常用镇静药专题知识讲座讲义

常用镇静药专题知识讲座内容ICU镇静镇痛指南2013常用镇静药的特点丙泊酚输注综合征躁动

是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。躁动的原因

疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。

药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。

ICU镇静镇痛指南2013对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS分值

描述定义

7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）8ICU镇静镇痛指南（2013）推荐对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶ＩＣＵ镇静药物的选择：

苯二氮卓还是非苯二氮卓2013年美国危重症医学会新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出，苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二氮卓类镇静药物以改善临床预后。大量的研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药物相比苯二氮卓类镇静药，能明显缩短重症患者机械通气时间、ICU住院时间、减少ICU费用，并减少ICU谵妄的发生。然而事物总有两面性，ICU镇静不只是单凭药物调整便能顺理成章完成的事情。相比依据指南盲从简单的停用某种药物，建立完整的疼痛、躁动、谵妄评估系统，制定个体化镇静计划，保证机械通气有效性显得更为重要。赵振，姜利.ICU镇静药物的选择：苯二氮卓还是非苯二氮卓,[J].医学与哲学,2013,34(491）：10~12理想的镇静药无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√镇静、镇痛常用药物常用药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~4.00吗啡0.03~0.21~3mg/h常用药物比较药物起效时间峰值时间持续时间消除半衰期苏醒时间咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min14镇静、镇痛常用药物

安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。

经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg，维持于0.5－3.0mg/kg.h丙泊酚输注综合征Bray在研究了18例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合征”(propofolinfusionsyndrome，PRIS)这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征PRIS的主要临床特征是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停[2]。[2]BordesJ,MeaudreE,AsencioY,etal.Lacticacidosisassociatedwithpropofolduringgeneralanaesthesiaforneurosurgery[J].AnnFrAnesthReanim,2008,27(3):261-264.17丙泊酚输注综合征Liolios等[1]报道了1例42岁男性患者,行脑干海绵状血管瘤手术时接受9mg/(kg·h)的丙泊酚输注3h,术后以2.3mg(kg·h)剂量输注20h,同时接受了大剂量甲泼尼龙治疗后,患者出现了明显的乳酸血症和中度肾功能损害以及横纹肌溶解。多发生于小儿或重症成年人患者,可能与患者的疾病危重程度、合用儿茶酚胺和糖皮质激素、大剂量的输注丙泊酚[2]等因素有关[1]LioliosA,GueritJM,ScholtesJL,etal.PropofolInfusionsyndromeassociatedwithshort-termlarge-doseinfusionduringsurgicalanesthesiainanadult[J].AnesthAnal2005,100:1804-1806.[2]KangTM.Propofolinfusionsyndromeincriticallyillpatients[J].AnnPharmacother,2002,36(9):1453-1456.丙泊酚输注综合征的发生机制干扰线粒体的呼吸链，线粒体ATP生成减少,能量供需平衡失调,最终致心肌或外周肌肉坏死[11-12]。[11]WolfA,WeirP,SegarP,etal.Impairedfattyacidoxidationinpropofolinfusionsyndrome[J].Lancet,2001,357(9256):606-607.[12]VasileB,RasuloF,CandianiA,etal.Thepathophysiologyofpropofolinfusionsyndrome:asimplenameforacomplexsyndrome[J].IntensiveCareMed,2003,29(9):1417-1425.丙泊酚输注综合征的预防AntoniosLiolios,MD[10]研究表明PRIS与丙泊酚使用呈现剂量相关性,故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙泊酚。对长时间使用丙泊酚的患者严密监测其肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果,乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早期症状,故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚[12-13]。早期补充碳水化合物可有效预防PRIS发生,成年人碳水化合物储备教儿童多,故发生PRIS的几率较儿童低[16]PRIS的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切相关,所以临床上应避免大于4mg·kg-1·h-1速度持续超过48h输注丙泊酚[17]。[10]LioliosA,GueritJM,ScholtesJL,etal.PropofolInfusionSyndromeAssociatedwithShort-TermLarge-DoseInfusionDuringSurgicalAnesthesiainanAdult[J].AnesthAnalg,2005,100(6):1804-1806.[12]VasileB,RasuloF,CandianiA,etal.Thepathophysiologyofpropofolinfusionsyndrome:asimplenameforacomplexsyndrome[J].IntensiveCareMed,2003,29(9):1417-1425.[13]ChondrogiannisKD,SiontisGC,KoulourasVP,etal.Acutelunginjuryprobablyassociatedwithinfusionofpropofolemulsion[J].Anaesthesia,2007,62(8):835-837[16]PlotzFB,WaalkensHJ,VerkadeHJ,etal.Fatalsideeffectsofcontinuouspropofolinfusioninchildrenmayberelatedtomalignanthyperthermia[J].AnaesthesiaandIntensiveCare,1996,24:724.[17]KamPC,CardoneD.Propofolinfusionsyndrome[J].Anaesthesia,2007,62(7):690-701PRIS的治疗首先停止丙泊酚的输注,心肺联合治疗维持血流动力学稳定,纠正酸中毒,通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢产物的排泄[4]。[4]CorbettSM,MontoyaID,MooreFA.Propofol-relatedinfusionsyndromeinintensivecarepatients[J].Pharmacotherapy2008,28(2):250-258.右美托咪定高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠

(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5~1.0g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7g/kg/hr

起效时间：5~10min右美托咪定规格：200微克/2ml镇静镇痛的撤离口服镇静