腹部重要器官缺氧性损伤机制及临床防治的应用研究

腹部重要器官缺氧性损伤机制

及临床防治的应用研究1of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究汇报提纲立项背景总体思路学术影响主要技术内容及创新点推广应用1612of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究一、立项背景“外科源性”缺氧性损伤2613of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究3肝移植侵犯血管肿瘤腹膜后肿瘤肾脏肿瘤胆道病变缺氧性损伤①广泛存在②机制复杂③后果严重立项背景急性、范围广、完全阻断；可控性；有效干预可以降低损伤程度614of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究科学问题4?研究现状防治策略远隔器官（肺脏）腹部器官自身腹部器官缺氧性损伤发生机制不明因素杂、方法多，有序集成迫在眉睫基础研究与临床应用的脱节阐明发病机制，研发有效的防治策略，基础研究与临床应用相结合实现临床显效是本项目的关键615of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究5研究历程2000y我院完成第1例肝移植2003y患者预后差，与移植过程中肝脏冷、热缺血损伤密切相关？1.开展腹部移植物冷、热缺血缺氧性损伤机制的基础研究2.总结并建立临床移植器官缺血缺氧性损伤防治体系3.保存供体血管，建立深低温血管库并临床应用2006y4.总结并建立腹部重大手术器官缺氧性损伤防治体系，在院内以及省内推广应用2012y肝胆、普外、胸外、麻醉、ICU等多个专业学科616of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究项目资助6序号类

别名

称1国家自然科学基金NF-κB活化与移植肝冷缺血致肺损伤机制研究

（No：30200269）2陕西省自然科学基金NF-κB活化与移植肝冷缺血致肺损伤机制研究

（No：2002C243）3陕西省自然科学基金小肠起搏细胞（ICC）在移植小肠胰肠运动中的作用

（No：2005C239）4陕西省科技攻关计划再灌注挽救激酶途径和线粒体通透性转换在肝缺血后处理中的作用（No：200814K-02）61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究7二、总体思路基础与临床研究临床应用并推广临床问题1腹部手术中广泛存在器官缺氧性损伤2探讨器官组织缺氧性损伤的具体机制以及探寻有效的预防手段3在大量的临床实践中，总结出相关防治体系，并加以应用推广研究思路618of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究8腹部器官缺氧性损伤主要技术内容三、主要技术内容及创新点61腹部器官冷、热缺血缺氧损伤机制及防治的基础研究腹部器官缺氧性损伤防治体系的建立及临床应用of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究9创新点1发现器官缺氧性损伤与远隔器官损伤的联动机制1、器官缺氧时间及损伤程度与远隔的肺损伤呈正相关2、NF-κB及其靶基因TNF-α、IL-Iβ是联动机制中的重要因子WorldJGastroenterol.2012；PLoSOne.2011;6(9):e24960；中华器官移植杂志，200661of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究103、在肠道缺血缺氧损伤中，肠淋巴通路是导致远隔肺损伤的重要途径创新点1发现器官缺氧性损伤与远隔器官损伤的联动机制JSurgRes.200961of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究114、筛选出31条大鼠器官缺氧性损失相关基因，这些基因与中性多形核白细胞和微血管内皮细胞异常黏附、移植物细胞能量和葡萄糖、蛋白质代谢障碍等因素有关，导致远隔器官损伤。WorldJGastroenterol.2005创新点1发现器官缺氧性损伤与远隔器官损伤的联动机制61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究12WorldJGastroenterol.2003，2005；南方医科大学学报，2007；SurgRes，2009；中国普通外科杂志，20051、发现细胞外基质是缺血缺氧预处理保护作用的主要靶点创新点2研发多种腹部器官缺血缺氧相关损伤的防治手段层粘连蛋白在各组的表达量与S组比,q=29.87,P<0.05;与SBT组比,q=13.64,P<0.05各组上皮基底膜光镜和电镜下形态学变化6113of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究13NanFangYiKeDaXueXueBao

