资料：转移性右隐痛3天患者3呕吐，无发热。2.客观资料：PE：T2，P,心肺听异常。软，麦氏点压痛伴反跳疼。辅检：无3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级进一步诊治。模板17：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE：T2，P,痛苦面心肺听异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：1.抗炎对症治疗。5萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食，忌油腻。板8炎.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PET9P6次，R0次，BP咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/度肿大，双吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.5葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清0ml滴×3天2.注意保暖，多喝水。模板19：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE：T36.9ºC，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天2休。模板20：鼻出血1.主观资料：者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE：BP120/0mHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上院进一步评估。模板21：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏慎将棉絮掉入耳内，及头晕。2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板22：鼓膜炎？1.主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。2.客观资料：PE:T36.，BP120/75mmH，耳廓无皮疹及红肿。3.评估：鼓膜炎？4.处置计划：建议到上级医步评估模板23：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支用板4炎.主观资料：双耳瘙痒2月。患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE：耳部外耳道无红肿，附有薄层黄色痂皮3.评估：慢性外耳道炎4.处置计划：1.避免保持耳道干燥。2.滴耳液1支用板5染.主观资料：胸片示双下感染，要炎治疗。2.客观资料：PE：T36.双肺可闻及干性啰音。3.评估：双下肺感染4.处置计划：1.2.

抗炎治疗葡萄糖250ml+头孢替唑40g 静滴×3天注意保暖。模板26：宫颈LEEP术后1.客观资料：颈LP后3天，要求抗炎治疗。2.客观资料：无3.评估：颈LEEP术后4.处置计划：1.抗炎治疗葡萄糖250ml+克林霉素12g 静滴×3天2.注意个人卫生。模板27：盆腔炎1.主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有炎病史。2.客观资料：无3.评估：盆腔炎4.处置计划：1.抗炎治疗0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml 静滴×3天2.注意个人卫生。模板28：左腿骨折1.主观资料：腿骨折2天，要求抗炎治疗。2.客观资料：PE：左小腿石膏固左脚肿胀。3.评估：左腿骨折4.处置计划：1.抗炎治疗5％糖l+头孢哌酮4.0g 静滴×3天2.抬高患肢。模板29：心动过速1.主观资料:胸闷、心慌2小时。患者于2小时前生气后出现胸闷，无压，感心慌，无气促及窒息感。2.客观资料：PE:BP100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3.评估：心动过速4.处置计划：1.心理疏导；2.脑心舒口服液10ml×1盒模板30：胆囊炎术后1.主观资料：胆囊炎术后9天，要求拆线。2.客观资料：PE：见腹部伤口无、无渗出。3.评估：胆囊炎术后4.处置计划：1.伤口拆线；2.健康教育。模板31：阑术后1.主观资料：急性阑尾炎术后9天，要求拆线。2.客观资料：PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。3.评估：阑尾炎术后4.处置计划：1.伤口拆线；2.注意休息。模板32：痛风1.主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2.客观资料：PE：见有家拇指趾关节红，拒摸。3.评估：风.处置计划：1.痛风舒片1盒2.忌酒及高蛋白饮食。模板33：腰椎间盘突出1.主观资料：患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE：表情痛苦，L4、5、1棘间及棘右旁压痛（+，右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1.康复理疗；2.