局部麻醉的标准操作方式

局部麻醉的标准操作方式

表面麻醉区域阻滞麻醉神经传导阻滞(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。局部麻醉神经干阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻)局部麻醉的优点简便易行安全性大并发症少对病人生理功能影响最小能有效阻断痛觉可以完善地阻断各种不良的神经反射局部麻醉的标准操作方式局部麻醉适应证各种小型手术全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例作为其他麻醉方法的辅助手段对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉对局麻药过敏病人，局部麻醉应为禁忌证局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的一般原则:1.麻醉作用应完善2.病人应合作3.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药4.选择适当的局麻药及其浓度和用量5.用药者应具有处理意外事件的能力局部麻醉的标准操作方式第一节常用局麻药的临床药理局麻药按化学结构不同可分为酯类和酰胺类两大类。酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类局麻药：有利多卡因、布此卡因、罗派卡因

分类化学结构

分类麻药作用时效短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因中效局麻药:利多卡因长效局麻药:布比卡因、丁卡因、罗派卡因局部麻醉的标准操作方式常用局麻药普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞莉硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。布比卡因为一长效酚胺类局麻药，其起效快，作用时间长，可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但其心脏毒性明显。局部麻醉的标准操作方式罗哌卡因具有以下优点是一种新型的长效酰胺类局麻药产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因较布比卡因心脏毒性低有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响。局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式(一)局部麻醉作用局麻药阻滞神经冲动的产生和传导阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关局麻药必须与神经直接接触才发生作用获得满意的神经传导阻滞的条件足够的浓度、充分的时间、有效接触长度局部麻醉的标准操作方式(二)吸收作用给药部位吸收后可引起全身效应最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应对中枢神经系统的影响抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感对心血管系统的影响抗心律失常作用直接负性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性局部麻醉的标准操作方式第二节局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全局部麻醉的标准操作方式(一)毒性反应的症状中枢神经毒性反应症状：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥心脏毒性反应：心率、心力抑制致心功能不全局部麻醉的标准操作方式(二)毒性反应的预防应用安全剂量开放可靠静脉加用肾上腺素防止误入血管警惕先驱症状纠正麻前病理充分麻前用药局部麻醉的标准操作方式(三)毒性反应的治疗停止继续用药保持气道通畅吸氧控制惊厥维持有效通气静脉注射安定维持循环稳定

局部麻醉的标准操作方式(四)加用肾上腺素的目的减慢局麻药的吸收速率降低血内局麻药的浓度完善对神经深层的阻滞延长局麻或阻滞的时效减少全身性的毒性反应局部麻醉的标准操作方式(五)加用肾上腺素的注意事项末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用氟烷全麻时，可发生严重心律失常局部麻醉的标准操作方式肾上腺素反应局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗局部麻醉的标准操作方式第三节常用的局部麻醉方法一、表面麻醉(一)概念及适应证概念：将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。适应证：表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。局部麻醉的标准操作方式(二)常用的表面麻醉及麻醉方法临床上常用的表面麻醉药有2%~4%利多卡因、0.5%~1%丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴人法鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷法咽及气管内粘膜用喷雾法尿道内粘膜表面麻醉用灌人法。局部麻醉的标准操作方式1·眼部滴人法表面麻醉2·鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉3·咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉4·环甲膜穿刺注药法表面麻醉5·尿道内灌人法表面麻醉局部麻醉的标准操作方式二、局部浸润麻醉(一)概念及适应证概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。适应证：体表手术、内镜手术和介人性检查的麻醉。(二)常用局麻药普鲁卡因一般用0.5%~1%的溶液利多卡因用0·25%~0.5%溶液.布比卡因的常用浓度是0.2%~0.25%溶液，对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布比卡因。局部麻醉的标准操作方式(三)操作方法先以24~25G皮内注射针刺人皮内，推注局麻药液造成桔皮样皮丘，然后用22G长l0cm穿刺针经皮丘刺人，分层注药。注射局麻药液时应加压局部麻醉的标准操作方式(四)注意事项

要逐层浸润神经末梢丰富部位所需局麻药液量大,有粗大神经通过时，可提高局麻药液浓度穿刺针进针应缓慢,避免针干弯曲或折断每次注药前应抽吸，以防局麻药液注人血管内局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。局部麻醉的标准操作方式三、区域阻滞麻醉

(一)概念及适应证概念:围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进人手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉其主要优点在于避免穿刺病理组织局部麻醉的标准操作方式适应证:门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人

(二)操作方法区域阻滞是环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部作注射局部麻醉的标准操作方式四、神经阻滞(一)概述1.概念神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛和运动麻痹的方法。2·适应证与禁忌证适应证：手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可神经阻滞既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。3.禁忌证:穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证。局部麻醉的标准操作方式3·注意事项(1)要求病人清醒合作（2)必须熟悉定位的标志。

(3)一般宜采用简便、安全和易于成功的方法

(4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起严重并发症或后遗症局部麻醉的标准操作方式4·麻醉前准备(1)根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。

