围手术期出凝血异常的鉴别

外科/创伤涉及的出、凝血层面：既有：生理性平衡

病理性低凝状态——出血

病理性高凝状态——血栓形成前言本文档共32页；当前第1页；编辑于星期二\0点38分1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术2、外科手术对生理性止血的影响3、术前出/凝血试验的意义和价值4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗6、术中、术后病人出血的判别及咨询要点本文档共32页；当前第2页；编辑于星期二\0点38分1、血友病A（hemophiliaA）血友病B（hemophiliaB）血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。一、遗传性止血缺陷病人的外科手术本文档共32页；当前第3页；编辑于星期二\0点38分2、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类：输入全血仅能提高FVIII到10%，FIX到20%，不可取（“二战”期间）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何预期水平（上世纪60年代）FVIII、FIX浓缩物，可提高FVIII、FIX到任何预期水平（上世纪70年代）本文档共32页；当前第4页；编辑于星期二\0点38分重组人FVIII（Baxter）1.3$/IUFIX复合物——适用于FIX缺乏或FXIII抑制物纯化的FIX产品——适用于FIX缺乏重组人FIX产品——0.78$/IU，适用于FIX缺乏本文档共32页；当前第5页；编辑于星期二\0点38分3、FVIII：C的特点和输入量估算：FVIII：C半衰期8-10小时正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A<1%凝血因子活性是指存在于1ml新鲜正常人血浆中的凝血因子活性，在正常混合血浆中凝血因子的浓度为1U/ml或100U/dl，或100%活性本文档共32页；当前第6页；编辑于星期二\0点38分凝血因子补充替代的用量计算：

根据体重或血浆体积计算

全血容量=体重的7%

血浆体积=全血容量×（1-血球压积）

所期待提升的FVIII：C活性Example：一重型血友病A患者，VIII：C<1%，血浆体积为3000ml，欲进行腹腔手术，要求FVIII：C活性达到100%，则需输入3000UFVIII：C（1U/ml可达100%VIII：C活性），此为负荷剂量，还需要继续的维持剂量。本文档共32页；当前第7页；编辑于星期二\0点38分4、常见外科手术（血友病A或B）所需的FVIII：C或FIX：C需要量接受外科手术的血友病病人，需补充的因子浓度应尽可能的“高”和尽可能的“长”（时间），一般而言，外科手术前（早晨）给予输注所需因子，诱导麻醉前测定因子浓度以证实之。（1）体外冲击波碎石（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL）FVIII：C或FIX：Clevels：50%-60%（术前）50%-60%（术后维持3-5天）

本文档共32页；当前第8页；编辑于星期二\0点38分（2）小外科手术（内镜下组织活检，关节镜手术，淋巴结活检，皮肤、乳腺活检，复杂性拔牙）

要求输入的凝血因子保持在30%的谷浓度（trough）和60%峰浓度（peak），维持3-4天（3）大外科手术（腹腔手术，骨科手术，胸外手术，神经外科手术）

要求输入的凝血因子：谷浓度80%，峰浓度150%（>生理性止血所需的浓度），维持术后第4-5天，对于腹腔手术或肾手术（腹压/肌肉压）及骨科手术后面临的“运动性康复”，维持时间可延至7-10天。本文档共32页；当前第9页；编辑于星期二\0点38分5、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南”（1）明确诊断（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染（3）手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同（4）制定周密的手术方案（5）咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生（6）肌注给药禁忌，尤其在术前本文档共32页；当前第10页；编辑于星期二\0点38分（7）避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药（8）计算并确定及给予合适的凝血因子剂量（术前）（9）频繁监测凝血相关参数（10）重复持续输注所需凝血因子，尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平（11）考虑是否使用其他辅助性止血药（如抗纤溶药）或“减压麻醉”本文档共32页；当前第11页；编辑于星期二\0点38分1、大血管性出血（动脉或静脉），通常采用物理方法止血，包括：烧灼、压迫、缝合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成，取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”，包括：（1）受损血管释放组织因子（TF）（2）活化的FVII激活引起外源凝血途径激活（3）过量凝血酶生成诱导血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于损伤的血管内膜，并释放血小板内容物强化血小板介导的止血

