哈佛分裂症药物治疗流程

（优选）哈佛分裂症药物治疗流程本文档共44页；当前第1页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症治疗指南

APA&NICE2本文档共44页；当前第2页；编辑于星期二\12点8分APA指南

精神分裂症治疗流程指南：Guideline指导方针

行动纲领流程：Algorithm规则系统

工作步骤3本文档共44页；当前第3页；编辑于星期二\12点8分荟萃指南

精神分裂症治疗流程StahlSM,MorrissetteDA,CitromeL,SakladSR,CummingsMA,MeyerJM,O'DayJA,DardashtiLJ,WarburtonKD“Meta­guidelines”forthemanagementofpatientswithschizophreniaCNSSpectrumsMay2013,pp1­134本文档共44页；当前第4页；编辑于星期二\12点8分TIMA流程

精神分裂症治疗流程TheTexasImplementationofMedicationAlgorithms(TIMA)2007，美国德克萨斯州编制精神疾病系列治疗流程介绍难治患者的联合用药5本文档共44页；当前第5页；编辑于星期二\12点8分哈佛流程

精神分裂症治疗流程OsserDN,RoudsariMJ,ManschreckT.ThepsychopharmacologyalgorithmprojectattheHarvardSouthShoreProgram:anupdateonschizophrenia.HarvRevPsychiatry.2013;21(1):18-406本文档共44页；当前第6页；编辑于星期二\12点8分哈佛精神分裂症药物治疗流程

第一步首发或首次选第二代药物，但除外氯氮平奥氮平喹硫平不能耐受/起效换用其他药增加剂量长效制剂7本文档共44页；当前第7页；编辑于星期二\12点8分2009年精神分裂症PORT治疗建议美国精神分裂症结局研究组（PORT）系APA指南编写组首发患者除外氯氮平和奥氮平体重增加糖脂代谢异常8R.W.Buchananetal.SchizophrBul,2010;36(1):71–93本文档共44页；当前第8页；编辑于星期二\12点8分首发患者选择第二代药物的理由优于第一代药物的可能性少见EPS/TD，较少神经阻滞的毒性作用改善阴性和认知症状，减缓进行性脑萎缩预防复发和治疗中断率低，减少反复损伤部分第二代药物因体重增加和糖脂代谢异常受限缺乏第一代药物用于首发患者的共识9本文档共44页；当前第9页；编辑于星期二\12点8分第一和第二代药物比较10LeuchtS,etal.Lancet.

2009;373:31-41本文档共44页；当前第10页；编辑于星期二\12点8分11奥氮平减缓脑灰质萎缩LiebermanJA,etal.ArchGenPsychiatry.2005;62:361-370本文档共44页；当前第11页；编辑于星期二\12点8分12皮质变化的时序成像ThompsonPM,etal.CerebralCortexMay2009;19:1107-23最快的萎缩在疾病的第一年，奥氮平治疗组没有该现象氟哌啶醇额叶、扣带回和颞下回萎缩奥氮平楔前叶和中部感觉运动皮质萎缩本文档共44页；当前第12页；编辑于星期二\12点8分局部灰质改变的5年随访灰质密度减少见于精神分裂症的整个病程左侧额叶和颞叶皮质萎缩最为突出研究期间氯氮平和奥氮平累积剂量越大，脑萎缩越小vanHarenNE,etal.Neuropsychopharmacology(2007)32,2057–206613本文档共44页；当前第13页；编辑于星期二\12点8分抗精神病药与安慰剂预防复发14LeuchtS,etal.Lancet2012;379:2063–71Dataaren/N(%)unlessotherwisestated.TherandomeffectsmodelbyDerSimonianandLaird17wasusedthroughout,withweightscalculatedbytheMantel-Haenszelmethod.NNTB/H=numberneededtotreattobenefitorharm.H=harm.B=benefit.AE=adverseevent.MD=movementdisorder.*Weightedbysamplesizeofindividualtrials.†Becauseofspacelimitations,wedidnotusethedisplaysuggestedbyAltman.31本文档共44页；当前第14页；编辑于星期二\12点8分15精神分裂症患者预期死亡率高比普通人群高大约1.6-3倍寿命比普通人群缩短20%HarrisEC,BarracloughB.BrJPsychiatry.1998;173:11-53NewmanSC,BlandRC.CanJPsychiatry.1991;36:239-245Brownetal.BrJPsychiatry.2000;177:212本文档共44页；当前第15页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症患者的死亡率

任何年龄段的死亡率均明显高于普通人群16成年早期最为显著，自杀是一项关键因素本文档共44页；当前第16页；编辑于星期二\12点8分抗精神病药物与患者死亡率

未用抗精神病药患者死亡率最高-尤其首发患者与普通人群比较的风险比（HRs）未用药组6.3高剂量组5.7小剂量组4.1中剂量组4.0首发患者与中剂量组比较未用抗精神病药的首发患者有较高死亡率（HR=3.60）低或者高暴露与死亡率的相关性不显著17本文档共44页；当前第17页；编辑于星期二\12点8分18心血管疾病是精神分裂症患者

死亡的主要原因不良生活方式及遗传素质引发的代谢紊乱是心血管疾病的危险因素，服用抗精神病药物引起的体重增加及其他代谢不良反应加重了以上风险。HennekensCh,etal.AmHeartJ2005,150:1115–1121.本文档共44页；当前第18页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症患者

罹患代谢异常的易感因素19遗传因素药物治疗生活方式体重增加/高血压/糖脂代谢紊乱高能量饮食\吸烟\缺乏运动精神分裂症患者代谢异常易感因素疾病本身GoughSC,etal.JPsychopharmacol.2005;19:47–55.SpelmanLM,etal.DiabetMed2007,24:481–485.NewcomerJW.CNSDrugs2005,:1–93.本文档共44页；当前第19页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症患者