(2)术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备。

(3)熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数。

(4)术前用药应包括适量的镇静药和镇痛药局部麻醉的标准操作方式(二)颈神经丛阻滞1.解剖颈神经丛由C1~4脊神经的前支组成第1颈神经以运动神经为主C2~4神经后根均为感觉神经纤维脊神经离开横突尖端，分为浅支和深支，与邻近的分支互相联合组成联络网，即为颈神经丛浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，向前向上和向下方分布于颌下和锁骨以上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中。局部麻醉的标准操作方式浅颈神经丛在头颈部的分布局部麻醉的标准操作方式2·颈丛阻滞适应证与禁忌症适用于颈部浅表和较深部位手术如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术。禁用:难以保持上呼吸道通畅者慎用或禁用:双侧颈深丛阻滞局部麻醉的标准操作方式3·颈浅丛神经阻滞方法病人取去枕仰卧位，头偏向对侧在胸锁乳头肌后缘中点作标记，即为穿刺点常规消毒皮肤用长5~6cm22G针由标记点垂直刺人皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下也可以在颈阔肌的表面(胸锁乳突肌浅表)再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经，一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的肾上腺素，于两侧各注5m1即可。局部麻醉的标准操作方式由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖局部麻醉的标准操作方式枕小神经耳大神经膈神经锁骨上神经局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式4·颈深丛神经阻滞方法病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧第4颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点。该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近第2颈椎横突:乳突尖下方1~1·5cm处第3颈椎横突:2、4横突之间按常规消毒皮肤在2、3、4颈椎横突标记点作皮丘用22G穿刺针先行C4神经阻滞，与颈侧皮肤垂直迸针，寻找颈椎横突，进针深度达2~3cm，常有酸胀感回抽无血及脑脊液，注射局麻药3~4ml以同样的方法在第2和第3颈椎横突面上各注射局麻药3~4ml。若手术范围在颈中下部，2横突处可不注射。局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式改良颈丛阻滞技术:第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注人局麻药10~l5m1，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。局部麻醉的标准操作方式5·颈神经丛阻滞的并发症

(1)药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙(2)局麻药毒性反应

(3)膈神经阻滞

(4)喉返神经阻滞(5)霍纳综合征(Homer’ssyndrom):系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。(6)椎动脉损伤引起血肿。

局部麻醉的标准操作方式(三)臂神经丛阻滞

臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成有时C4及Ｔ2脊神经前支分出的小分支也参与

局部麻醉的标准操作方式臂神经丛的组成示意图局部麻醉的标准操作方式臂神经丛分布在皮肤上的分布见图局部麻醉的标准操作方式

1.适应证:臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。2·臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法锁骨下血管旁阻滞法。

局部麻醉的标准操作方式(1)肌间沟阻滞法

1)去枕仰卧位，头偏向对侧显露胸锁乳突肌的锁骨头在锁骨头后缘可触及前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及中斜角肌，前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟臂神经丛即由此沟下半部经过斜角肌间隙上窄下宽于锁骨上约lcm可触及一细柔横向走行的肌肉，即肩甲舌骨肌该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形该三角形靠近底边(肩肿舌骨肌)处即为穿刺点若病人肥胖或肌肉欠发达，肩甲舌骨肌触不清，即以锁骨上2Cm处的肌间沟为穿刺点。局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式前斜角肌中斜角肌膈神经肩甲舌骨肌局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式（2)操作方法颈部皮肤常规消毒右手持一长3～4cm的22G穿刺针垂直刺人皮肤，略向脚侧推进直到出现异感或触到横突为止，出现异感为较可靠的标志穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注人局麻药液20-25m1注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。局部麻醉的标准操作方式（3)优点:

易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不易引起气胸。（4)缺点:尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞有损伤椎动脉的可能有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。局部麻醉的标准操作方式(2)锁骨上阻滞法1)体位与定位:病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志为锁骨中点上方1～处为穿刺点。

2)操作方法:皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺人皮肤，针尖向内、向后、向下推进，进针1～2cm后可刺中第一肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激器方法寻找臂丛神经，当出现异感后固定针头，回抽无血液、无气体，一次注入局麻药2Oml。在寻找第一肋骨时，切勿刺入过深，以免造成气胸。

3)优缺点:本法的优点仅仅在于定位简便，对肌间沟触不清的病人适用，因有气胸发生率高的缺点，临床上己较少采用。局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式腋路臂丛神经阻滞局部麻醉的标准操作方式局部麻醉的标准操作方式(3)腋路臂丛阻滞法1)体位与定位:病人仰卧头偏向对侧患肢外展90°屈肘90°前臂外旋手背贴床，呈“举手礼”状。先在腋窝处触及腋动脉搏动再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处略向下取动脉搏动最高点为穿刺点

局部麻醉的标准操作方式2)操作方法:皮肤常规消毒左手示指按在腋动脉上作为指示右手持一22G穿刺针，斜向腋窝方向刺人，穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，松开针头，针可随动脉搏动而摆动此时病人若有异感或借助神经刺激器证实针尖确在神经鞘膜内则更明确，但不必强求异感接注射器回抽无血后，即可注人30-35ml局麻药注射器内应保留2-3ml局麻药，待退针至皮下时将剩余的局麻药注人，阻滞肋间臂神经局部麻醉的标准操作方式腋路臂丛阻滞成功的标志为

针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张局部麻醉的标准操作方式3)优点:

其位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险4)缺点:

肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或