全髋关节置换常见并发症

全髋关节置换术常见并发症及处理中山大学附属第三医院骨科蔡道章本文档共87页；当前第1页；编辑于星期一\23点55分人工髋关节置换术的疗效近期疗效确切能有效缓解疼痛重建关节功能接近正常关节远期疗效也令人满意262例330个关节，全髋关节置换术后随访最短30年，各种原因需要翻修的为11％本文档共87页；当前第2页；编辑于星期一\23点55分人工髋关节置换术的进展计算机导航手术假体安装位置更为精确微创手术损伤组织更少，恢复更快假体材料和设计的改进陶瓷碎裂率显著下降金属－金属再度兴起表面置换无柄及短柄关节等本文档共87页；当前第3页；编辑于星期一\23点55分导致髋关节置换术失败的常见问题术后关节脱位假体周围感染假体松动下沉假体周围骨折神经、血管损伤本文档共87页；当前第4页；编辑于星期一\23点55分全髋关节置换术后关节脱位本文档共87页；当前第5页；编辑于星期一\23点55分全髋关节置换术后关节脱位发生率随着技术水平的提高，逐渐下降首次置换0－10％翻修手术3－20%90％左右为后脱位40－70％发生在术后1个月内30％首次脱位后发生再脱位2/3无需手术治疗1％需要翻修本文档共87页；当前第6页；编辑于星期一\23点55分全髋关节置换术后关节脱位病人肉体、精神、经济医生精神痛苦本文档共87页；当前第7页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的原因1.假体安装的位置不良理想的位置是：臼杯外展45度前倾10－20度股骨柄前倾15度

外展角<30或>50度前倾角<20或>40度股骨假体前倾角过大本文档共87页；当前第8页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的原因2.假体设计头颈比率--头大，颈细

高边内衬本文档共87页；当前第9页；编辑于星期一\23点55分全髋关节置换术后关节脱位3.软组织松弛高龄术中软组织切除太多，假体颈太短4.软组织平衡失调帕金森氏病、小儿麻痹、脑瘫等本文档共87页；当前第10页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的原因5.假体撞击

臼杯后下缘撞击－伸髋外旋时

臼杯前上缘撞击－屈髋内旋时本文档共87页；当前第11页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的原因6.骨性撞击骨赘没有清除坐骨结节与转子间区－伸髋外旋大粗隆和髂骨－屈髋内旋7.术后护理体位和功能锻炼不当8.术前教育交代注意事项功能锻炼、日常活动本文档共87页；当前第12页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的预防预防胜于治疗提高认识和技术水平针对引起脱位的原因和防范认真做好术前准备患者教育关节功能评估股骨近段和髋臼畸形，股骨偏距（offset）假体准备选择大头本文档共87页；当前第13页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的预防术中注意事项体位稳定可靠

入路选择后入路易发生后脱位尽量保留和修复关节囊和软组织正确安装假体－－定位、试模测试清除髋臼周边和股骨近段的骨赘软组织平衡内收肌切断、大粗隆推进本文档共87页；当前第14页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的预防术后注意体位－避免下肢内收内旋正确功能锻炼本文档共87页；当前第15页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的治疗保守治疗60－70％可获得成功麻醉、肌松下牵引或手法复位术后下肢牵引4－6周髋关节外展支具切开复位及翻修牵引复位失败反复脱位本文档共87页；当前第16页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后关节脱位的治疗认真术前评估

查找脱位原因----手术成功的关键软组织张力假体位置影像学针对脱位原因进行处理骨性撞击清除骨赘，延长股骨颈增大股骨偏距假体撞击矫正假体位置更换大直径股骨头软组织松弛关节囊紧缩，大粗隆推进软组织失衡采用限制性髋臼假体本文档共87页；当前第17页；编辑于星期一\23点55分髋关节置换术假体周围骨折本文档共87页；当前第18页；编辑于星期一\23点55分常见并发症，不断上升，处理困难生物固定型假体的使用高龄患者微创手术的开展翻修术增多，难度不断增加两种类型，处理不同术中骨折术后骨折本文档共87页；当前第19页；编辑于星期一\23点55分术中股骨假体周围骨折术中常见并发症