止血“过度”血栓二、外科手术对生理性止血的影响本文档共32页；当前第12页；编辑于星期二\0点38分3、外科源性血栓形成的“信号”：机制：（1）血管组织损伤释放足量TF和IL-6、TNF，启动、激活外源凝血途径（2）术后或创伤后最初数小时，循环血中tPA增加至正常的2倍，24小时内降至正常（3）创伤后PAI-1迅速↑，可达正常4-5倍，然后逐渐↓（>24小时），高水平PAI-1抑制纤溶活性，导致“纤溶关闭”（fibrinolyticshutdown）（4）外科/创伤/烧伤，凝血酶过量生成，消耗过多AT-III，易于形成血栓。4、外科手术后不仅关注出血问题，更需注意血栓形成的预防和处理，尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。本文档共32页；当前第13页；编辑于星期二\0点38分1、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间（PT）、活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数国外资料显示，外科手术病人中，过度出血的发生率仅3%。一组资料显示：4499个术前病人进行了术前凝血机制检查，2%存在过度出血，止血筛选试验敏感性18%，特异性90%，阳性预测值3%，阴性预测值98%，术前初筛试验结果与手术的出血之间无明显相关性。三、手术前止血机制检查本文档共32页；当前第14页；编辑于星期二\0点38分（1）在美国，各类手术的术前凝血机制检查，花费300亿$，临床价值格外有限（2）Mayoclinics：1000个外科手术病人，不测术前凝血机制，出血死亡率和手术大出血：0%。（3）术前凝血机制筛选试验检查的理由：a.习惯：52%b.“防卫性医学”：45%c.创收本文档共32页；当前第15页；编辑于星期二\0点38分详细的病史查询更为重要，包括：（1）家族成员中是否有容易出血的病人（2）曾经受过外科手术者或分娩时有无过度出血倾向（包括大小外科手术、活检、拔牙）（3）既往经历过外科手术者，是否需要外科医生重新探查伤口部位，是否由于过度出血而找做手术的外科医生？（4）女性病人是否有长期的月经过多史？是否由于月经过多引起贫血而接受过铁剂治疗？强调点：本文档共32页；当前第16页；编辑于星期二\0点38分（5）是否易发皮下青紫斑，是单发还是多发？瘀斑仅限于大腿还是其他部位？瘀斑是否突出于皮肤表面（血肿）？（6）是否有自发性鼻衄，偶尔还是经常性？（7）是否接受过输血或血浆制品？什么原因？（8）是否在创伤、车祸、有组织或自发的体育活动中易发瘀斑或过度出血。本文档共32页；当前第17页；编辑于星期二\0点38分1、肝活检一组较大宗病例研究显示（McGill）：在历时21年，9212例肝活检病例，如果病人PT比率（PTR）<1.5，血小板计数≥55,000/ul，肝活检后出血发生例数为32例，发生率0.03%，任一凝血试验结果与术后出血不存在相关性。四、凝血机制异常患者的有创性检查本文档共32页；当前第18页；编辑于星期二\0点38分一组较小的病例研究显示（McVayandToy）：175例病人，PTR<1.5（相当于INR1.8），APTT比率<1.5，血小板计数≥50,000/ul，6例出现穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血异常与活检后出血存在一定关联，术前输入FFP或血小板与出血的发生率不存在明显改善的关联。如果慎密：术前可输入FFP或血小板，但临床的效果和合理性缺乏循证医学资料证明。本文档共32页；当前第19页；编辑于星期二\0点38分2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentesis）在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延长（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例术前结予4uFFP输注，90%病人则否，结果术后出血（定义为术后Hb下降2g/dL），与术前FFP输注及术前的凝血机制检查无明显相关。本文档共32页；当前第20页；编辑于星期二\0点38分3、支纤镜（bronchoscopy）对支纤镜检查及经支纤镜活检伴有止血试验异常的病人，目前所报道的资料显示，止血试验结果与术后出血不存在相关性，即使在造血干细胞移植病人，血小板计数<20,000/ul，风险/利益比权衡，穿刺或活检带来的“利益”优于“出血”的风险，尽管如此，仍需小心谨慎应对。本文档共32页；当前第21页；编辑于星期二\0点38分4、腰穿（lumbarpuncture）有研究对5223例腰穿病人（pt<10万/ul），其中941例病人血小板0-50,000/ul，穿刺未发现严重并发症，如果血小板计数>10,000/ul，进行腰穿，预防性血小板输入并不推荐。本文档共32页；当前第22页；编辑于星期二\0点38分来自于国外所有有关术中或术后早期出血的综述文献结果显示：这类出血75%-90%的原因指向：技术性！包括：未完全的缝合，钳夹止血不全，血管缝合问题等，小部分的出血由于止血机制障碍所致。五、外科手术中及术后出血病人的咨询本文档共32页；当前第23页；编辑于星期二\0点38分1、作为鉴别出血的原因，以下出血的临床特点有助于医生判别本文档共32页；当前第24页；编辑于星期二\0点38分抽取静脉血标本，检查：TT、PT、APTT；以上任何一项异常，则行1:1正常血浆纠正试验分析评估血液学参数：血涂片观察有无破碎红细胞，血小板计数，中性粒细胞是否核左移或空泡注意出血的临床特点重复追问病史和体格检查2、术后出血的评判要点：本文档共32页；当前第25页；编辑于星期二\0点38分复习病人的有关参数：术前肝/肾功能是否正常？术前止血初筛试验是否正常？术前是否服用了阿司匹林或非甾体类抗炎药病人是否存在脓毒血症病人是否接受了血制品？（种类？量？何时？）何种外科术式被采用？麻醉时间是否被“拖长”？注意出血的类型和出血的速率及后果评估本文档共32页；当前第26页；编辑于星期二\0点38分3、术中或术后过度出血的评判细则本文档共32页；当前第27页；编辑于星期二\0点38分本文档共32页；当前第28页；编辑于星期二\0点3