避免劳累过度。模板34：急性会厌炎1.主观资料：晨起自觉咽部疼痛1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏畏寒。2.客观资料：PET，Pg充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。3.评估：急性会厌炎4.处置计划：1.抗炎治疗葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g 静滴×3天2.建议多喝水。模板35：位置性眩晕1.主观资料：患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约0秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。2.客观资料：PET℃BP120/85mmHg，左耳朝下时向左。3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.眩晕宁片 口服一日二次12片×1盒2.注意休息模板36：梅尼埃病1.主观资料：续4、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。既往有梅尼埃病史。2.客观资料：PE：一般状况可，BP130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。3.评估：梅尼埃病4.处置计划：1.丹参、血塞通静脉滴注；2.胃复安肌注；3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。模板37：右耳外伤1.主观资料：右耳外伤1小时1嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。2.客观资料：PE：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。3.评估：右耳外伤4.处置计划：转上级医院进一步诊治模板38：耳鸣原因待查1.主观资料：左耳鸣一周患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差压、冠心病史。2.客观资料：PE：一般情况可，BP130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及。3.评估：耳鸣原因待查4.处置计划：1.耳聋左慈丸 服一日三次1盒2.心理疏导3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院一步诊治。模板39：淋巴结炎1.主观资料：者2近1。.客观资料：PET36.5活动度可，按压痛明显。3.评估：淋巴结炎4.处置计划：1.清热散清片24片×1盒2.必要时行彩超检查。模板40：智齿冠周炎1.主观资料：左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。2.客观资料：PE：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探及有浓溢出。3.评估：智齿冠周炎4.处置计划：1.甲硝唑胶囊口服一日三次2.炎症退后拔除智齿模板41：急性牙髓炎1.主观资料：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。2.客观资料：PE下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。3.评估：急性牙髓炎4.处置计划：开髓引流后作根管治疗。模板42：上颌牙缺失1.主观资料：上颌牙拔除三月余，要求修复。2.客观资料：PE：上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3.评估：上颌牙缺失4.处置计划：上颌半口活动修复模板43：右上牙震荡1.主观资料：上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。2.客观资料：PE：右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟钝。3.评估：右上牙震荡4.处置计划：1.松牙固定；2.若牙变色及时做根管治疗。模板44：根尖脓肿1.主观资料：右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月。2.客观资料：探：右上2残根，根管外露，探不通，右上4颈部锲状缺损并发深龋。3.评估：根尖脓肿4.处置计划:根管治疗模板45：急性会厌炎1.主观资料：患者后自觉咽部疼痛5小时2小时前自感咽疼加剧。1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。2.客观资料：PE：T8℃P呼吸平稳，，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。3.评估：急性会厌炎4.处置计划：１5％葡萄糖注射液＋替唑40＋地塞磷酸钠注射液5mg静脉滴注２．症状若缓显建议到上级医院进一步诊治。模板46：咽炎1.主观资料：咽部异物１月。发病来时轻度咽咽部发干，无发热痛及吞咽困难，进利。2.客观资料：PE：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴显增生，舌扁桃体增生。3.评估：咽炎4.处置计划：1.慢严舒柠颗粒2.咽炎片

