讲题一 从心肾全面保护看降压药物

讲题一从心肾全面保护看降压药物第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期五慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期五2011世界肾脏病日口号——保护肾脏，挽救心脏ProtectYourKidneysSaveyourheart.第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期五心肾密不可分有学者将CKD演绎为心肾损伤（Cardio-Kidney-Damage),将肾脏损伤与心脏紧密联系。KidneyInternational(2010)78,14–18第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期五肾脏病患者GFR与冠心病风险成反比BMJ2010;341:c4986发表于BMJ的一项研究，针对患者是否合并肾病，分析GFR与冠心病和非心血管死亡的关系第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期五荟萃分析发现：肾脏病患者GFR与卒中风险成反比2010年发表在BMJ的一项荟萃分析显示（涵盖了中国人群）：GFR降低（<60ml/min/1.73m2)，卒中风险显著增加BMJ2010;341:c4249第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期五CKD患者合并传统和非传统心血管危险因素ClinJAmSocNephrol3:505-521,2008.第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期五高血压——肾脏病进展的首要危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290肾损害GFR下降肾衰竭蛋白尿高血压高血压蛋白尿其他其他第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期五各国指南均要求严格控制血压保护肾脏的关键在于降低系统血压JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南慢性肾病患者血压应≤130/80mmHg2010中国高血压治疗指南第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期五CKD血压控制达标需要联合多种药物JClinPharmacol.2004;44:431-438NEngJMed.2001;345:851-860第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2009年ESC/ESH对2007年指南再评价

CCB在联合治疗中不可或缺ACE抑制剂利尿剂钙通道阻滞剂ARB2009reappraisedof2007ESC/ESHguideline2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期五RENNALHOPEACCOMPLISHASCOTNICE-CombiADVANCE-CombiCCB是ACEI/ARB的理想联合选择77.9%的ARB患者联用CCB68%的ACEI患者联用CCBACEI+CCB联合ACEI+CCB联合ARB+CCB联合ARB+CCB联合第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期五138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087（mmHg）第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究—长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标，长期持久达标治疗8周，SBP达标第4年Lancet2000;356:366第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ControlledReleaseNifedipineandValsartanCombinationTherapyinPatientswithEssentialHypertension-ADVANCECombi(ADalatCRandVAlsartaN

Cost-EffectivenessCombination)Study硝苯地平控释片-缬沙坦联合治疗费效比研究HypertensionRes.2006.29:789-796第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ADVANCE-Combi研究设计N40mg+V80mgN40mg+V40mgN20mg+缬沙坦(V)40mg硝苯地平控释片(N)20mgW/OA5mg+V80mgA5mg+V40mgA2.5mg+缬沙坦(V)40mg氨氯地平(A)2.5mg随机分配16周12周8周4周0周-2周目标血压20-59岁:<130/85mmHg60-69岁:<140/90mmHg70-79岁:<150/90mmHg推荐剂量硝苯地平控释片:20-40mg/day氨氯地平:2.5-5mg/day缬沙坦:40-80mg/dayHypertensionResearch.2006.29:789-796.第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ADVANCE-Combi

拜新同血压降低幅度显著大于氨氯地平收缩压舒张压P<0.05P<0.05HypertensionResearch.2006.29:789-796.血压降低幅度mmHg血压降低幅度mmHg第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ADVANCE-Combi硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.8％50.2％提高收缩压达标率43.9％提高整体达标率组间比较P值均<0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ADVANCE-Combi

对不同年龄段患者，拜新同降压达标率均优于氨氯地平HypertensionResearch.2006.29:789-796.P<0.001P<0.001第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期五Controlled-releasenifedipineandcandesartanlow-dosecombinationtherapyinpatientswithessentialhypertension:theNICECombi(NifedipineandCandesartanCombination)Study硝苯地平控释片/坎地沙坦联合治疗研究JHypertens..2005;23:445-453第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期五NICE-Combi试验设计目的:比较小剂量硝苯地平控释片(20mg/d)+坎地沙坦(8mg/d)联合治疗与坎地沙坦加量(12mg/d)单药治疗的疗效入选患者:原发性高血压患者，使用坎地沙坦8mg/d治疗8周血压未达标者坎地沙坦8mg/day坎地沙坦12mg/day坎地沙坦8mg/day拜新同20mg/day+基线治疗:8周双盲治疗:8周随机分组目标血压20-59yrs:<130/85mmHg60-69yrs:<140/90mmHg70-79yrs:<150/90mmHg日本推荐剂量：坎地沙坦:4-12mg/day拜新同:20-40mg/dayJhypertens.2005;23:445-453.第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期五NICE-Combi研究中拜新同组血压控制更优Jhypertens.2005;23:445-453.与ARB增量相比，ARB+硝苯地平控释片血压控制更优第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期五NICE-Combi

两组治疗期间药物相关不良反应发生率相当Jhypertens.2005;23:445-453.第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期五拜新同有效控制血压，带来更多肾脏保护第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期五NICE-Combi：硝苯地平控释片＋ARB组比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位数P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量（n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期五拜新同®利尿剂联合用药基线期第1年75706560P<0.05第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率(ml/min)INSIGHT研究：拜新同有效改善GFR，保护肾功能KidneyInternational,Vol.62,Supplement82(2002),pp.S32–S35第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期五长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42J-MIND试验第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期五ACTION研究：

硝苯地平控释片显著改善冠心病患者肌酐水平1.141.121.101.08024最后随访（4.5-6年）肌酐(mg/dL)随访（年）3773354038403672329534553045319130433210拜新同

对照组JournalofHypertension2007,25:1711–1718P=0.018第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期五降压治疗仅仅血压达标和肾脏保护就够了吗？第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期五降压治疗的核心目标：

最大限度降低心血管发病和死亡的危险把总心血管患病率和病死率危险降到最低——《中国高血压防治指南》

(2005年修订版)第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期五降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键CKD1期CKD2-4期ESRD高血压高血压高血压高血压CVD高血压第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期五INSIGHT试验拜新同使心脑血管事件下降50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同®治疗组的心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)BrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期五拜新同是唯一拥有减少冠心病卒中证据CCB28％33％22％显著减少致残性卒中显著减少任何卒中/TIA明显减少致残性卒中冠心病冠心病伴高血压第三十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期五

JHypertens.2007;25:1