骨水泥型假体0.1％－1.8％非骨水泥型假体3％－28％

初次置换术2.5%翻修手术7.2%原因复杂

骨质疏松骨质结构异常（先天性、医源性）

操作失误本文档共87页；当前第20页；编辑于星期一\23点55分术中股骨假体周围骨折的危险因素Berendetal.JArthroplasty20063089例初次全髋关节置换平均年龄67岁56.3％为女性术后平均随访14年本文档共87页；当前第21页；编辑于星期一\23点55分术中股骨假体周围骨折的危险因素与骨折相关的因素非骨水泥型假体前外侧入路女性病人疾病种类骨关节炎患者较低的骨折率无明显关系的因素年龄体重指数本文档共87页；当前第22页；编辑于星期一\23点55分术中骨折多出现在下列情况：A取内固定物所遗留的骨缺损B取骨水泥时发生骨折C假体松动，骨缺损处应力集中D骨骼畸形E软组织严重挛缩F插入过大的假体锉或假体G骨质疏松致骨质强度下降本文档共87页；当前第23页；编辑于星期一\23点55分骨折常见类型ArchibeckMJetal,ClinOrthop2004851例THA股骨颈劈裂35例（4.1％）股骨干骨折11例（1.3％）转子部骨折9例（1.1％）股骨干穿孔7例（0.8％）本文档共87页；当前第24页；编辑于星期一\23点55分术中骨折的处理预防胜于治疗术前评估关节活动度、骨质状况等假体选择－假体类型生物型假体假体的形状与髓腔匹配骨水泥型假体术中良好的显露软组织松解及时发现，术中处理必要时术中照片恢复假体的稳定至关重要旋转稳定是骨折愈合假体生存的关键本文档共87页；当前第25页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第26页；编辑于星期一\23点55分A转子间连线近端的骨折，重新截骨B纵向或螺旋形骨质劈裂，骨折线未达小转子远端，不处理；超过小转子远端，钢丝捆绑C大转子骨折，钢丝（缆）固定D股骨干螺旋形（长段），多发骨折，钢丝（缆）固定，长柄。必要时植骨或异体骨板术中骨折的处理本文档共87页；当前第27页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第28页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第29页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折已成为THA术后返修的第二大原因发生率０.１％－２.５％MayoClinic３万例THA初次１.１％，翻修４％不同类型假体发生时间不同生物固定型假体术后半年骨水泥型假体术后５年多为低能量损伤在家摔倒66％，户外摔倒18％，自发骨折8％，较大外伤8％本文档共87页；当前第30页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的分型Vancouver分型A型假体近端骨折AG大粗隆骨折AL小粗隆骨折B型假体周围或柄尖部骨折B1

假体稳定，固定牢固B2

假体松动，无骨量丢失B3假体松动，骨量丢失严重C型柄尖部以远骨折本文档共87页；当前第31页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的分型AB1B2B3C本文档共87页；当前第32页；编辑于星期一\23点55分A型骨折本文档共87页；当前第33页；编辑于星期一\23点55分B型骨折B1B2B3本文档共87页；当前第34页；编辑于星期一\23点55分C型骨折本文档共87页；当前第35页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理治疗方法的选择骨折部位、假体的稳定性、骨的质量非手术治疗指征：骨折无明显移位，假体无松动，无骨溶解，骨折前无明显症状避免负重６－８周手术治疗绝大多数需手术治疗本文档共87页；当前第36页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理手术治疗的原则利用骨折处取出松动假体用常柄假体越过骨折处固定骨折使之稳定假体达到稳定尽量减少对股骨血运的破坏本文档共87页；当前第37页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理Ａ型骨折的处理假体稳定－－复位，固定，必要时植骨本文档共87页；当前第38页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理A型骨折的处理假体不稳定－更换假体，骨折复位固定本文档共87页；当前第39页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B1型骨折切开复位钢板螺钉单皮质螺钉、钢缆有骨缺损时植骨本文档共87页；当前第40页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B2型骨折的处理取出假体长柄假体骨折端下2个骨干直径近段钢缆必要时钢板／植骨本文档共87页；当前第41页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B2型骨折本文档共87页；当前第42页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B2型骨折本文档共87页；当前第43页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B2型骨折本文档共87页；当前第44页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B3型骨折的处理长柄翻修假体自体／同种异体松质骨打压植骨同种异体皮质骨板钢缆捆扎必要时钢板本文档共87页；当前第45页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理B3本文档共87页；当前第46页；编辑于星期一\23点55分THA术后股骨假体周围骨折的处理C型骨折的处理假体稳定的柄尖部以下部位骨折时，遵循AO原则采用钢板和髁钢板有很好的疗效钢板的近端用单侧皮质骨螺钉固定要使接骨板或长柄假体充分越过骨折部以保证应力传导本文档共87页；当前第47页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第48页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染本文档共87页；当前第49页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治发病率30年来从9％下降至1％以下手术室空气层流技术预防性抗生素的应用特制的手术制服患者潜在感染因素的处理致病微生物金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为主革兰氏阴性菌有增高本文档共87页；当前第50页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治感染原因细菌的侵入外源性、内源性抵抗力低下全身、局部感染的诊断临床表现患髋休息痛和渗液实验室检查白细胞计数和分类血沉、C－反应蛋白关节穿刺抽液培养

本文档共87页；当前第51页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治术中冰冻切片关节镜组织活检影像学检查X线平片、骨扫描本文档共87页；当前第52页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治血沉术后3－6个月升高关节感染：平均57mm/hr非感染：平均27mm/hr当ESR>30mm/hr时，应考虑感染的诊断敏感性为80％，特异性62.5％阳性预测值47.1，阴性预测值为88.2％本文档共87页；当前第53页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治CRP（C－反应蛋白）急性炎症时升高术后3周后恢复正常预测术后感染的敏感性和特异性和血沉相当本文档共87页；当前第54页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治关节穿刺抽液培养