1袋口服一日三次3片口服一日三次3.控制情绪，清淡饮食。模板47：急性化脓耳炎1.主观资料：右耳痛3天伴流脓1天。者3有分泌物流出。2.客观资料：PE：右耳道可见多量黏脓性分泌物3.评估：急性脓性中耳炎4.处置计划：1．右耳道清理2．左氧氟沙星片２片口服次头孢克圬片２片口服次模板48：急性外耳道炎1.主观资料：挖耳后右耳剧痛１天。患者昨日用发卡掏耳出现右耳痛张口时加重脓性分泌物流出。2.客观资料：查体：右耳屏压痛，耳廓牵拉痛（＋，外耳道皮肤肿胀，轻度充血，无分泌物3.评估：急性外耳道炎4.处置计划；1．罗红霉素分散片口服１片一日三次2．忌挖耳。模板49：急性外耳湿疹1.主观资料：有耳痒伴流黄水3天。者3天前无明显诱因右耳难忍量黄水，不粘。2.客观资料：PE：耳廓及耳道糜烂、渗出，肿黄色痂盖。3.评估：急性外耳湿疹4.处置计划：1．维肤膏用2．氯雷他定胶囊１粒口服一日一次模板50：椎基动脉供血不足1.主观资料：晕2。者2呕，2分钟后自缓解。2.客观资料：PE：T36.℃，BP120/80mmHg情，前庭功能试验阳性3.评估：椎基脉供血不足4.处置计划：1.盐酸氟桂利嗪胶囊2粒服一日三次2.若眩晕频发建议到上级医院进一步诊治。模板51：梅尼埃病1.主观资料:患者昨日无出现眩晕，发作时持续3-4小时，视物旋转，伴恶心呕吐，右耳听力下降，有耳鸣。2.客观资料：PE：T36.9℃，BP13080mmHg，平旋转性眼震2。.：梅尼埃病4.处置计划：1.注意休息。2.镇脑宁胶囊4粒口服一日三次3.必要时建议CT检查。模板52：鼻炎1.主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。2.客观资料：PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲3.评估：炎.处置计划：1.滴鼻液外用2.千柏鼻炎片4片服一日三次3.鼻通贴 外用模板53：鼻炎1.主观资料：右侧头痛，流脓塞一周余。2.客观资料：太和医院CT示：鼻窦炎3.评估：鼻窦炎4.处置计划：1.滴鼻液外用2.5%葡萄糖注射液+克林霉酸酯1.2g 静滴×3天模板54：支气管炎1.主观资料：者4特灵胶囊效果欠来诊。2.客观资料：PE：T.，P110/70mmHg，咽充血，心律齐，左可闻及少许干性啰音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.肺宁分散片2片口服一日三次2.阿奇霉素分散片1片口服一日三次模板55：慢性阻塞性肺疾病1.主观资料：咳嗽胸闷、气短2年，加重3天。者2年来，反复咳嗽气喘，均有发作，静脉滴入激素类药物解。近3天发作频繁，活动后感气促、咳喘加重。2.客观资料：PE：T36.5℃，呼吸促、咽充血、桶状胸、呼吸音底，闻及哮。3.评估：慢性塞性肺疾病4.处置计划：1.止咳宝胶囊2.罗红霉素分散片3.注意保暖。

2粒服一日三次1粒服一日三次模板56：急性上呼吸道感染1.主观资料：咳嗽、声音嘶哑2天。者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继音嘶哑，无发热及。2.客观资料：查体：一般好，无发热，咽充血明咽喉壁可见数个黄豆大小，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.消炎止咳片2片口服一日三次2.四季感冒片2片口服一日三次3.建议少说话多喝水。模板57：药疹1.主观资料：者3之不褪色，自觉微痒。2.客观资料：一般情况可，肢可见密集粟粒样红色斑丘疹。3.评估：药疹4.处置计划：1.停用头孢定胶囊2.西替利嗪片1片口服一次板8：失.主观资料：左上牙拔出半年，要求修复。2.客观资料：检查：左上6缺失，左上5.7良好稳定，咬合关系正常。3.评估：左上牙缺失4.处置计划：固定桥修复模板59：龋齿1.主观资料：右下牙进塞痛一周2.客观资料：检查右下牙6颌面较大龋洞量腐质边缘不规则探诊有轻度酸痛。3.评估：齿.处置计划：1.常规去龋，备洞2.永久填塞。模板60：下边缘性牙龈炎1.主观资料：下前牙出血来诊2.客观资料：龈度3mm，探出血。3.评估：下切牙边缘性牙龈炎4.处置计划：1.牙.保持口腔卫生。模板61：左下6急性化脓性根尖周炎1.主观资料：左下牙肿胀3天2.客观资料：检查左下6龋深及髓动3有波动感。3.评估：左下6急性化脓性根尖周炎4.处置计划：1.开髓引流2.根管治疗模板62：牙周炎1.主观资料：下前牙处常有脓液溢出一月余2.客观资料：检查：右下1.2，左下1.2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周有脓液。3.评估：牙周炎4.处置计划：1.洁牙2.口腔卫生宣教。模板63：根尖周炎1.主观资料：左下后牙牙龈起疱三月余2.客观资料：根尖周炎3.评估：根尖周炎4.处置计划：1.开髓2.根管治疗。模板64：6牙隐裂慢性牙髓炎1.主观资料：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3月。2.客观资料：6颌面可见一近远中向隐裂纹，冷热诊疼痛，咬诊疼痛。3.评估：6牙隐裂慢性牙炎4.处置计划：开髓治疗模板65：智齿冠周炎1.主观资料：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。2.客观资料：分。.：智齿冠周炎4.处置计划：1.冠周冲洗引流，局部上药。2.克林霉素磷酸替硝唑静脉滴注3天3.待炎症消除后拔出患牙。模板66：咽峡炎1.