2013；中华麻醉学杂志，2012；第四军医大学学报，2006；中国普通外科杂志,，2005；南方医科大学学报，2012；创新点2研发出多种腹部脏器缺血缺氧相关损伤的防治手段2、筛选出瑞芬太尼、异丙酚、乌司他丁、前列腺素药物对缺氧损伤及远隔器官损伤的保护作用及相关机制乌司他丁对再灌注后24、48h肝再生度和PCNA水平变化异丙酚对肝脏再灌注后血清ALT、AST的含量变化影响6114of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究14联合多科室专家与肝移植小组，共同商议肝移植手术术式合理应用高端检测设备与仪器，评估手术风险体系内容1术前准确评估2供肝的冷保护技术3胆道冷、热损伤的保护技术4术中、术后合理应用保护剂供肝保存＞8h，行门静脉+肝动脉双重双倍UW液+肝素72500U灌注术中供肝修整与病肝切除同期进行，缩短供肝缺血时间供肝保存＞8h，应用生理盐水→UW液→生理盐水序贯胆道灌洗降低胆道冷保存损伤术中同期开放门静脉、肝动脉降低移植肝胆管热缺血损伤创新点3肝移植冷、热缺血缺氧损伤防治体系的建立及应用术中及术后缺血缺氧三保护剂（瑞芬太尼、乌司他丁、前列腺素）联合应用促进肝移植后肝功能以及肺功能的恢复6115of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究15评价项目2001-2006年（58例)2006-2012年（75例)术后1-3天肝功（U/L）AST1263.0±467.9985.4±302.8ALT1518.5±378.31102.5±467.6*TBil128.0±92.0118.0±89.0术后并发症（例）

急性肺损伤31（53.45%）9（12.00%）*

非缺血性胆道损伤23（39.65%）20（26.67%）

胆漏21（36.21%）13（17.33%）*

肝动脉狭窄18（31.03%）15（20.00%）

术后出血20（34.48%）14（18.67%）*ICU停留时间（h）84.568.1平均住院时间（d）31.122.4*自2006年肝移植防治体系建立完善并应用之后，缩短了冷缺血时间、明显促进了移植肝功能的恢复，减少术后并发症，缩短了患者的平均住院时间，减轻患者的经济负担。应用效果*P＜0.056116of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究16活体肝移植、侵犯血管肿瘤根治等外科技术血管组织（主动脉、下腔静脉、门静脉等）血管保存液，保存温度、技术等条件临床技术需求基础、临床理论支撑深低温同种异体人血管库（西北地区首家、陕西地区唯一）创新点4同种异体深低温血管保存库的建立61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究17低温血管库管理系统血管库的建立以及应用为本院和省内其他医院开展重大复杂手术提供了充足的血管供应，大大提升了省内开展重大手术水平；库存血管的急诊输用，保证了器官功能，挽救生命应用效果6118of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究联合多科室专家对重大复杂手术中可能存在的风险作仔细评估应用多种先进技术评估脏器功能，毗邻血管结构，制定详细的手术路径体系内容1术前准确评估3术中重要血管阻断联合低温处理降低热缺血缺氧损伤技术应用4血管库的临床应用5术后合理应用保护剂腹主动脉阻断+腹腔低温处理技术肠系膜上动、静脉同期阻断+肠道冰敷肠道技术第一肝门阻断+门静脉低温灌注技术侵犯腹部主要血管的肿瘤根治性切除活体肝移植运用保存的静脉代肝动脉行血管切除重建创新点5腹部重大器官手术缺血再灌注损伤防治体系的建立与应用2术中缺血缺氧预处理术后药物联合应用促进腹部重要脏器功能的恢复以及保护远隔器官“5分钟效应”--预阻断处理5分钟，有效预防缺血损伤。缺血保护剂的合理应用1861该体系明显促进了我院重大外科手术水平的提升及疗效，并在省内推广应用，大大提升了我省开展腹部疑难、复杂手术的能力。2007-2012年期间防治体系的推广应用例数19死亡率我院1990-2012年期间腹部重大手术开展情况应用效果20of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究该体系明显促进了我院重大外科手术水平的提升及疗效，并在省内推广应用，大大提升了我省开展腹部疑难、复杂手术的能力。2007-2012年期间防治体系的推广应用例数20死亡率我院1990-2012年期间腹部重大手术开展情况应用效果6121肝切除围术期炎症