特异性高敏感性低60－70％术中冰冻切片特异性96％敏感性90％准确率95％本文档共87页；当前第55页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的防治关节镜检查关节液培养、组织活检X线平片假体周围的透光线、局限性溶骨性破坏骨膜成骨等骨扫描特异性65％，敏感性60％用铟和镓可提高阳性率本文档共87页；当前第56页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的预防改善手术室环境层流手术间、紫外线等术中照射抗生素的应用全身使用抗生素原则：广谱、术中、术后24小时有牙周疾病、消化性溃疡、泌尿系感染者可延长使用时间骨水泥内加用抗生素本文档共87页；当前第57页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的预防骨水泥中添加抗生素指征：免疫功能抑制的患者全身性疾病有感染潜在因素翻修手术用法：庆大霉素0.5-1.0/40克骨水泥万古霉素0.5-1.0/40克骨水泥妥布霉素600mg/40克骨水泥本文档共87页；当前第58页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的治疗感染分型（Estrada分型）A型：术中组织标本培养阳性。静脉使用抗生素6周B型：术后1个月内发生感染。清创，更换聚乙烯内衬，保留假体，抗生素4周C型：术后1个月以上发病。扩创，取出假体，抗生素，一期或二期再置换D型：急性血源性感染，术后一度正常的髋关节突然发病，能否保留假体，视假体稳定性本文档共87页；当前第59页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的治疗保留假体（1）病史短3－4周（2）关节液培养为革兰氏阳性菌，对抗生素敏感；（3）无假体松动的临床和X线表现（4）原手术区疤痕组织不多成功率在70％本文档共87页；当前第60页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体周围感染的治疗更换假体一期更换或二期更换:扩创、取出假体、含抗生素充填物。（1）致病菌对抗生素的敏感程度；（2）骨与软组织的条件；（3）病人是否为“高危”感染者；（4）病人能否耐受长期卧床或再次手术。一期更换的成功率为82％二期更换的成功率为91%本文档共87页；当前第61页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体无菌性松动本文档共87页；当前第62页；编辑于星期一\23点55分全髋置换术后假体无菌性松动人工关节置换术失败、翻修的主要原因影响人工关节使用范围和寿命的主要因素是人工关节假体不断发展的主要动力发生率随术后时间的延长逐渐升高发生原因假体磨损颗粒激活局部炎症反应，促进骨吸收界面应力本文档共87页；当前第63页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的发生率本文档共87页；当前第64页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防减少假体的磨损假体的正确安装使用耐磨材料改善假体与骨的固定生物固定表面处理压配技术骨水泥固定第三代骨水泥技术减少接触应力材料的弹性模量药物预防抗骨质疏松的药物本文档共87页；当前第65页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防假体设计股骨假体与股骨近段髓腔更加匹配直柄、解剖柄、计算机辅助个性化假体材料改进钛合金组织相容性好，弹性模量与骨相当耐磨性差。假体柄和臼杯氮化处理增强表面强度本文档共87页；当前第66页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防钴铬钼合金强度大，耐磨性好，弹性模量大股骨头高分子聚乙烯其强度、耐磨性取决于分子量、加工工艺和链接处理陶瓷强度大，耐磨脆性大，易破裂本文档共87页；当前第67页；编辑于星期一\23点55分陶瓷材料的特点本文档共87页；当前第68页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防假体固定方式骨水泥固定和生物固定人工关节发展的两大阵营两者疗效相当各有优缺点

骨水泥固定近期稳定性好－骨质疏松患者翻修时骨水泥取出困难生物固定适合于骨质条件好的年轻患者术后大腿痛发生率高其疗效均取决于假体设计和手术技术本文档共87页；当前第69页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防骨水泥固定第三代骨水泥技术（1）髓腔脉冲冲洗（2）骨水泥真空搅拌（3）骨水泥枪（4）远端髓腔塞，近端加压器（5）假体髓腔中置器等本文档共87页；当前第70页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防生物固定假体的表面处理处理方式微孔处理

珍珠面钛丝面羟基磷灰石喷涂处理范围近段和全假体本文档共87页；当前第71页；编辑于星期一\23点55分假体无菌性松动的预防股骨假体近段微孔和全假体处理的优劣评价指标（1）术后大腿痛（2）应力遮挡10－15％3％12％3％本文档共87页；当前第72页；编辑于星期一\23点55分羟基磷灰石喷涂假体和微孔表面假体的比较HA具有成骨传导作用，能加速骨的长入本文档共87页；当前第73页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第74页；编辑于星期一\23点55分本文档共87页；当前第75页；编辑于星期一\23点55分神经、血管损伤本文档共87页；当前第76页；编辑于星期一\23点55分周围神经损伤

临床：0.6-1.3%坐骨神经伴有股神经损伤0.1-0.4%坐骨神经损伤病人50%为腓总神经

亚临床（EMG）：70%本文档共87页；当前第77页；编辑于星期一\23点55分损伤原因a.先前手术：翻修手术神经损伤3.2-7.5%髋臼骨折瘢痕粘连是前置因素b.肢体延长：

神经延伸6%可产生永久性损害延长超过2-4cm可引起神经损伤

Shanghnessy报道100例CDH