主观资料：咽痛伴咽痛3天。患者3无寒战，抽搐。2.客观资料：PE:T3℃,率0次分，咽隐窝无新生口咽黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物。3.评估：咽峡炎4.处置计划：1.5葡萄糖250ml+头孢哌酮舒巴针4g+病毒唑0.5g静滴×3天2.建议多喝水模板67：急气炎1.主观资料：者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9℃，曾服布洛芬等药物无效来诊。2.客观资料：PET38.2℃，心率105次分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，软。3.评估：急性支气管炎4.处置计划：1.咳克平胶囊 24粒1盒2.阿奇霉素分散片12片×1盒3.建议多喝水模板68：急性呼吸道感染1.主观资料：者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。2.客观资料：PE:T36.℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.布洛伪麻片12×1盒2.蒲地兰消炎片48×1盒3.注意保暖，多喝水。模板69：急性上呼吸感染1.主观资料：鼻塞流涕、咳嗽3天。者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳恶心呕吐。2.客观资料：PE：T36.8℃，咽充血，心率齐双肺呼吸音清3.评估：急性上呼吸感染4.处置计划：1.5葡萄糖250ml+克林霉素0.6g+病毒唑0.5g静滴×3天0.9%氯化钠250ml+炎琥宁200mg 静滴×3天2.建议多喝水模板70：支哮喘1.主观资料：反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊2.客观资料：PE:T36.℃，BP11070mHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。3.评估：支气管哮喘4.处置计划：1.喘定片2片×1盒2.消炎止咳片18片×1盒模板71:鼻炎1.主观资料：鼻塞、打喷嚏涕四天.者4天前受凉后出现双侧鼻流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐重，并伴有全身不适，头痛。2.客观资料：PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。3.评估：炎.处置计划：1.防芷鼻炎片24片×1盒2.氯雷他定片12粒×1盒模板72：急性化脓性扁桃体炎1.主观资料：发热、咽痛3。者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。2.客观资料：PE:T85℃，急性面容，口腔黏膜血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。3.评估：急性化脓性体炎4.处置计划：1.5萄糖注射液+头孢哌舒巴坦针4.0+利巴韦林针0.5静滴×3天2.建议多喝水。模板73：肾结石1.主观资料：左下腹疼痛1小时。者1小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性位改变疼痛不缓解。恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：BP100/60mmhg,痛苦，左肾区叩击痛。辅检：尿常规：wbc+Rbc++脏B超：左肾小结石3.评估：左肾小结石4.处置计划：1.解痉止痛治疗5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-210mg 静滴2.多喝水模板74：盆腔炎1.主观资料：下腹胀痛半月。患者半感下腹持续性坠，伴腰酸痛、白带增多，无。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。妇检外阴阴道畅，宫颈光滑，白带色黄。宫体压痛明显。3评估：盆腔炎4.处置计划：1.对症治疗妇炎康复片4片3次抗宫炎片6片/3次2.注意个人卫生。模板75：低糖1.主观资料：头晕、面色苍白10分钟。者0分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。2.客观资料：PE：T36.，P0/，BP100/0mmHg，面色苍白，心肺无异常。辅检：BS3.4mmolL3.评估：低血糖4.处置计划：1.50葡萄糖注射液 10ml服2.建议合理膳食。模板76：便秘1.主观资料：排便力，便干结2。患者2现平均4伴排便不尽感，腹痛。2.客观资料：PE：BP120/0mhg，下腹轻压痛；辅检：太和医院肠镜检查：无异常。3.评估：秘.处置计划：1.对症治疗麻仁丸口服6g/3次通便灵胶囊口服2粒/3次2.适量运动、养成每天便的习惯。模板77：高脂血症1.主观资料：头痛头昏3月。患者3昏。.客观资料：PE：BP2/80mhg，咽无充血肺听诊无异常；辅检：血脂：甘油三脂2.3mmol/L，胆固醇6.1mmol/L；3.评估：高脂血症4.处置计划：1.辛伐他汀片片