WorldJ.Surg.27,761–764,2003心、肺、肝基础疾病阻断肝脏血供，血管重建失血、低血压、感染性休克肝脏缺血缺氧缺氧性肝损伤肝脏微循环障碍肝小叶中央区细胞坏死炎细胞侵润术前、术中、术后of2161缺氧性肝损伤发病机制：肝脏小叶中央部肝细胞：长期处在相对的低血供状态，对缺血缺氧高度敏感。肝脏缺血缺氧,小叶中部最先感受，而小叶外部细胞尚未发觉缺血时，供血已恢复概念：是由于严重的肝脏供血不足或严重淤血引起的肝细胞急剧缺血缺氧,进而引起肝细胞的功能障碍、甚至坏死,即肝脏的供氧量不能满足其需氧量时,导致肝脏中央区细胞的损伤。

MayoClinProc,2006,81(9)：1232-1236.大片肝小叶中部细胞和碎裂炎细胞侵润，炎症发生of2261JBiomedBiotechnol.2012:298657.Hypoxicliverdamage缺氧性肝损伤-过度炎症反应

过度炎症反应缺氧损伤导致SIRS，进而脓毒症、MODS的发生CriticalCareMedicine.1997;25(12):1994-2000CiinChemLabMed，2003，41：899-903.SIRS（83.9%）器官功能损伤（8.9%）器官功能衰竭（2.7%）术后死亡（0.1%）器官功能损伤（13.4%）器官功能衰竭（0.7%）并发脓毒症SIRS（83.9%）术后，炎症反应产生术前（100%）of6124缺氧性肝损伤实验室检查：由于缺氧性损伤的病理生理变化导致细胞损害，细胞内酶外逸入血。

使血清酶活性剧烈升高,谷丙转氨酶（ALT）、

谷草转氨酶(AST)升高最显著TheEuropeanJournalofHeartFailure；(2004)561–565InternationalJournalofCardiology166(2013)554–558J5--进入ICU前5天J0--进入ICUof2561肝切除术术后血浆胆红素水平升高显著肝切术后炎性反应*p<0.05肝切除术主要腹部手术肝切除术术后血清谷草转氨酶水平升高显著WiezerMJ,etal.Liver.1999;220-227肝切除术后缺氧性炎症损害较其他腹部手术更严重，且在存在基础肝病时，这种损伤更加严重

of2661在中国和其他亚洲国家，肝癌患者中70％以上来自肝硬化或肝炎。研究表明肝硬化患者更易发生局部缺氧性肝损伤。肝硬化失代偿期患者的抗氧化能力减弱还有研究发现肝硬化大鼠较正常组局部缺血的耐受时间短。有严重的基础肝病（如肝癌，肝硬化等）进行肝切除术后，炎症反应对肝脏的损害更加严重，故围手术期炎症管理是我国肝切除术治疗全过程中非常重要的环节，高质量的围手术期管理能够争取到手术效果的最大化

围手术期炎症管理AnnClinLabSci2002;32:252–6；

KobeJMedSci2000;46:171–80；LiverTransplSurg1997;3:617–23.MedicalHypotheses75(2010)555–557肝切除术后IL-6水平显著升高，

