麻醉 房颤与房扑

房颤与房扑南开医院心内科房颤的定义心房纤颤简称“房颤”是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱的蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。房颤的病因学有器质性心脏病1、与心房压力升高有关的疾病2、炎症和心房侵润性疾病3、与衰老有关的心房纤维化4、心包炎和心脏术后综合征5、心脏外伤6、冠心病无器质性心脏病1、中毒性反应：药物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加：焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤药物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、电解质紊乱5、特发性房颤的发病机制确切机制不明1、异位局灶自律性增强

心房及肺静脉内等多处的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生2、多子波折返机制

≥4~6个子波→房颤维持（心房面积/子波波长）冲动在房内传导可呈不规则的微型环形折返，引起并维持房颤。

3、心房结构重构及心房肌的电重构心房肌的电重构在房颤的维持机制起着重要作用。房颤的分类（一）按发生机制：原发性房颤—单个房早触发（多为阵发性）继发性房颤—继发于其它房性心律失常按自主神经影响：迷走型房颤—好发于迷走神经兴奋时肾上腺素型房颤—好发于交感神经兴奋时按基础心脏病：

特发性（孤立性）房颤—未发现基础心脏病病理性房颤—证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）房颤的分类（二）按临床发作的特点过去：快速AF和慢性AF最新分类：（3P分类）阵发性AF（paroxysmal

）：AF能自行转复，持续时间<7天（大多小于24h）持续性AF（

persistent）：房颤不能自动转复，持续时间>7天，≤1年永久性AF（

permanent）：持续时间>1年。转复失败或不宜转复

注意！初发性房颤和长期持续房颤房颤的分类（三）按体表心电图特点

粗颤：V1导联心房颤动波(f波）电压>0.1mv。

细颤：V1导联心房颤动波(f波）电压≤0.1mv。房颤的分类（四）按心内电图分类Ⅰ型：有规律的心房激动，心房之间有等电位线。Ⅱ型：有规律的心房激动，心房之间无明显等电位线。Ⅲ型：无规律的心房激动，心房之间无等电位线。Ⅳ型：记录过程中，其分型在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之间变化。房颤的诊断心电图是诊断房颤的特异检查对于阵发性房颤患者有时需要行24小时动态心电图检查。另外，还需要其他一些辅助检查，包括心脏超声、甲状腺功能等，目的是寻找房颤的潜在病因。房颤的心电图的表现①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。

②心室律绝对不规则。房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。异常传导者，有时心室率可以大于200次/min

③QRS波群通常0.06-0.10s，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。

3个或3个以上心动周期的R-R间期绝对不等。注意！房颤的心电图表现—细颤房颤的心电图表现—细颤房颤的心电图表现—粗颤ⅠⅡⅢRV1V4LV2V5FV3V6房颤的心电图表现—粗颤房颤的心电图表现—细颤、快速心室反应房颤的心电图表现—细颤、快速心室反应心房纤颤伴房室传导阻滞的心电图表现房颤伴一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞心电图几乎无法诊断。房颤时的心房律和心室律均不规则,房室传导比例也不固定,因而不能根据f-R间期的延长来诊断一度房室传导阻滞。当器质性心脏病人发生房颤,未经洋地黄治疗,休息时心室率在60次/分左右,心律不规则,可考虑合并一度房室传导阻滞的可能。房颤伴二度房室传导阻滞（一）房颤伴二度房室阻滞的问题存在不同的看法和争论，不少文献提出下列诊断标准：

f波数目与下传的QRS波的比例低于10:1，且出现3次以上；平均心室率<50bpm；大于1.5s的RR间期出现3次以上；有交界性或室性逸搏3次以上者。符合上述一条标准则可诊断，符合条件越多，诊断的可靠性越大。

房颤伴二度房室传导阻滞（二）在心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，北京大学人民医院心脏电生理室将其分成三种不同的临床情况，而分别考虑。

1房颤伴重度二度房室阻滞（高度房室传导阻滞）介于二度与几乎完全房室传导阻滞之间,特点为交界性逸搏或室性逸搏（包括室性融合波）QRS波占记录总数的50％以上。

2房颤伴轻度二度房室阻滞

诊断时主要依靠伴长RR间期（>1.5s）的逸搏心律及其多次出现。

3房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律

心电图记录中仅偶尔出现1～2次的RR间期>1.5s，或仅仅1～2次的室性或结性逸搏的情况。慎重起见，我们认为还应结合其他临床情况，诊断或不诊断

心率43bpmECG诊断？房颤伴三度房室传导阻滞特点：心房颤动时出现缓慢而规则的心室率(＜60次/min)心室率的QRS波系室上性者，频率在40～60次/min时为房室交接区性逸搏心律；如QRS波宽大畸形、时限≥0.12s频率在25～40次/min时为室性逸搏心律。无心室夺获。心房颤动伴三度房室传导阻滞

心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律。频率35~38次/min

.房颤伴宽QRS波群的心电图表现房颤伴宽QRS波群心电图表现房颤同时出现异常的QRS波群时束支传导阻滞预激综合征室内差异性传导心房颤动伴室内差异性传导的心电图特点

宽QRS波群有长间歇、短联律间期的规律，且联律间期不固定。宽QRS波多呈右束支阻滞型，V1导联多为三相型的QRS波群，QRS波的起始向量与正常下传者相同，

宽QRS波无固定联律间期(配对间期)，其后也无代偿间歇。宽QRS波多在心室率较快的情况下出现，心室率减慢后消失。同一导联上可见不同程度的QRS波增宽及变形。心房颤动预激综合征预激综合征伴心房颤动的特点是：心室率多在180～240次/min；心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.03～0.10s；QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波；无心室夺获故无室性融合波；发作前后，心电图可见到预激综合征的图形(表1)。预激综合症房颤快速心室反应房颤与预激综合征患者

心房颤动伴束支传导阻滞心室律绝对不齐，QRS时间0.12-0.16sQRS波形易变性小，一般与时相无关宽大的QRS波群完全相同心室率减慢后QRS波形不变心房扑动的定义是一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430BPM，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。QRS波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常。心房扑动的机制主要由心房内大折返所致右房峡部（隐性拖带）缓慢传导区心房扑动分型（一）根据折返环路峡部依赖性，非峡部依赖性（损伤性大折返型房性心动过速），非典型性（在机制上与粗房颤难于区分）。

心房扑动分型(二）

根据体表12导联心电图分类

典型房扑（I型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：峡部依赖；

F/II、III、AVF呈负向，或负正双向锯齿波，

F/V1为正向或正负双向。

心房率240-340BPM。

心房扑动分型(三）

不典型房扑（II型房扑、非普通型、少见型房扑）：

F/II、III、AVF呈正向锯齿波，

F/V1为负向，F/V6为正向。心房率较快，可达340-430BPM。心房扑动—典型房扑心房扑动-典型房扑心房扑动-非典型房扑心房扑动—典型房扑在150BPM的心室率要始终促使我们考虑考虑2:1传导作为诊断心房扑动。

心房扑动—典型房扑心房扑动2:1房室传导：V1导联，箭头指向两个扑浪每个QRS波。心房扑动伴束支阻滞LBBB和心房扑动2:1