服10mg/服服100mg/服2.加强户外锻炼，减轻体重。模板78：痛风1.主观资料：左拇关节肿胀痛1。患者于昨日渐指关节肿胀动不便。无发热、无全身酸痛。2.客观资料：PET36.5℃，BP120/80mmHg，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。辅检：：552mmol/L3.评估：风.处置计划：1.秋水仙碱片口服 1/3次2.适量活动，低白饮食。模板79：右手手指挤压伤1.主观资料：右手指挤压伤1小时。患者于1小时前不慎被车门挤伤后，右手手指红肿，无心悸，气促，无恶心呕吐，遂来就诊。2.客观资料：PE：BP120/80mmHg，神清，痛苦面貌，心肺听诊无异常，右手手指红肿，活动无明显受限。3.评估：右手手指挤压伤4.处置计划：1.清理伤口，包换药。2..予以活血化瘀等药物。云南白药喷雾1瓶3次/日三七药片1片1次3次/日3.注意观察末梢血液循伤口换药。模板80：便秘1.主观资料：大便干结3天。患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：PE：BP140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。3.评估：秘.处置计划：1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。2.麻仁丸1瓶30丸/次3次日3.定时定期养成良好的排便习惯。模板81：慢性胃炎急性发作1.主观资料：腹胀、烧心3天。患者近3遂。.客观资料：PE：BP130/5mHg，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。辅检：201.9人民医院胃镜示：慢性浅表性胃炎。3.评估：慢性炎急性发作4.处置计划：1.抗炎，护胃等症治疗Inj0.9%Narrichloide180mLInj奥美拉唑4mgInj0.9%Narrichloide180mLInjclindaiycin0.9gIvdropQd×240gtt/min2.嘱清淡饮食，少食多餐。模板82：心绞痛；广泛前壁心肌梗塞？1.主观资料：胸痛2时余。患者自诉2小时前突发胸痛持续约5分钟左右服“硝酸可缓解，反复发作，疼痛较前加重，来就诊。既往有心绞史。2.客观资料：PE：BP140/0mHg，神清，心肺听诊无明显异常；辅检心电图示：1.窦性心律；2.STv1-v6弓背上抬。3.评估：1.心绞痛2.广泛前壁心肌梗塞？4.处置计划：1.解痉，止痛对症治疗，建议级医院进一步治疗；2.注意监测患者命体征。模板83：血糖偏高1.主观资料：尿频2天。患者自诉近2痛等不适，来就诊。2.客观资料：PE：BP140/80mmHg，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-；辅检：血糖8.6mmol。3.评估：血糖偏高4.处置计划：1.暂时不糖病药，定测糖；2.调整饮食，改善生活方式。模板84：反流性食管炎1.主观资料：反酸，嗳气2天。患者2痛胸闷，来就诊。2.客观资料：PE：BP140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。3.评估：反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊 一次一粒一日三次枸橼酸莫沙必利片一次一片次铝碳酸镁咀爵片一次两片次2.清淡，规饮食。模板85：失眠1.主观资料：头痛2天患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，无发热，头晕，无恶心，呕吐安眠药片后效果欠佳，来就诊。2.客观资料：PE：BP110/0mHg，神清，心肺无异常。3.评估：眠.处置计划：1.镇脑宁胶囊安神补脑口服液

一次一粒一日三次一次一支一次次2.适当锻炼，改善生活方式。模板86：脑供血不足1.主观资料：头晕3天。患者自诉3天前出现头晕伴耳鸣视物模糊胸闷不适晕眩停”后无效，来就诊。2.客观资料：PE：BP120/0mHg，神清，心肺无异常；辅检：201.2太和医院TCD示：双侧颈动脉流速缓慢。3.评估：脑供血不足4.处置计划：1.扩管，改善循环等症治疗。Inj0.9%Narrichloide180mLInj血塞通（粉） 600gInj0.9%Narrichloide180mLInj香丹 40mlIvdropQd×340gt/min2.少吃动物内脏，定期检查。模板87：急性肠炎1.主观资料：泻2天。患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。2.客观资料：PE：BP130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.清淡饮水，注保暖。2.肠炎宁片片一日三次易蒙停胶囊粒服板8炎.主观资料：咽喉肿痛2天者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。2.客观资料：T37.2℃，BP12/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。3.评估：急性扁桃体炎4.处置计划：1.抗炎对症治疗蒲地蓝口服液一次1l一日三次炎可宁片片一日三次液一次一支一日三次2.注意清淡饮食，多饮水。模板89：急性上呼吸道感染1.主观资料：流涕2天患者自诉于2天前因受凉后出现流涕无明显鼻塞无咳嗽无发热，遂来就诊。2.客观资料：PE：T36.，双侧鼻腔红肿，部轻度，心肺听诊无异。3.评估：急性呼吸感染4.处置计划：1.罗红霉素胶囊感冒颗粒

一次一粒一日三次一次一包一日三次2.注意保暖，多饮水。模板90：泌尿系感染1.主观资料：尿频尿急2天患者自诉近2林