严重肝病者升高尤其显著of27GI：肝移植健康供者GII：肝癌肝切除患者61围术期炎症管理专家共识中国实用外科杂志2006年12月第26卷第12期

中南大学

2007年

保护剩余肝功能，抑制缺氧性肝损伤的发生，抑制过度炎症反应是肝切除术围手术期的关键术前术前评估重要性全身营养状况肝脏储备功能重要脏器功能异常情况处理术后过度炎症反应评估对抗过度炎症：液体管理营养治疗药物镇痛治疗术中麻醉与肝切除术良好的麻醉肝血流阻断技术肝实质离断腹腔镜肝切除术调控措施of2861术前评估及处理全身功能状态参照ECOG评分系统，其与术后患者的并发症率、住院时间明显相关，PS>2时行肝切除术应慎重全身营养状态主观全面营养评价法（SGA），营养风险评估严重营养不良者，应进行营养支持后再考虑手术肝功能评估《2011肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》强调肝脏储备功能与肝脏切除安全限量个体化评估其他准备心理疏导，心肺功能锻炼，纠正内环境紊乱、纠正贫血、低蛋白血症，控制及治疗基础疾病等of2961全身状况评估of3061近期体重丢失疾病状态代谢应激程度体格检查：脂肪储存、肌肉情况、是否水肿或腹水整体营养状况评估（SGA）of3161营养风险评估（NRS）年龄：如果年龄≥70岁，总分加1≥3分：患者具有营养风险，开始制定营养支持计划＜3分：患者每周进行一次上述营养风险筛查，如患者准备进行手术，应进行预防性营养干预。

营养状况

疾病状况正常0分营养状况正常0分正常营养需要量

轻度1分3个月内体重减轻>5%

或上周膳食摄入为正常量的50-75%1分髋部骨折，合并急性并发症的慢性疾病，肝硬化、慢性阻塞性肺病，血液透析，糖尿病，肿瘤中度2分2个月内体重减轻>5%或BMI为18.5-20.5+一般状况受损或上周膳食摄入为正常量的25-50%2分腹部大手术，卒中，重症肺炎，血液恶性肿瘤严重3分1个月内体重减轻>5%（3个月内体重减轻>15%)或BMI＜18.5+一般状况受损或上周膳食摄入为正常量的0-25%3分颅脑损伤，骨髓移植，重症监护患者（APACHEⅡ>10）得分

得分

＝总分of3261利用影像学技术和吲哚菁绿试验综合评估肝脏的储备功能CT：Vol=∑S×d

PLoSOne.2012;7(1):e30491.FrontMed.2012;6(4):421-7.术前肝功能评估of3361肺功能评估及锻炼1.年龄因素:2.吸烟指数:3.BMI:4.自理能力指数:5.COPD病史6.充血性心力衰竭病史7.ASA分级8.白蛋白：9.胸片:10.血气分析：PO2：PCO2：OI(PO2/FiO2)：11.肺功能检查：（1）阻塞性：（2）限制性：（3）MVV：of3461麻醉：良好的术中麻醉是患者术后快速康复的重要前提和基本保障。术中操作与管理手术：现代肝脏外科强调通过精准肝切除手术，从炎症反应管理的角度出发，精准肝脏外科应通过优化肝血流阻断技术、肝实质离断技术、微小入路技术等实现微创化手术干预，以控制手术诱发的过度炎症反应。肝血流阻断技术肝实质离断技术腹腔镜肝切除术of3561已验证瑞芬太尼、异丙酚、乌司他丁、前列腺素药物对缺氧性肝损伤及远隔器官损伤的保护作用及相关机制术中炎症相关管理NanFangYiKeDaXueXueBao

2013；中华麻醉学杂志，2012；中国普通外科杂志,of3661乌司他丁对再灌注后24、48h肝再生度和PCNA水平变化联合多科室专家对重大复杂手术中可能存在的风险作仔细评估应用多种先进技术评估脏器功能，毗邻血管结构，制定详细的手术路径体系内容1术前准确评估3术中重要血管阻断联合低温处理降低热缺血损伤技术应用5术后合理应用保护剂腹主动脉阻断+腹腔低温处理技术肠系膜上动、静脉同期阻断+肠道冰敷肠道技术第一肝门阻断+门静脉低温灌注技术侵犯腹部主要血管的肿瘤根治性切除活体肝移植运用保存的静脉代肝动脉行血管切除重建2术中缺血预处理术后药物联合应用促进腹部重要脏器功能的恢复以及保护远隔器官“5分钟效应”--预阻断处理5分钟，有效预防缺血损伤。缺血保护剂的合理应用4血管库的临床应用肝切除手术缺氧性肝损伤防治体系应用自2006年肝移植防治体系建立完善并应用之后，缩短了冷缺血时间、明显促进了移植肝功能的恢复，减少术后并发症，缩短了患者的平均住院时间，减轻患者的经济负担。of37术后过度炎症管理祛除病因镇痛液体/营养药物治疗对于过度炎症，如何进行调控呢？

