中枢神经系统脱髓鞘疾病D

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:雪旺细胞中枢神经髓鞘:少突胶质细胞保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能本文档共47页；当前第1页；编辑于星期一\12点26分神经脱髓鞘示意图本文档共47页；当前第2页；编辑于星期一\12点26分正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类本文档共47页；当前第3页；编辑于星期一\12点26分病例男性，49岁。反复肢体乏力3年，再发7天患者2005年5月出现左侧肢体乏力、麻木，在我院行头颅磁共振示脑室旁白质多发异常信号，给予激素等治疗后好转。7天前患者又出现右侧肢体乏力。查体：意识清楚，构音清晰。颅神经检查正常。左侧肢体肌力5-级。右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍高，腱反射活跃。双下肢Babinski征阳性。问题：诊断思路？本文档共47页；当前第4页；编辑于星期一\12点26分本文档共47页；当前第5页；编辑于星期一\12点26分第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS本文档共47页；当前第6页；编辑于星期一\12点26分发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性&病程时间多发性概念本文档共47页；当前第7页；编辑于星期一\12点26分迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病病毒感染后产生自身抗体-髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制2.遗传因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势3.环境因素本文档共47页；当前第8页；编辑于星期一\12点26分本文档共47页；当前第9页；编辑于星期一\12点26分病理本文档共47页；当前第10页；编辑于星期一\12点26分局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理本文档共47页；当前第11页；编辑于星期一\12点26分临床特点MS急性\亚急性&慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现本文档共47页；当前第12页；编辑于星期一\12点26分≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现本文档共47页；当前第13页；编辑于星期一\12点26分MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征本文档共47页；当前第14页；编辑于星期一\12点26分2.复发感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现本文档共47页；当前第15页；编辑于星期一\12点26分Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑3.MS发作性症状临床表现本文档共47页；当前第16页；编辑于星期一\12点26分不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征(眼震、意向震颤、吟诗样语言）临床表现MS特征性症状&体征(8点)本文档共47页；当前第17页；编辑于星期一\12点26分表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现本文档共47页；当前第18页；编辑于星期一\12点26分CSF单个核细胞轻度增多&正常(<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-蛋白轻度增高可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查本文档共47页；当前第19页；编辑于星期一\12点26分(2)IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)1.脑脊液(CSF)检查辅助检查本文档共47页；当前第20页；编辑于星期一\12点26分②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查本文档共47页；当前第21页；编辑于星期一\12点26分同时检测CSF&血清CSF-OB(+),血清-OB(－)才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查本文档共47页；当前第22页；编辑于星期一\12点26分视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查本文档共47页；当前第23页；编辑于星期一\12点26分大小不一类圆形T1WI低信号\T2WI高信号多位于侧脑室体部\前角&后角周围\半卵圆中心\胼胝体,或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查本文档共47页；当前第24页；编辑于星期一\12点26分图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查本文档共47页；当前第25页；编辑于星期一\12点26分T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查本文档共47页；当前第26页；编辑于星期一\12点26分1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶本文档共47页；当前第27页；编辑于星期一\12点26分表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断本文档共47页；当前第28页；编辑于星期一\12点26分本文档共47页；当前第29页；编辑于星期一\12点26分1.药物治疗抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的本文档共47页；当前第30页；编辑于星期一\12点26分抗炎&免疫调节作用MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSIFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市(2)b-干扰素疗法(3)硫唑嘌呤(azathioprine)(4)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)本文档共47页；当前第31页；编辑于星期一\12点26分治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗继发进展(SP)型MS(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于终止SP型MS进展(3)环孢霉素A(cyclosporineA)(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)本文档共47页；当前第32页；编辑于星期一\12点26分血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1.药物治疗原发进展型MS本文档共47页；当前第33页；编辑于星期一\12点26分疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀\西酞普兰)(1)运动&物理治疗保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期治疗2.对症治疗本文档共47页；当前第34页；编辑于星期一\12点26分氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用(2)严重膀胱\直肠功能障碍监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2.对症治疗本文档共47页；当前第35页；编辑于星期一\12点26分(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射治疗2.对症治疗本文档共47页；当前第36页；编辑于星期一\12点26分大多数MS患者预后较乐观约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,存活期长达20~30年少数可于数年内死亡预后急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间预后良好：女性\40岁前发病,视觉\体感障碍等预后较差：锥体系&小脑功能障碍本文档共47页；当前第37页；编辑于星期一\12点26分病例女性，45岁。双眼视力下降6月，双下肢麻木乏力3天患者6月前出现左眼视力下降，当地医院诊断为视神经炎，给予激素等治疗后好转。5月前又出现右眼视力下降，同样给予激素治疗，视力稍有提高。3天前患者出现现双下肢麻木乏力，伴胸部束带感，小便费力。查体：双眼视力差，无面舌瘫。双上肢肌力正常。双下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射活跃。胸4水平以下痛、温、触觉减退。双下肢Babinski征阳性。问题：诊断思路？本文档共47页；当前第38页；编辑于星期一\12点26分视神经脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO本文档共47页；当前第39页；编辑于星期一\12点26分视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是视神经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变Devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例死亡病例,临床特征:急性或亚急性起病,单眼或双眼失明其前或其后数日\数周伴横贯性或上升性脊髓炎后称概念Devic病&Devic综合征本文档共47页；当前第40页；编辑于星期一\12点26分NMO是严重的单相病程(monophasiccourse)但许多病例呈复发病程(relapsingcourse)病因&发病机制不清长期认为是MS的临床亚型病因&发病机制本文档共47页；当前第41页；编辑于星期一\12点26分急性MS偶可出现视神经&脊髓受累约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎NMO与MS关系有待阐明病因&发病机制NMO与MS不同临床经过\CSF&神经影像学特点本文档共47页；当前第42页；编辑于星期一\12点26分