肥胖的发生率是一般人群的2倍2057%57%20%-30%正常人群精神分裂症患者40%-60%DonaA.Wirshing.J.ClinPsychiatry2004;65[suppl18]:13-26.本文档共44页；当前第20页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症患者

代谢综合征发生率是一般人群的2-3倍21发病率%发病率%DeHertM,etal.WorldPsychiatry2009,8:15–22.精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高病程<1.5y病程>1.5y<10y病程>10y<20y病程>20y精神分裂症患者代谢综合征的发病率是正常人群的2-3倍21本文档共44页；当前第21页；编辑于星期二\12点8分精神分裂症患者

糖尿病与心血管病发病率较一般人群高2倍

22L.C.Breseeetal./SchizophreniaResearch117(2010)75–8222本文档共44页；当前第22页；编辑于星期二\12点8分传统药物的剂量过高?GeddesJ,etal.BMJ.2000;321:1371-6

非典型药与≤12mg氟哌啶醇或等效量的传统药的疗效相似非典型药较少EPS,但总的耐受性与传统药相似传统药仍应作为首选治疗药物23本文档共44页；当前第23页；编辑于星期二\12点8分少即是多/避免高剂量24deHaanL.ENCPBerlin2014本文档共44页；当前第24页；编辑于星期二\12点8分哈佛精神分裂症药物治疗流程

第二步&第三步第二步选用利培酮、奥氮平（和氨磺必利）疗效较强药物选用其他第一步未用药物第三步单用氯氮平25本文档共44页；当前第25页；编辑于星期二\12点8分十种第二代药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平氨磺必利利培酮奥氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齐拉西酮瑞莫必利疗效

(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08传统药物DavisJM,etal.ArchGenPsychiatry.

2003;60:553-56426本文档共44页；当前第26页；编辑于星期二\12点8分第二代与第一代药物

各症状轴疗效比较

氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮在总体症状、阳性症状、阴性症状方面优于第一代药物，与2003年的荟萃分析结果一致氯氮平、氨磺必利、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑在抑郁症状方面优于第一代药物喹硫平在阳性症状方面不如第一代药物27LeuchtS,etal.Lancet.

2009;373:31-41本文档共44页；当前第27页；编辑于星期二\12点8分SGA与安慰剂比较的meta分析

疗效比较28LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62所有口服抗精神病药物疗效均显著优于安慰剂

不同药物差异较小（标准化均数差0.11-0.55,中位数0.24）本文档共44页；当前第28页；编辑于星期二\12点8分SGA与安慰剂比较的meta分析

中断治疗和体重增加比较29LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62本文档共44页；当前第29页；编辑于星期二\12点8分SGA与安慰剂比较的meta分析

EPS和催乳素升高比较30LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62本文档共44页；当前第30页；编辑于星期二\12点8分SGA与安慰剂比较的meta分析

QTc延长和过度镇静比较31LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62本文档共44页；当前第31页；编辑于星期二\12点8分哈佛精神分裂症药物治疗流程

第四步氯氮平加用利培酮其他抗精神病药拉莫三嗪ECT32本文档共44页；当前第32页；编辑于星期二\12点8分氯氮平联用其他抗精神病药33PorcelliS,etal.EuroNeuropsychopharmacol(2012)22,165–182.本文档共44页；当前第33页；编辑于星期二\12点8分氯氮平联用利培酮的Meta分析34SommerIE,etal.SchizophrBull.2012;38(5):1003-11.PorcelliS,etal.EuroNeuropsychopharmacol(2012)22,165–182.本文档共44页；当前第34页；编辑于星期二\12点8分氯氮平难治患者的利培酮加用

利培酮缺乏症状改善的增效作用35HonerWG,etal.NEnglJMed2006;354:472-82本文档共44页；当前第35页；编辑于星期二\12点8分氯氮平难治患者的利培酮加用

认知改善不如氯氮平单用36HonerWG,etal.NEnglJMed2006;354:472-82本文档共44页；当前第36页；编辑于星期二\12点8分氯氮平联用阿立哌唑的Meta分析37SommerIE,etal.SchizophrBull.2012;38(5):1003-11.本文档共44页；当前第37页；编辑于星期二\12点8分38阿立哌唑加用治疗与高催乳素血症

美国的多中心双盲随机对照临床试验KaneJM,etal.JClinPsychiatry,2010(2–15mg/d）

n=12013267745358本文档共44页；当前第38页；编辑于星期二\12点8分氯氮平难治患者的拉莫三嗪加用安慰剂对照的加用治疗，5项小样本临床试验的荟萃分析拉莫三嗪剂量100-400mg/d39TiihonenJ,WahlbeckK,KiviniemiV.SchizophrRes.2009;109(1-3):10-4.本文档共44页；当前第39页；编辑于星期二\12点8分哈佛精神分裂症药物治疗流程

第五步第四步未用者与氯氮平联用除外利培酮、拉莫三嗪或ECT非常有限证据的选择氯氮平加美金刚或O3FA停氯氮平，单用阿立哌唑等停氯氮平，传统药联用米氮平或第二代药联用塞来昔布除外氯氮平的抗精神病药联用40本文档共44页；当前第40页；编辑于星期二\12点8分氯氮平难治患者的美金刚加用小样本（n=21）双盲安慰剂对照试验美金刚在所有结局指标上均优于安慰剂效应尺度（effectsizes）BPRS总分：ES=-2.75,p=.01阳性症状：ES=-1.38阴性症状：ES=-3.33其他二代药物的美金刚加用未发现获益41DeLucenaD,etal.JClinPsychiatry2009;70:1