of3861术后过度炎症管理液体管理营养支持纠正心功能快速液体复苏保持出入平衡早期饮水早期的复苏目标为ScvO2≥70%不只维持氮平衡早期肠内营养改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能降低由肠道引发的过度炎症反应镇痛管理疼痛导致患者的应激状态，引发/加剧全身炎症反应。难以被镇静剂缓解，应用镇痛剂of3961液体复苏的目标(EGDT)

有地关注表现者，有补液潜力者，6小时内快速补液完成液体复苏。

早期晶体：胶体=2:1，控制性液体复苏比值可高达1:1/1:3

等渗液体输注:乳酸钠林格注射液保持出入液量平衡（肝切除术尽量负平衡）

做好血流动力学检测

液体治疗原则血流动力学监测无创监测：一般监测（血压、心率、尿量）有创监测：CVPSwan-ganzPiccoof4061原则1：评估热卡的耐受量。代谢支持比热卡达标重要。

避免“Overfeeding(过度喂养)”

尽可能减少“underfeeding（喂养不足）

留心“Refeedingsyndrome（再喂养综合征）原则2：评估重症患者病情，分期对待。

急性应激期

容许性低热卡（20-25Kcal/kg.d）

应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要增加（30-35Kcal/kg.d）原则3：评估重症患者病情及营养风险，分别对待。

EN，早期开始（24-48h内）PN存在营养不良的患者EN不足时早期添加PN

尚无营养不良患者，EN不足时：

如短期能出ICU，不必早期加PN

如短期不能出ICU且营养不良风险高，早期加PN

营养支持原则of4161围术期药物治疗术后应该积极合理使用各种保肝药物和乌司他丁等抑制炎症反应的药物，保护重要脏器功能，促进患者术后康复。ArchivesofTraumaResearch.2013August;2(2):63-70.对抗术后炎症的药物治疗：1糖皮质激素2保肝药--维生素及辅酶类解毒类药物抗炎类药物利胆类药物磷脂类中草药3抗炎药--自由基清除剂NSAIDS谷胱甘肽4乌司他丁of4261围术期炎症管理-乌司他丁乌司他丁对肝脏切除术患者肝功能和炎性因子的影响：一项前瞻性随机对照研究除了常规的肝功能保护措施以外，乌司他丁还被推荐在较大的肝脏切除手术后短时间内应用，起到对抗过度炎症、保护肝功能的效果。除保护肝功能外，乌司他丁对肝切除术后肺功能、肾功能也有保护作用，并能在一定程度上预防POCD的发生。of4361抑制围术期过度炎症PMNE（ug/l)IL-8(pg/ml)PMNE：粒细胞弹性蛋白酶肝切除术围术期应用乌司他丁，术后PMNE水平显著低于对照组4肝切除术围术期应用乌司他丁，术后细胞因子IL-8水平呈明显的下降趋势4of4461肝切除术后炎症细胞因子IL-1与IL-6显著升高，乌司他丁的效果主要表现在大范围切除术后的初期**中华普通外科杂志2006年7月第2l卷第7期of4561肝切除术后炎症细胞因子THF-α与一氧化氮合酶显著升高，乌司他丁组升高水平低于对照组*与对照组相比P<0.05**中华普通外科杂志2006年7月第2l卷第7期of4661乌司他丁在降低带管时间、平均住院时间和死亡率方面的效果明显优于GC，且能够有效防止应激性溃疡、高血糖、真菌感染等并发症与基线相比，治疗1周后的变化值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.01P<0.05P<0.05乌司他丁在急性呼吸窘迫综合征的临床应用研究，李文放,陈杰.中国急救医学.2006,26(9).of4761ICU患者缺氧性肝炎发生乌司他丁可以改善ICU患者缺氧性肝损伤发生的严重程度，并可以升高并发缺氧性肝炎患者的28日生存率。of4861肝切除术后反应肝细胞损害的ALT及AST显著升高，乌司他丁应用组两者升高水平低于对照组我院2014年6月-2014年8月行肝切除术的患者*与对照组相比P<0.05围术期炎症管理病例分享**of4961肝切除术围术期炎症调控推荐术前应针对各种易诱发过度炎症反应的营养状况和全身功能状态的量化评分具有重要的参考意义。术前患者异常基础状况的预处理是预防过度炎症反应发生的基础。术中选择合适的麻醉方式和维持生命体体征平稳，减少对机体的扰动，降低全身应激反应。术中遵循微创原则和精准肝切除的理念，选择合适的肝血流阻断技术和断肝方法降低术中出血量，减少对肝组织的损伤和保留尽可能多的健康肝组织，避免术后肝功能不全或肝衰竭的发生。术后应该积极合理使用各种保肝药物和乌司他丁等抑制炎症反应的药物，保护重要脏器功能，促进患者术后康复。of5061总

结目前国内对于肝切除术围术期炎症管理越来越关注。天普洛安能有效降低肝切除术后的炎症因子水平，减少并发症等。共识推荐：在肝胆手术围术期应用天普洛安能有效抑制过度炎症，保护肝功能和肺肾等重要脏器。of5161一般情况：张某，男，44岁主诉：以“上腹部疼痛不适1月”之主诉入院现病史：1月前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，伴有食欲下降，后腰背部疼痛不适，未予重视，疼痛间断发作，于当地医院行CT示肝占位，发病以来，体重下降约6kg既往史：既往2年前行LC术查体：腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。辅助检查：AFP13.32ng/ml；CA-1995614.00U/ml；CA-125702.00U/ml；围术期炎症病例分享of5261围术期炎症管理病例分享of5361手术探查：肝脏色泽红润，肝门部、尾状叶可触及一较大质硬肿瘤，肝十二指肠韧带质硬，淋巴结融合成团，肝脏右后叶可见一表面突起肿瘤，大小约3cm，对应腹壁有质硬转移瘤，两个米粒大小，切除后送冰冻示低分化腺癌，遂行左半肝切除、肝尾状叶切除、肝右后叶上段肿瘤切除、腹腔淋巴结清扫、腹壁转移瘤切除术手术情况：总液入8880ml，出血4500ml，尿量2300ml，输血2880ml术后诊断：

肝尾状叶胆管癌（T4N1M1）of54围术期炎症病例分享61

指标

术前术后D1D2D3D4D5D6ALT(U/L)80.353731.312458.741623.631077.23652.44314.80AST(U/L)37.34370.11528.35422.90126.8051.6127.3of55围术期炎症病例分享61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究56典型病例孕妇腹膜后肿瘤自发性大出血12下腔静脉部分切除重建、肾静脉重建61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究57创新点发现器官冷、热缺血损伤与远隔器官损伤的联动机制研发出多种腹部脏器冷、热缺血相关损伤的防治手段建立肝移植冷、热缺血损伤防治体系并临床应用建立同种异体深低温血管保存库建立腹部重大手术器官冷、热缺血损伤防治体系并在省内加以推广应用61of腹部重要器官冷、热缺血损伤机制及临床防治的应用研究58JiangA,LiuC,LiuF,SongYL,LiQY,YuL,LvY.Livercoldpreservationinducelungsurfactantchangesandacutelunginjuryinratlivertransplantation.WorldJGastroenterol.2012;18(4):323-30.JiangA,LiuC,SongY,LiuF,LiQ,WuZ,YuL,LvY.NF-κBinducedthedonorlivercoldpreservationrelatedacutelunginjuryinratlivertransplantationmodel.PLoSOne.2011;6(9):e24960.WuS,XuH,ChenB,WenY,IkusikaOM,OckerA,ZhaoH,IldstadST.Sensitizedrecipientsexhibitacceleratedbutnothyperacuterejectionofvascularizedcompositetissueallografts.Transplantation.2011Sep27;92(6):627-33WuSL,RauenU,deGrootH,etal.EvaluationofamodifiedHTKsolutioncontainingthenewi